關(guān) 富 陳 鐘 盧嘉臻 鐘 玲 張鳴青

OTSC吻合夾在內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺中的應用

關(guān) 富 陳 鐘 盧嘉臻 鐘 玲 張鳴青

目前臨床上消化道穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下縫合術(shù)和組織密封劑封堵等，而內(nèi)鏡下夾閉術(shù)主要包括普通的TTSC內(nèi)鏡夾閉合術(shù)以及更先進的OTSC吻合夾閉合術(shù)。與傳統(tǒng)的TTSC內(nèi)鏡夾相比較，OTSC吻合夾的翼展較大，能夠咬合更多的組織，夾閉力度也更強，且通過使用配套的雙臂鉗或內(nèi)鏡錨，能將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內(nèi)，可以有效閉合直徑在30 mm以下的穿孔，甚至能夠閉合消化道全層。OTSC吻合夾閉合術(shù)作為外科手術(shù)的一種替代方式，在臨床治療消化道缺損方面將有著廣泛的應用前景。

OTSC吻合夾；消化道穿孔；消化道瘺；內(nèi)鏡下；閉合術(shù)

消化道穿孔主要包括自發(fā)性穿孔和醫(yī)源性穿孔，前者常見于消化道腫瘤和炎性反應，后者則見于內(nèi)鏡診療技術(shù)以及外科手術(shù)后的并發(fā)癥。此外，創(chuàng)傷和氣壓傷也可導致穿孔的發(fā)生[1]。胃腸道穿孔的治療以往主要以外科手術(shù)為主，部分穿孔可以通過保守治療而閉合。胃腸道瘺是消化道手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，食管切除術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為10%～20%，胸部吻合口瘺為5%～10%，結(jié)直腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～22%[2-3]。隨著減肥手術(shù)逐漸開展，其術(shù)后瘺管及一些特殊并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷上升[4]。同樣，消化道瘺也可見于惡性腫瘤或炎性疾病的慢性并發(fā)癥[5]。消化道瘺的傳統(tǒng)治療措施包括液體復蘇、糾正電解質(zhì)和代謝紊亂、控制膿毒血癥、放置引流管引流積液、腸外營養(yǎng)改善機體營養(yǎng)狀態(tài)以及保護瘺口周圍皮膚等。通過內(nèi)科保守治療后，有20%～30%的消化道瘺能夠自發(fā)地閉合，保守治療后仍然無法愈合的瘺需要行外科手術(shù)治療。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺已廣泛應用于臨床，內(nèi)鏡下治療技術(shù)也成為消化內(nèi)鏡醫(yī)師必須具備的一項臨床技能。內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺的創(chuàng)傷小且更符合生理，內(nèi)鏡吻合技術(shù)代表著消化道缺損微創(chuàng)治療的巨大進步。目前內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺的措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下縫合術(shù)和組織密封劑封堵等技術(shù)[6-7]。當前消化內(nèi)鏡診治技術(shù)日新月異，內(nèi)鏡下夾閉穿孔和消化道瘺的方法已由普通的TTSC(through-the-scope clip)內(nèi)鏡夾閉合術(shù)發(fā)展為更先進的OTSC(over-the-scope clip)吻合夾閉合術(shù)。本文主要就OTSC吻合夾在消化道穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療中的應用作一綜述。

