韓曼曼 羊軼駒

結(jié)腸鏡檢查中減輕腹痛方法的臨床研究進(jìn)展

韓曼曼 羊軼駒

結(jié)腸鏡是目前結(jié)直腸癌篩查的首選方式。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡在注入空氣時(shí)會(huì)使腸管過(guò)度延展、拉長(zhǎng)，可致患者明顯腹痛。腹部按壓、體位變化、注CO2結(jié)腸鏡、注水式結(jié)腸鏡、鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡等方法均可不同程度減輕或消除結(jié)腸鏡檢查中的腹痛，提高患者的舒適度。此文對(duì)結(jié)腸鏡檢查中減輕腹痛方法的研究進(jìn)展作一綜述。

腹痛；注水式結(jié)腸鏡；鎮(zhèn)靜；注CO2結(jié)腸鏡；剛度可變式結(jié)腸鏡

結(jié)直腸癌是全世界范圍內(nèi)較普遍和常見(jiàn)的腫瘤之一。每年約有1 235 108人被診斷為結(jié)直腸癌，有609 051人死于結(jié)直腸癌[1]。由于早期結(jié)直腸癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，常常因漏診、誤診而延誤治療，多數(shù)患者在就診時(shí)已處于中晚期。自1969年起，結(jié)腸鏡開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)直腸疾病的診斷和治療。結(jié)腸鏡下不僅可確診病變，還可切除癌前腺瘤性息肉等病變，是目前結(jié)直腸癌篩查的首選方式。盡管傳統(tǒng)結(jié)腸鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥較少，但是注氣會(huì)造成腸管過(guò)度延展、拉長(zhǎng)，再加上結(jié)腸鏡的鏡身粗大，硬度不可變，在移動(dòng)過(guò)程中可引起腸系膜過(guò)度牽拉，可導(dǎo)致患者明顯的腹痛及腹部不適感。為了減輕腹痛，提高結(jié)腸鏡用于結(jié)直腸癌篩查的接受度，逐漸出現(xiàn)了注水式結(jié)腸鏡、注CO2結(jié)腸鏡、細(xì)口徑內(nèi)鏡及鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡等新技術(shù)。本文對(duì)結(jié)腸鏡檢查方式的發(fā)展、安全性和費(fèi)用作一綜述。

1 結(jié)腸鏡檢查中腹痛的產(chǎn)生機(jī)制

傳統(tǒng)結(jié)腸鏡采用注氣擴(kuò)張腸管，循腔進(jìn)鏡。結(jié)腸鏡檢查中腹痛主要來(lái)源于過(guò)量的空氣注入，充足的空氣注入雖可打開(kāi)管腔，提高視野，但是過(guò)量充氣可使結(jié)腸延長(zhǎng)或形成彎角，結(jié)腸鏡在彎角部位易形成襻環(huán)，造成進(jìn)境時(shí)牽拉系膜，引起腹痛[2]。另外，過(guò)量空氣注入時(shí)，腸管的壓力升高，腸道黏膜血流量減少，將造成結(jié)腸缺血及痙攣，也可以引起腹痛[3]。

2 非鎮(zhèn)靜、非麻醉下減輕結(jié)腸鏡檢查中腹痛的方法

2.1 體位變化及腹部按壓

結(jié)腸鏡檢查中一般采取左側(cè)臥位，如果出現(xiàn)進(jìn)鏡困難時(shí)，可改為仰臥位或者右側(cè)臥位。Waye[4]認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查中改變患者體位是合適的，因?yàn)榻Y(jié)腸鏡在彎角部位容易成襻，改變患者體位，可改變患者結(jié)腸相對(duì)解剖位置，使結(jié)腸鏡更容易無(wú)襻通過(guò)，從而減輕腹痛。

腹部按壓是指在內(nèi)鏡醫(yī)師的要求下，助手通過(guò)單手或雙手按壓腹部幫助結(jié)腸鏡進(jìn)境。通常按壓的部位為乙狀結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸的連接部位，有時(shí)也根據(jù)需要按壓其他部位。夏韶華等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)比研究，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，研究組在檢查中輔以腹部按壓，結(jié)果顯示研究組的腹痛評(píng)分為(4.3±0.6)，明顯低于對(duì)照組(6.4±0.4)，提示結(jié)腸鏡檢查中輔以腹部按壓可減輕腹痛。

