陳楚流 程衛(wèi)杰 林榮凱 袁楚明 梁英杰

·臨床報(bào)告·

Dieulafoy病的臨床特征與內(nèi)鏡下治療的臨床療效分析

陳楚流 程衛(wèi)杰 林榮凱 袁楚明 梁英杰

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集揭陽(yáng)市人民醫(yī)院2010年1月至2016年1月收治的40例Dieulafoy病合并出血患者，納入研究的患者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行了急診胃鏡，并被確診為Dieulafoy病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Dieulafoy病胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任一項(xiàng)即可診斷：(1)在微小黏膜缺損處可見凸起的血管，伴或不伴有活動(dòng)性出血；(2)在微小黏膜缺損處或者正常黏膜處出現(xiàn)噴射性出血；(3)在微小黏膜缺損處可見新鮮的點(diǎn)狀出血或者出血凝塊。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除腫瘤、消化性潰瘍、門脈高壓性出血、賁門黏膜撕裂出血。

1.4 內(nèi)鏡出血分類及判斷標(biāo)準(zhǔn)

海外游客獲取蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)旅游信息的途徑主要來(lái)自于旅行社，占64.4%，網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)刊介紹占12.5%，親友介紹占10.4%，其他媒介占12.7%.參加旅游團(tuán)這種出游方式成為海外游客的首選，占70.4%；與朋友或同學(xué)一起出游的次之，占10.4%；商務(wù)旅游和家庭出游的分別占8.3%和5.5%；而獨(dú)自一人出游的背包客占0.8%；其他占4.6%.出于安全、方便、可靠等因素的考慮，海外游客也會(huì)選擇團(tuán)體包價(jià)旅游，由旅行社組織游覽.數(shù)據(jù)表明，蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)海外游客以團(tuán)隊(duì)游為主，散客和家庭出游較少；結(jié)伴旅游及商務(wù)旅游增長(zhǎng)勢(shì)頭強(qiáng)勁.

采用Forrest分類法對(duì)內(nèi)鏡出血分類：Ⅰa 動(dòng)脈性噴血；Ⅰb 滲血；Ⅱa 沒有出血的血管顯露，Ⅱb 無(wú)活動(dòng)性出血但可見紅色血凝塊；Ⅲ 出血停止且無(wú)出血情況。

1.5 內(nèi)鏡下治療

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前簽署手術(shù)同意書，診斷前常規(guī)止血和配血，對(duì)于急性休克患者給予補(bǔ)液，穩(wěn)定生命體征，并給予監(jiān)測(cè)心電、吸氧、血壓、心率及血氧飽和度，內(nèi)鏡檢查前給予口腔黏膜麻醉藥物。

1.5.2 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下治療使用MNK-1型內(nèi)鏡注射針[日本Olympus醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3150291號(hào)]，在出血灶周圍注射1%乙氧硬化醇或5%魚肝油酸鈉0.5～1 mL，有活動(dòng)性出血者加大注射量，硬化劑注射不超過5 mL。

1.5.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予禁食1 d后，采取流質(zhì)飲食2～3 d，常規(guī)給予抑酸護(hù)胃藥物(埃索美拉唑鎂腸溶片，英國(guó)阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379)治療，療程4周，術(shù)后第3、7、30天給予內(nèi)鏡復(fù)查，了解黏膜恢復(fù)情況，出院后給予電話及門診隨訪，對(duì)再次出血的患者行內(nèi)鏡診斷確診出血原因，并再次治療，若經(jīng)內(nèi)鏡治療無(wú)效者則立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

1.5.4 療效判斷 初期止血率：經(jīng)內(nèi)鏡治療后24 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血；遠(yuǎn)期止血率：在內(nèi)鏡治療1個(gè)月內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血；再出血：在內(nèi)鏡治療后，再次出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)黑便、嘔血等情況，血紅蛋白24 h內(nèi)降低2 g/dL，提示再次出血可能性；轉(zhuǎn)科手術(shù)率：內(nèi)鏡治療后出血仍難以控制，或者經(jīng)過2次內(nèi)鏡治療后再次出血需轉(zhuǎn)外科治療；并發(fā)癥：內(nèi)鏡治療后需要處理、補(bǔ)充治療或者延長(zhǎng)住院時(shí)間的病情變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究中男性患者28例，女性患者12例，年齡為23～77歲，平均年齡為55.6歲，合并高血壓的患者有14例(其中高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并腎功能不全1例，高血壓合并冠心病2例，高血壓合并血管病2例)，肝硬化1例，單純糖尿病2例，慢性胰腺炎患者1例；長(zhǎng)期飲酒患者有3例，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥1例。主要表現(xiàn)為突發(fā)性、間歇性的黑便及嘔血。單純嘔血患者有4例，嘔血伴黑便患者32例，單純黑便患者有4例，伴有失血性休克的患者有10例。

2.2 內(nèi)鏡特征

本研究中上消化道Dieulafoy病為單發(fā)，病灶位于胃部的有32例，位于胃空腸吻合口的有4例，位于十二指腸球部的有4例，其中位于賁門以下6 cm的有30例，位于胃大切術(shù)后胃空腸吻合口的有2例，病變范圍2～3 mm，周圍黏膜未見炎性改變，邊界清晰。病灶呈現(xiàn)孤立類圓形及小圓形，可見突出的小動(dòng)脈，或者小動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，缺損表面或存在血痂覆蓋。噴射出血患者有2例，呈現(xiàn)圓錐息肉改變患者有2例，呈現(xiàn)正常黏膜且有點(diǎn)狀出血覆蓋的有2例。在40例患者中有1例患者病灶位于胃體上部小彎，直徑約為3 mm，表面顏色與周圍接近，未見明顯搏動(dòng)，給診斷帶來(lái)了困難，在行硬化劑注射的同時(shí)，采取了診斷性穿刺，退針時(shí)出現(xiàn)了滲血現(xiàn)象，因此得以確診，隨后立即進(jìn)行止血處理，在隨訪期未見再次出血。