1 OTSC吻合夾

內(nèi)鏡金屬夾根據(jù)其工作途徑的不同主要分為通過內(nèi)鏡鉗道的 TTSC內(nèi)鏡夾和安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾兩種。TTSC內(nèi)鏡夾的適用范圍只局限于沒有炎性反應和水腫，并且較小的穿孔[8]，而OTSC可以咬合更多的組織，能有效閉合直徑在10～30 mm的穿孔[9]，同時可閉合消化道全層。OTSC吻合夾是鈦鎳合金制成的用于消化道缺損修補及止血的新型金屬夾[10]，是一種安裝和釋放類似靜脈曲張?zhí)自g(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的裝置。OTSC吻合夾目前有圓齒型夾(a型)、尖齒型夾(t型)和長、尖齒型夾(gc型)三種類型，a型即Atraumatic version吻合夾，t型即Traumatic version吻合夾，gc型即Gastric fistula closure version吻合夾[11]。操作時預先安裝OTSC吻合夾在內(nèi)鏡前端釋放套管內(nèi)，利用配套的抓持鉗來抓取，同時經(jīng)負壓吸引將病變部位和周圍組織拉入透明帽內(nèi)，隨后利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機系統(tǒng)釋放吻合夾，夾子迅速恢復原有對合狀態(tài)，將組織牢固地咬合在一起，從而起到閉合缺損或止血的作用[12]。使用OTSC吻合夾操作時，技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師平均閉合時間為3～12 min[13]，且吻合夾的齒狀設(shè)計可以保證創(chuàng)面有足夠的血流和淋巴液以防止病灶基底發(fā)生絞窄壞死[14]。OTSC吻合夾的問世擴大了吻合口瘺內(nèi)鏡下治療的應用范圍，降低了消化道吻合術(shù)后的外科二次手術(shù)率，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

2 OTSC在胃食管穿孔和瘺的治療中的應用

內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷地創(chuàng)新和發(fā)展，擴大了臨床上內(nèi)鏡使用的頻率和范圍，給醫(yī)務工作者和患者帶來便利的同時，也增加了醫(yī)源性穿孔和瘺的風險。內(nèi)鏡消化道擴張術(shù)、內(nèi)鏡異物取出術(shù)、EMR和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是導致胃食管形成醫(yī)源性穿孔的高危因素。胃食管的醫(yī)源性瘺則主要見于外科手術(shù)后的吻合口瘺和減肥手術(shù)。在《歐洲消化內(nèi)鏡學會白皮書：醫(yī)源性穿孔的內(nèi)鏡診斷和管理》指南中歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學會(ESGE)指出，胃食管穿孔直徑≤10 mm推薦使用TTSC內(nèi)鏡夾治療，穿孔直徑>10 mm選用 OTSC吻合夾、網(wǎng)膜修補術(shù)或者聯(lián)合使用圈套器和TTSC內(nèi)鏡夾[9]。大量的臨床實踐經(jīng)驗表明， OTSC 吻合夾在常見的胃腸道穿孔和缺損的治療上相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)及其他內(nèi)鏡下閉合方法具有明顯的優(yōu)勢[15]。

目前國外已有不少關(guān)于OTSC吻合夾治療食管穿孔和瘺在基礎(chǔ)研究和臨床實踐方面的報道，因知識產(chǎn)權(quán)等因素，國內(nèi)OTSC吻合夾的售價昂貴，限制了其在臨床上的推廣應用。Voermans等[16]用OTSC吻合夾成功治療了5例急性醫(yī)源性食管穿孔患者，其中2例單獨使用OTSC吻合夾治療，3例用OTSC吻合夾聯(lián)合TTSC內(nèi)鏡夾治療，指出應用OTSC吻合夾治療較大的消化道穿孔，必要時聯(lián)合TTSC等其他內(nèi)鏡下穿孔修補方式可以提高手術(shù)的成功率。Pohl等[17]報道了用OTSC吻合夾治療2例手術(shù)后并發(fā)的食管瘺，1例為胃切除術(shù)后造成的瘺，另外1例是急性自發(fā)性食管穿孔修補術(shù)后形成的瘺，術(shù)中兩者均用1枚OTSC吻合夾成功封堵瘺口，隨后1例患者治愈，另外1例在術(shù)后13 d夾子脫落導致食管瘺再次復發(fā)。Guo等[18]在10只實驗犬食管上構(gòu)建了直徑20 mm左右的人工穿孔，隨后在內(nèi)鏡下用OTSC吻合夾成功閉合了全部穿孔，手術(shù)過程順利，平均操作時間約為24 min，術(shù)后未見并發(fā)癥，術(shù)后3周OTSC吻合夾未見脫落。郭花等[19]用OTSC吻合夾成功閉合食管氣管瘺1例，食管穿孔1例，無術(shù)中出血及遲發(fā)性出血，無死亡病例。趙九龍等[10]用OTSC吻合夾成功治療食管-空腸吻合口瘺1例，該報道指出經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳的吻合口瘺，以內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)夾閉瘺口，可以避免患者行外科二次手術(shù)，減少住院時間。由于食管穿孔在臨床上的發(fā)生率較低，且OTSC吻合夾的售價昂貴，OTSC吻合夾治療食管穿孔和瘺的系統(tǒng)研究報道目前仍較少，也缺乏與TTSC內(nèi)鏡夾對比的相關(guān)研究。食管的管腔相對狹窄，使OTSC吻合夾在腔內(nèi)的機動性受到影響，但只要能在病變部位成功釋放OTSC吻合夾并抓取足夠的組織，該方法在夾閉食管缺損方面具有較高的成功率[20]。

