顧 宇 姚運河

膠囊內(nèi)鏡用于小腸疾病診斷的策略

顧 宇 姚運河

膠囊內(nèi)鏡(CE)自2000年應用于臨床以來，已成為胃腸檢查較有價值的工具之一。越來越多的證據(jù)顯示，CE在對全小腸的檢查中結(jié)果可靠且性價比高。但其在臨床應用中有時尚不能達到預期目標，檢查策略有待改進。該文就CE在不明原因消化道出血、小腸腫瘤、克羅恩病(CD)等小腸疾病中的臨床應用時機和方法作一綜述，以期指導臨床工作。

膠囊內(nèi)鏡；小腸疾病；診斷策略

自從2000年膠囊內(nèi)鏡(CE)應用于臨床以來，CE已成為胃腸檢查較有價值的工具之一[1]。目前食管和結(jié)腸CE也已應用于臨床[2-3]，越來越多的證據(jù)顯示CE在對全小腸的檢查中結(jié)果可靠且性價比高。本文就CE用于小腸疾病診斷的策略和方法作一綜述。

1 對不明原因消化道出血的診斷策略

不明原因消化道出血(OGIB)為經(jīng)胃鏡和結(jié)直腸鏡檢查后仍未明確原因的消化道出血，是CE較重要和較有價值的適應證之一[4]。一項納入22 840例患者的Meta分析顯示，OGIB陽性率為61%[5]。另一項納入911例患者的研究中，OGIB陽性率為56%[6]。上述CE檢查結(jié)果均顯示，其對消化道顯性出血的診斷率優(yōu)于隱性出血。對于顯性消化道出血者，CE檢查的時機非常重要，一項納入385例患者的研究中，出血48 h內(nèi)進行CE檢查的患者陽性率為87%，而48 h后檢查的患者陽性率為68%[7]。但CE檢查時機應避開正在發(fā)生的大出血，因為大量血液會影響CE對病灶的觀察。

經(jīng)CE檢查而發(fā)現(xiàn)的OGIB病因，其中動靜脈畸形、小腸腫瘤、藥物相關病變、克羅恩病(CD)較為常見，值得注意的是，Goenka等[7]報道284例OGIB患者中，經(jīng)CE檢查有15例患者小腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯血液，但未發(fā)現(xiàn)明顯病灶；此外，小腸雖是較多發(fā)生OGIB的部位，但其中約10%～15%的病灶可通過胃鏡和結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)。Arakawa等[8]認為對OGIB的CE檢查結(jié)果需要嚴格分析，因其會影響患者的治療和預后。有研究回顧性分析了梅奧診所260例患者，結(jié)果顯示經(jīng)CE診斷的OGIB患者的住院率和輸血率降低了[9]。但韓國的研究表明，CE對于OGIB患者的長期預后沒有明顯影響[10]。OGIB患者中的CE檢查陰性者，發(fā)生再出血率非常低，故CE有預后預測價值[11]。但有研究顯示，32%CE檢查陰性的OGIB患者如出現(xiàn)隱性失血到顯性失血，或血紅蛋白下降超過40 g/L，重復CE檢查多有陽性發(fā)現(xiàn)[12]。

有研究表明，CE對OGIB的診斷率為62%，雙氣囊小腸鏡(DBE)為56%，差異無統(tǒng)計學意義；但亞組分析結(jié)果表明，CE初篩陽性者再實施DBE的確診陽性率為75%，因此在對可疑小腸出血性疾病的診斷中，CE應作為首選方案，在CE檢查的基礎上行DBE檢查能提高病變檢出率[13]。

綜上所述，對于OGIB患者，盡量在出血發(fā)生的48 h內(nèi)進行CE檢查，檢查結(jié)果如可確定病因，可對因治療；對于CE檢查陰性的患者，如出現(xiàn)顯性出血或血紅蛋白持續(xù)下降，可重復CE檢查；如發(fā)現(xiàn)不明確的病灶或只發(fā)現(xiàn)血液，可依據(jù)發(fā)現(xiàn)異常的部位，再次行經(jīng)口或經(jīng)肛的DBE檢查，明確病因。

2 對CD的診斷評價策略

CE對于疑似CD患者的診斷陽性率高達55%。CD在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為紅斑、黏膜水腫、潰瘍、裂隙、狹窄和消化道瘺，但這些表現(xiàn)并非CD所特有，如非甾體類抗炎藥(NSAID)導致的小腸損傷也有類似表現(xiàn)[14]，因此有學者建議正在服用NSAID的疑似CD患者可在停藥1個月后再行CE檢查。此外，有研究表明CE對于CD的陰性預測值達95%，提示CE結(jié)果陰性亦可排除CD[15]。為提高CD的診斷率需使用高標準，如伴有肛周疾病、高糞鈣衛(wèi)蛋白水平的前期檢查陰性患者在CE檢查前需至少2個月未服用NSAID[16]。綜上所述，CE是有效鑒別CD的檢查方法之一。

有些研究報道了應用CE評價CD患者的疾病活動度，特別是解釋新出現(xiàn)的癥狀和評價有無黏膜愈合。目前較熱門的是Lewis評分[17]和CD的CE指數(shù)[18]。有研究認為Lewis評分在糞鈣衛(wèi)蛋白<100 μg/g時能較好反映小腸炎性反應程度，對診斷CD很有意義[19]。膠囊滯留是確診CD患者接受CE檢查的一個難題，如需評估術后復發(fā)的CD，CE檢查近端小腸病變應于結(jié)腸鏡檢查后進行[20]。綜上所述，CE在診斷和評價CD時發(fā)揮了重要的作用，目前結(jié)腸鏡仍是檢查疑似CD患者的首選，CE是重要補充，可于結(jié)腸鏡檢查后進行。對于確診CD的患者，CE應在CT或MRI等影像學檢查排除狹窄或梗阻后進行。此外，CD的診斷應綜合臨床、實驗室檢查、放射學和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，而不能僅依據(jù)CE結(jié)果來診斷。鑒別診斷應包括非特異性小腸炎、淋巴瘤、結(jié)核和NSAID引起的腸道疾病。