2.2 注CO2結(jié)腸鏡

為了防止內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)中腸道內(nèi)復(fù)合氣體發(fā)生爆炸，Carter在1952年首次提出將CO2氣體注入結(jié)腸。在1974年，Rogers首次評(píng)價(jià)了注CO2式結(jié)腸鏡的安全性，認(rèn)為在無(wú)嚴(yán)重肺部疾病患者的息肉切除術(shù)中注入CO2是安全的。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查中注入的是空氣，因空氣中的主要成分是N2和O2(78%為N2，21%為O2)，它們的溶解度均較低，很難吸收入血，大部分空氣只能通過(guò)肛門(mén)緩慢排出，致使大量空氣殘留在腸腔內(nèi)，導(dǎo)致患者腹痛、腹脹等不適感。由于CO2溶解度明顯高于N2和O2，可通過(guò)結(jié)腸黏膜迅速吸收進(jìn)入血液，并通過(guò)呼吸迅速排出，這是CO2能減輕腹痛的主要原因。1960年，呼氣末CO2濃度或分壓被證實(shí)接近肺動(dòng)脈血CO2，可用來(lái)反映肺血流情況。Wu等[6]的Meta分析比較了注水和注CO2兩種結(jié)腸鏡檢查方式，包括9個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共1 577例患者，采用指標(biāo)為患者術(shù)中及術(shù)后腹痛評(píng)分、術(shù)后肛門(mén)排氣量、并發(fā)癥發(fā)生率/安全性(呼氣末CO2或CO2分壓)、盲腸插管率及注入氣體量。結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)注氣方式，注CO2可明顯減輕患者術(shù)中、術(shù)后1 h、6 h及24 h的腹痛，且術(shù)后1 h及6 h的排氣量明顯小于注空氣組。對(duì)比兩種方法的CO2分壓以及呼氣末CO2含量，顯示安全性無(wú)明顯差異，注水組無(wú)呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該研究認(rèn)為注入CO2可減輕患者結(jié)腸鏡術(shù)中及術(shù)后不適感，且不會(huì)導(dǎo)致額外的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)大力推廣應(yīng)用。另外，Bretthauer等[7]和Liu等[8]也發(fā)現(xiàn)對(duì)于非鎮(zhèn)靜患者，注CO2結(jié)腸鏡術(shù)中或術(shù)后的呼氣末CO2含量無(wú)明顯變化，且與注入空氣的患者比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。以上研究都證實(shí)用CO2代替空氣注入，并不會(huì)增加結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。Geyer等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，將原有肺部疾病的患者(慢性阻塞性肺氣腫)、合并其他疾病的患者納入研究范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與注氣相比較，注CO2可減輕患者的腹痛，提高檢查的接受度，且注入CO2無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。該研究認(rèn)為即使是有呼吸道疾病的患者，注入CO2也是安全的，并推薦注CO2結(jié)腸鏡在臨床上應(yīng)用。Lynch等[10]比較了注氣與注CO2對(duì)患者舒適度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及護(hù)理資源的影響，結(jié)果顯示注CO2結(jié)腸鏡不僅可減輕腹部不適，還可減少護(hù)理任務(wù)以及護(hù)理所花費(fèi)的時(shí)間。雖然注CO2的成本相較于注氣結(jié)腸鏡增加了2.5%，但是其減輕腹痛所帶來(lái)的收益更大。CO2代替空氣注入，不但可減輕患者腹痛、減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源，而且不會(huì)增加患者結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 注水式結(jié)腸鏡