迄今為止已有不少關(guān)于OTSC吻合夾治療胃穿孔和瘺方面的報道，對于穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療，OTSC吻合夾閉合術(shù)無疑是值得臨床推廣的一種安全而有效的新技術(shù)。Nishiyama等[21]對4例胃穿孔行OTSC吻合夾閉合術(shù)，成功閉合了3例直徑為25～40 mm的穿孔，1例直徑約50 mm的穿孔因缺損太大導致治療失敗而行外科手術(shù)。Baron等[22]報道了2例用OTSC吻合夾成功治療急性醫(yī)源性胃穿孔的病例。Voermans等[16]報道了6 例胃穿孔患者使用 OTSC 吻合夾成功閉合缺口的治療情況。以上研究提示，內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾閉合術(shù)治療胃壁缺損及穿孔是安全有效的，且能夠有效閉合普通TTSC內(nèi)鏡夾不能閉合的較大穿孔，對于直徑10～30 mm的穿孔臨床上應優(yōu)先考慮行內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)。Kothari等[11]報道了北美首例應用OTSC吻合夾成功治愈胃外瘺的經(jīng)驗，該研究發(fā)現(xiàn)對于>10 mm的病變應用OTSC吻合夾閉合困難，可能會導致瘺口閉合不全。一項回顧性研究報道指出，有30例消化道瘺患者接受OTSC吻合夾治療，其中19例是腹腔鏡下胃袖狀減容術(shù)后并發(fā)的胃瘺，瘺的總體成功閉合率為71%[23]。郭花等[19]對21例消化道穿孔或瘺的患者行OTSC吻合夾閉合術(shù)，其中胃穿孔12例，術(shù)中閉合穿孔直徑為0.3～4.0 cm，平均直徑為(1.6±0.8) cm，無使用OTSC吻合夾失敗的病例，術(shù)后內(nèi)鏡復查發(fā)現(xiàn)有5例OTSC吻合夾脫落，部分未脫落，脫落時間自3個月至16個月不等。OTSC吻合夾使用簡便、侵入性小，為臨床治療消化道穿孔和瘺提供了新的有效思路和方法，為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療開辟了廣闊的應用前景。

3 OTSC在腸穿孔和瘺的治療中的應用

小腸的腸壁較薄且腸腔口徑小，內(nèi)鏡下精確到達穿孔和瘺口的位置較難，操作者對鏡下角度不容易把握，OTSC吻合夾在小腸穿孔和瘺的應用中面臨著巨大的挑戰(zhàn)。關(guān)于OTSC吻合夾在小腸穿孔和瘺方面應用的報道比較少見，主要集中在十二指腸。Voermans等[16]報道了應用OTSC吻合夾治療12例十二指腸穿孔的情況，有效閉合了9例患者的穿孔，夾閉成功率為75%。郭花等[19]成功應用OTSC吻合夾閉合了2例十二指腸球部穿孔，其中1例為十二指腸球部ESD術(shù)中并發(fā)的醫(yī)源性穿孔，另外1例為十二指腸球部潰瘍所致的慢性穿孔。Baron等[22]嘗試用 OTSC吻合夾閉合1例空腸穿孔，但最終未能成功。雖然小腸的特殊性使OTSC吻合夾在小腸中的廣泛應用受到了限制，但其在小腸疾病治療方面仍然具有廣闊的應用前景。