雖然C反應蛋白(CRP)是評價CD的標志物之一，但其與臨床緩解和炎性反應標志物的減少并不密切相關。此外，臨床和實驗室檢查結(jié)果的改善與黏膜愈合也不密切相關[21]。臨床緩解1個月后CE可見持續(xù)存在小腸阿弗他潰瘍的患者，預計繼續(xù)治療約6個月后才能達到內(nèi)鏡下黏膜愈合[22]。有研究對43例小腸CD患者(其中病變活動者39例)實施生物或免疫調(diào)節(jié)治療，采用CD的CE活動指數(shù)評估12周和52周黏膜愈合和緩解率，其中12例患者52周達到了緩解[23]，可見CE在CD治療和緩解的評估中具有重要的價值。此外，Dussault等[24]進行了回顧性研究，71例已確診的CD患者應用CE評估了CD的炎性反應嚴重程度，從而改變了治療策略。綜上所述，CE在CD患者的治療決策中意義重大。

3 對小腸腫瘤和遺傳性息肉綜合征的診斷策略

小腸腫瘤的診斷對于橫斷面影像學是一種挑戰(zhàn)。近10年來，小腸腫瘤的診斷率因為CE的廣泛應用而得到了提高。OGIB是小腸腫瘤具有代表性的癥狀之一，相較于其他檢查手段，CE可安全確定腫瘤的部位、大小、外觀。Brüchera等[25]回顧分析了小腸腫瘤患者的術后病理，腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、非霍奇金淋巴瘤占小腸腫瘤前三位；而Chen等[26]發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤(GIST)最多見。Urgesi等[27]發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡和影像學檢查漏診的10例GIST患者，通過CE檢查確診了其中9例，腫瘤多位于空腸和回腸，十二指腸較少見。

CE在診斷小腸腫瘤時的兩個重要缺陷是不能獲得病理學診斷和缺乏明確特征以鑒別黏膜隆起性病變。Girelli等[28]發(fā)明了CE下黏膜平滑突出指數(shù)，結(jié)果顯示得分>2提示腫瘤的敏感度為83%，特異度為83%。Barbosa 等[29]發(fā)明了一個基于多尺度小波分析的自動分析模式。這些研究成果還需更多的臨床試驗來驗證。

遺傳性息肉病包括家族性腺瘤息肉病(FAP)和Peutz-Jegher綜合征，遠端小腸中直徑<15 mm的息肉易被影像學檢查漏診，而CE是診斷的有效方法。然而因CE在十二指腸中通過迅速，不能很好地鑒別壺腹部及周圍區(qū)域，因此CE并不是檢查十二指腸息肉的理想方法，目前對于這類患者尚無較好的診斷共識意見[30]。

4 對乳糜瀉的診斷策略

CE是診斷乳糜瀉的重要工具，典型乳糜瀉的黏膜改變在CE圖像上呈現(xiàn)為扇形、結(jié)節(jié)、黏膜褶皺和鑲嵌性的黏膜缺失，遠端小腸黏膜細節(jié)和絨毛變化對診斷乳糜瀉特別有用。Rokkas等[31]報道CE診斷乳糜瀉的敏感度為89%，特異度為95%，雖然十二指腸黏膜活組織檢查仍被認為是診斷乳糜瀉的金標準，CE只是乳糜瀉抗體陽性患者不能或不愿進行內(nèi)鏡活組織檢查的備選，但有研究結(jié)果表明CE有助于鑒別診斷乳糜瀉，特別是為肌內(nèi)膜抗體陰性、絨毛萎縮患者證實診斷或提供其他鑒別的證據(jù)(如CD)[32]。此外，CE也能使已確診的、有持續(xù)癥狀的、正接受無麥麩飲食治療的乳糜瀉患者，和(或)因存在報警癥狀而為了排除并發(fā)癥(如潰瘍性空腸炎和小腸淋巴瘤)的患者受益[33-34]。對于臨床疑似乳糜瀉患者，最好先行CE檢查進行診斷；如有必要，針對CE發(fā)現(xiàn)的病灶位置，可再行DBE的活組織檢查以確診。

5 CE的并發(fā)癥

CE的并發(fā)癥主要是膠囊滯留。其發(fā)生率主要歸因于臨床狀況，所有梗阻中發(fā)生于小腸者約占21%，確診CD患者約占13%，疑似CD患者約占5%，OGIB患者約占1.5%。放射性腸炎患者發(fā)生膠囊滯留的危險性也較高。大多數(shù)膠囊滯留對于自然病程無明顯影響。一旦確診膠囊滯留，可通過DBE或手術取出。CE誤吸雖然罕見，但CE進入氣管、支氣管的報道越來越多。Koulaouzidis等[35]報道了25例患者發(fā)生膠囊誤吸，相關因素包括年齡、男性、吞咽障礙。雖然大多數(shù)患者可以咳出膠囊，但仍有1例致命的病例報道[36]。

6 小結(jié)

CE已迅速成為觀察腸道黏膜的一個重要工具，對OGIB和CD的診斷是CE的兩個主要適應證，對乳糜瀉、小腸腫瘤、遺傳性息肉病等疾病的診斷也不可或缺。CE的局限性主要是缺少外部控制以及無法獲得病理學診斷和治療。未來如能突破局限，CE將成為消化道疾病診斷的有力工具之一。

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(本文編輯：林磊)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.005

233000 蚌埠市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

2016-05-30)