Falchuk等[11]在嚴(yán)重結(jié)腸憩室病患者的結(jié)腸鏡檢查中，將100～300 mL水注入結(jié)腸，這是首次在結(jié)腸鏡檢查中用水代替空氣注入。注水結(jié)腸鏡可減輕腹痛主要是由于患者左側(cè)臥位進(jìn)鏡時(shí)，注入的水可在重力作用下從位置較高的乙狀結(jié)腸流向較低的降結(jié)腸，打開(kāi)、伸直折疊的乙狀結(jié)腸腸腔，使結(jié)腸鏡無(wú)襻通過(guò)乙狀結(jié)腸。另外注入適宜的溫水，還可松弛結(jié)腸平滑肌，減輕結(jié)腸痙攣。Leung等[12]進(jìn)行的關(guān)于非鎮(zhèn)靜患者注水與注氣結(jié)腸鏡的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，注水組腹痛評(píng)分為(4.1±2.7)，明顯低于注氣組(5.3±2.7)，注水組需要額外鎮(zhèn)靜的患者明顯少于注氣組(OR=0.26，95%CI: 0.14～0.47，P<0.000 1)，認(rèn)為注水式結(jié)腸鏡可減輕腹痛，減少鎮(zhèn)靜需求。大量研究證實(shí)，注水式結(jié)腸鏡可減輕患者腹痛，最大限度減少鎮(zhèn)靜需求，提高患者重復(fù)檢查的意愿[13-17]。Hsieh等[2]比較了少量注水與傳統(tǒng)注氣對(duì)微量鎮(zhèn)靜患者腹痛的影響，結(jié)果顯示注氣組的腹痛評(píng)分明顯高于注水組[(3.4±2.8)比(2.5±2.5)，(P=0.021)]，注水組完全無(wú)痛患者的比例為35.6%，明顯高于注氣組(20.2%，P=0.030)。結(jié)果提示對(duì)于微量鎮(zhèn)靜的患者，注水結(jié)腸鏡也可減輕患者腹痛。以上研究的不足之處是僅僅對(duì)比了注水法與傳統(tǒng)注氣法，并沒(méi)有將注CO2式結(jié)腸鏡納入比較范圍。Xu等[18]進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)將287例非鎮(zhèn)靜患者隨機(jī)分為注水組、注CO2組和傳統(tǒng)注氣組，比較患者檢查中最大腹痛評(píng)分、術(shù)后回憶最大腹痛評(píng)分、插管時(shí)間、操作總時(shí)間和需要的輔助措施。結(jié)果顯示進(jìn)鏡中注CO2組和注水組的即時(shí)最大腹痛評(píng)分分別為(2.9±2.1)和(2.7±1.9)，均明顯低于傳統(tǒng)注氣組[(5.7±2.5)，(P<0.001)]，而且注水組與注CO2組的腹痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053 5)。術(shù)后回憶最大腹痛評(píng)分注氣組為(5.9±2.7)，明顯高于注水組(2.7±2.1)和注CO2組(3.2±2.4)，且注水和注CO2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016 7)，該研究認(rèn)為注水與注CO2式結(jié)腸鏡均可減輕結(jié)腸鏡檢查中的腹痛，且兩者減輕疼痛程度無(wú)明顯差異，注水和注CO2都是減輕非鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查中不適感的簡(jiǎn)便方法。對(duì)于任何一種篩查方式，價(jià)格和安全性是患者首要考慮的因素。注水法相較于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡在價(jià)格上并沒(méi)有明顯差異，水的注入是否會(huì)對(duì)血電解質(zhì)及其他安全性產(chǎn)生影響是需要關(guān)注的問(wèn)題。注水式結(jié)腸鏡檢查中水量的多少?zèng)]有明確的規(guī)定，常需內(nèi)鏡醫(yī)師視腸道清潔情況以及進(jìn)境的困難程度決定。大部分研究采用的注水量為100～500 mL，但是一項(xiàng)關(guān)于140例患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，采用水交換的方式將1 800 mL水注入結(jié)腸，并在檢查中迅速吸出注入的水，分析比較大量水的注入對(duì)血電解質(zhì)的急性影響，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查前和檢查后10 min，血清鈉、鉀、氯和碳酸鹽無(wú)明顯變化[19]。Leung等[20]的研究也證實(shí)，注水式結(jié)腸鏡檢查術(shù)后患者的生命體征及血電解質(zhì)無(wú)明顯變化，且注水組與注氣組無(wú)明顯差異。以上研究證實(shí)水代替空氣注入，并不會(huì)對(duì)結(jié)腸鏡檢查產(chǎn)生額外的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，結(jié)腸鏡檢查是侵入性檢查，穿孔、出血、心肺相關(guān)并發(fā)癥是不可避免的，即使是注水式結(jié)腸鏡也同樣不可避免。