2.3 內(nèi)鏡下治療結(jié)果

通過硬化劑注射止血的初期止血率為82.5%，遠(yuǎn)期止血率為87.5%，再次出血率為25.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，轉(zhuǎn)外科手術(shù)率為7.5%。

2.4 治療后局部黏膜變化

術(shù)后21例患者在術(shù)后第3、7、30天時(shí)接受了胃鏡復(fù)查，術(shù)后第3天均可見注射部位有潰瘍形成，周圍黏膜充血水腫，血管殘端消失；術(shù)后第7天潰瘍擴(kuò)大加深；術(shù)后第30天發(fā)現(xiàn)潰瘍均得到了良好的愈合。

2.5 并發(fā)癥與預(yù)后

本研究中僅有3例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)了上腹部疼痛、惡心，并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5%，經(jīng)過臨床生物化學(xué)指標(biāo)及輔助檢查之后，排除了所致腹部疼痛的可能，給予山莨菪堿注射后，上腹疼痛得到緩解，在術(shù)后第1天有2例患者出現(xiàn)上腹疼痛，其中有1例還伴發(fā)低熱，未經(jīng)特殊處理，在術(shù)后第2天癥狀得到了有效緩解，隨訪過程中未見患者出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。

3 討論

Dieulafoy病主要表現(xiàn)為上消化道的出血，隨著檢查手段的不斷完善，尤其是消化內(nèi)鏡的發(fā)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷加深，診斷率也得到了提高。該病屬于動(dòng)脈型血管異常，主要為胃左動(dòng)脈分支的擴(kuò)張，浸入胃黏膜肌層之后缺乏變細(xì)的過程，而保持了恒定的直徑，是正常黏膜肌層動(dòng)脈的10倍，因此形成了黏膜折返，在黏膜下形成了高壓力銳角形狀的血管凸起，當(dāng)壓力升高時(shí)，將導(dǎo)致急性壓迫形成潰瘍[4-5]；同時(shí)折返的血管繼續(xù)擴(kuò)張，還會(huì)造成壓迫破裂出血，出血之后由于血管嵌入黏膜，導(dǎo)致胃鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)病灶，給診斷帶來(lái)了困難。高血壓及長(zhǎng)期飲酒、服用非甾體類抗炎藥患者與本病具有密切的相關(guān)性，可能原因是由于高壓狀態(tài)之后，扭曲的恒動(dòng)脈發(fā)生了硬化，隨著年齡增加，機(jī)體自我修復(fù)能力降低，因此更容易造成血管的破裂出血[6-8]。Dieulafoy病可能會(huì)由于出血后產(chǎn)生的血凝塊而使出血停止，但是一旦脫落，有可能引發(fā)再次大出血，因此該病臨床表現(xiàn)為反復(fù)性、間歇性發(fā)作。

本研究診斷資料顯示，Dieulafoy病可發(fā)生在消化道的任何部位，但是病變部位主要位于胃部[9]。本研究中位于胃空腸吻合口的有4例，位于十二指腸球部的有4例；內(nèi)鏡特征多呈現(xiàn)孤立類圓形及小圓形黏膜缺損，邊緣光滑，黏膜周圍無(wú)明顯炎性改變。具有典型內(nèi)鏡表現(xiàn)的病例易于診斷，但是由于胃黏膜修復(fù)能力較強(qiáng)，若在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)，則病變會(huì)失去原有的特性，因此在發(fā)病之后需及時(shí)診斷，以減少誤診及漏診的情況。對(duì)于可疑Dieulafoy病，不應(yīng)當(dāng)盲目行活組織檢查，以免造成致命性出血[10]。對(duì)于不典型病例，在行硬化注射治療準(zhǔn)備的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注意退針時(shí)的出血情況，使局部未見明顯搏動(dòng)的病例得到良好的鑒別診斷。

Dieulafoy病的治療手段目前主要為手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療，過去認(rèn)為該病只能采取手術(shù)治療，雖然療效確切，但并發(fā)癥較多、風(fēng)險(xiǎn)較大、病死率較高[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下治療已成為本病診斷治療的首選方法，其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。各種內(nèi)鏡下治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中注射治療通過局部注射硬化劑、腎上腺素、高滲葡萄糖等，使局部的黏膜周圍壓力升高，達(dá)到止血的目的[12]。同時(shí)需注意的是，當(dāng)凝固物脫落時(shí)，血管殘端可能再次暴露出血，需要高度重視，必要時(shí)可采用鈦夾或者皮圈進(jìn)行結(jié)扎止血。在采取內(nèi)鏡下注射治療時(shí)，除了需要掌握藥物的劑量、進(jìn)針深度外，術(shù)后的抑酸護(hù)胃治療對(duì)預(yù)防消化道并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵，可降低再次出血的發(fā)生率[13]。

綜上所述，由于Dieulafoy病的病灶較小，發(fā)病隱匿，出血量較大，因此及時(shí)診斷及治療對(duì)于提高臨床治愈率具有重要的幫助，內(nèi)鏡下硬化劑注射治療的操作簡(jiǎn)單、止血率較高，可大大降低再次出血的發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：周駿)

522000 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.017

2016-04-30)