OTSC吻合夾在閉合消化道缺損方面的作用較大，1枚OTSC吻合夾就可以夾閉10～30 mm的結(jié)腸穿孔和瘺，>30 mm的消化道缺損則需要多枚OTSC吻合夾才能完全閉合[24]。多種消化道缺損均可行OTSC吻合夾閉合治療，包括腫瘤或炎性反應并發(fā)的瘺、外科手術(shù)后形成的吻合口瘺、醫(yī)源性或自發(fā)性消化道穿孔，以及EMR、ESD和內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)(EFTR)等與內(nèi)鏡操作相關(guān)的手術(shù)所造成的消化道缺損[25]。內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)的禁忌證是合并腹膜炎或膿腫而導致的遲發(fā)性瘺[26]。F?hndrich等[27]對14例患者行結(jié)腸EFTR，術(shù)后形成穿孔的直徑平均為20～25 mm，予OTSC吻合夾夾閉術(shù)，除1例因OTSC吻合夾閉合失敗而行外科手術(shù)外，其余13例患者均夾閉成功，手術(shù)順利，術(shù)后未見并發(fā)癥。Nishiyama等[21]用OTSC吻合夾內(nèi)鏡下治療2例直腸瘺，1例瘺口直徑為15 mm，另1例的直徑為25 mm，兩例患者瘺口均成功閉合。有研究報道，14例急慢性結(jié)直腸吻合口瘺經(jīng)內(nèi)鏡夾閉術(shù)治療，OTSC吻合夾閉合總成功率為86%，8例急性結(jié)直腸吻合口瘺患者中成功夾閉7例，6例慢性結(jié)直腸吻合口瘺患者中有5例瘺口成功閉合[28]。一項動物模型實驗研究指出，采用內(nèi)鏡金屬夾閉合瘺口前預先將瘺口周邊的組織磨損將有助于組織對接融合，從而促進瘺口愈合[29]，隨后該觀點在多項研究中得到證實[30-31]。用OTSC吻合夾閉合消化道穿孔和瘺時，病變部位周圍的組織必須足夠新鮮，以保證夾齒能夠牢牢咬住組織。若穿孔、瘺口組織很脆或已壞死，OTSC吻合夾將不能將其牢固夾閉。因此，在進行內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合之前，需要行內(nèi)鏡檢查以評估缺損周圍組織的質(zhì)量。

4 總結(jié)和展望

OTSC吻合夾由具有彈性記憶的鎳鈦諾合金制成，使用時安裝于內(nèi)鏡頭端，與傳統(tǒng)的TTSC內(nèi)鏡夾相比較，OTSC吻合夾的翼展較大，能夠咬合更多的組織，夾閉力度也更強，且通過使用配套的雙臂鉗或內(nèi)鏡錨，能將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內(nèi)，可以有效閉合直徑在30 mm以下的穿孔，甚至能夠閉合消化道全層，且不會引起組織缺血，不會切割組織。OTSC吻合夾閉合術(shù)不僅能有效閉合消化道穿孔和瘺，而且能有效預防黏膜下腫瘤切除造成的醫(yī)源性穿孔，輔助固定消化道置入的支架，輔助完成經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)等。

在臨床實際工作中，內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)后也存在一些值得關(guān)注的問題，如內(nèi)鏡下閉合缺損成功后夾子長期不脫落、過早脫落以及周圍肉芽組織過度生長等。目前對內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)后是否應將夾子移除以及術(shù)后內(nèi)鏡復查的時間仍然存在爭議。由于內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平和經(jīng)驗的不同，實際工作中存在OTSC吻合夾放置不當?shù)那闆r以及患者病情的變化，此時需要及時移除OTSC吻合夾。如何安全、快速、方便地將OTSC吻合夾移除也是目前的研究熱點。近年來OTSC吻合夾閉合術(shù)在內(nèi)鏡下治療消化道出血的報道逐漸增多，雖然早期已有OTSC吻合夾應用于內(nèi)鏡下止血的報道，但目前尚未見大規(guī)模的系統(tǒng)臨床研究報道。進一步探索OTSC吻合夾治療的適應證和治療的最佳時機，使其更好地服務于患者，是內(nèi)鏡醫(yī)生和研究人員面臨的一項挑戰(zhàn)。

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(本文編輯：周駿)

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