2.4 細(xì)口徑內(nèi)鏡及剛度可變式結(jié)腸鏡

有腹部手術(shù)史、年齡較大的女性、結(jié)腸憩室病等患者常會(huì)出現(xiàn)插管困難，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查中患者明顯腹痛，即使技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡專(zhuān)家也不可避免。研究認(rèn)為一種可行的解決辦法是使用比傳統(tǒng)結(jié)腸鏡更加靈活的細(xì)口徑內(nèi)鏡，如胃鏡、兒童結(jié)腸鏡、超薄內(nèi)鏡、剛度可變式結(jié)腸鏡等。Bat等[21]的前瞻性研究采用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡對(duì)隨機(jī)選擇的645例患者行結(jié)腸鏡檢查，其中有36例患者因乙狀結(jié)腸成角或狹窄導(dǎo)致檢查失敗，檢查失敗的患者中22例有盆腹部手術(shù)史、2例有子宮內(nèi)膜異位癥、3例有結(jié)腸憩室病史。同一位內(nèi)鏡醫(yī)師更換兒童結(jié)腸鏡為失敗的36例患者進(jìn)行檢查，其中21例患者檢查成功，并減輕了結(jié)腸鏡檢查中的腹痛及不適感。另一項(xiàng)研究比較了傳統(tǒng)結(jié)腸鏡(直徑12 mm)與細(xì)口徑結(jié)腸鏡(直徑9.6 mm)對(duì)鎮(zhèn)靜患者腹痛的影響，結(jié)果顯示細(xì)口徑結(jié)腸鏡檢查組中無(wú)痛患者明顯多于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡組[22]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了剛度可變式結(jié)腸鏡，這種結(jié)腸鏡上帶有剛度控制環(huán)，該控制環(huán)設(shè)有0～3檔控制閥，內(nèi)鏡醫(yī)生在插管中可根據(jù)需要調(diào)節(jié)結(jié)腸鏡的柔韌性及靈活性。Ginsberg[23]描述了剛度可變式結(jié)腸鏡的使用方式，開(kāi)始進(jìn)鏡時(shí)調(diào)節(jié)為最柔軟的形式(0檔)，當(dāng)襻環(huán)形成或通過(guò)乙狀結(jié)腸時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師可調(diào)節(jié)結(jié)腸鏡為剛度最大(3檔)以拉直結(jié)腸鏡，減少襻環(huán)形成。另有研究對(duì)使用方式進(jìn)行了改進(jìn)，如最大剛度時(shí)輔以腹部按壓、間斷改變剛度(默認(rèn)0檔，形成襻環(huán)改為2檔，2檔失敗改為3檔)、進(jìn)境30 cm時(shí)改為最大剛度等[24-25]。由于剛度可變式結(jié)腸鏡可通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)腸鏡的剛度及靈活性，減少襻環(huán)形成，使結(jié)腸鏡順利通過(guò)乙狀結(jié)腸，故可明顯減輕插管中的腹痛。Othman等[26]對(duì)剛度可變式結(jié)腸鏡與普通結(jié)腸的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示剛度可變式結(jié)腸鏡組的腹痛評(píng)分更低以及鎮(zhèn)靜需求更少，該研究認(rèn)為與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比較，剛度可變式結(jié)腸鏡可減輕患者腹痛、降低鎮(zhèn)靜需求，且兩者盲腸插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛結(jié)腸鏡

鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛結(jié)腸鏡是指通過(guò)鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等手段消除或減輕患者在內(nèi)鏡檢查中的痛苦，從而提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，增強(qiáng)患者對(duì)內(nèi)鏡操作的耐受度及滿意度，國(guó)內(nèi)常稱(chēng)為無(wú)痛結(jié)腸鏡。無(wú)痛結(jié)腸鏡雖可消除檢查中的痛苦，但是無(wú)痛結(jié)腸鏡的實(shí)施、護(hù)理要求、價(jià)格及相關(guān)并發(fā)癥都是必須面對(duì)的問(wèn)題。中國(guó)無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療指南中明確指出，無(wú)痛內(nèi)鏡診療單元不得小于15 m2，需要獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或恢復(fù)區(qū)域，內(nèi)鏡操作室與麻醉恢復(fù)室的床位比例為1∶1以上，鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡的實(shí)施需有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師及有主治資格的麻醉醫(yī)師，另需配備高年資的住院醫(yī)師及麻醉護(hù)士，還需在麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及相關(guān)氣道管理設(shè)備下進(jìn)行。這需要大量的人力、物力及財(cái)力資源，極大加重了醫(yī)院及醫(yī)師的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)20 000份數(shù)據(jù)回顧性分析顯示，鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為1.3%[27]。Cardin等[28]的一項(xiàng)納入670例結(jié)腸鏡患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，丙泊酚誘導(dǎo)的深度鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡中，鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，主要為呼吸暫停、低血壓、低氧血癥和心律失常。近年的一項(xiàng)研究顯示，96%深度麻醉及98%全身麻醉的患者有呼吸抑制、氣道阻塞和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)[29]。就價(jià)格而言，在美國(guó)一個(gè)普通結(jié)腸鏡相較于鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡可節(jié)約106～206美元；法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，麻醉醫(yī)師實(shí)施的鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡相較于普通結(jié)腸鏡的檢查成本增加了285%(鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡為740歐元，普通結(jié)腸鏡為192歐元)。中國(guó)的普通結(jié)腸鏡價(jià)格為200～300元，而無(wú)痛結(jié)腸鏡的價(jià)格為800～1 000元，價(jià)格比普通結(jié)腸鏡高了4倍左右。另外，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)并沒(méi)有覆蓋無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，無(wú)痛結(jié)腸鏡大大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。無(wú)痛結(jié)腸鏡不僅增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還延長(zhǎng)了住院周期，限制了患者術(shù)后活動(dòng)，影響了日常生活。由于以上原因，目前無(wú)痛結(jié)腸鏡并沒(méi)有被廣泛應(yīng)用于臨床。

4 小結(jié)

目前，細(xì)口徑內(nèi)鏡、兒童鏡及剛度可變式結(jié)腸鏡應(yīng)用于成人的結(jié)腸檢查仍處于探索階段，需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。由于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理及麻醉價(jià)格等原因，鎮(zhèn)靜或麻醉結(jié)腸鏡并不適合大多數(shù)患者；注水式結(jié)腸鏡及注CO2結(jié)腸鏡均可減輕患者結(jié)腸鏡檢查中的腹痛，但是CO2的儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)然ㄙM(fèi)會(huì)增加患者和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使注CO2結(jié)腸鏡目前并沒(méi)有在臨床中廣泛開(kāi)展；注水式結(jié)腸鏡可在檢查中注入廉價(jià)清水，且不會(huì)增加額外并發(fā)癥。因此，綜合考慮實(shí)施的可行性、價(jià)格及安全性，輔以腹部按壓和體位變化，注水法是比較簡(jiǎn)便、安全的結(jié)腸鏡檢查方法，也是目前臨床上廣泛應(yīng)用的方式，但是注入水抽吸時(shí)間較長(zhǎng)以及注水對(duì)操作床面的污染等是未來(lái)需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

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(本文編輯：周駿)

海南省醫(yī)學(xué)科研課題重點(diǎn)項(xiàng)目(瓊衛(wèi)2013重點(diǎn)-03號(hào))

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(韓曼曼)；572000 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院(羊軼駒)

羊軼駒，Email: Yangyj791@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.008

2016-03-20)