馬力　謝宜旭　常羽　姚磊

鄭州市中心醫(yī)院　鄭州　450007

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序貫式旁路移植術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

馬力謝宜旭常羽姚磊

鄭州市中心醫(yī)院鄭州450007

【摘要】目的 總結(jié)非體外循環(huán)下序貫式旁路移植術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床療效。方法 26例冠心病患者接受非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，采用序貫式吻合移植技術(shù)。術(shù)中采用即時(shí)血流測量儀評價(jià)橋血管通暢情況。結(jié)果26例患者共搭橋83支，平均3.19支，其中搭4支橋患者5例。術(shù)中無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，術(shù)中測量序貫橋血管主干流量(45.56±9.23)mL/min,搏動指數(shù)(PI)3.56±0.66；測量終末橋血管流量(16.15±5.09)mL/min,搏動指數(shù)(PI)3.02±0.24。術(shù)后隨訪26例患者1年內(nèi)均未出現(xiàn)心絞痛癥狀，患者心電圖及心臟超聲較術(shù)前均有所改善。結(jié)論非體外循環(huán)下序貫式旁路移植術(shù)治療冠心病安全、有效、近中期療效滿意，是治療冠心病多支病變患者的有效方法。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；序貫式吻合

冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病重要的治療手段之一。國內(nèi)外冠狀動脈旁路移植術(shù)中采用最多的移植血管為乳內(nèi)動脈(internal mammary artery IMA)和大隱靜脈(saphenous vein SV)。由于冠心病患者大多為多支冠狀動脈病變，故自體的大隱靜脈仍是冠狀動脈旁路移植術(shù)中最常用的橋血管材料[1]。如何提高靜脈橋血管遠(yuǎn)期通暢率已經(jīng)成為CABG的研究熱點(diǎn)。2013-02—2014-11間，我們采用大隱靜脈與靶冠狀動脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合的序貫技術(shù)治療冠心病多支病變患者26例，結(jié)果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例患者，其中男17例，女 9例；年齡45～71歲，平均59.80歲。術(shù)前冠脈造影提示均為3支冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，伴左主干狹窄5例，無室壁瘤患者。心電圖提示：7例有陳舊性心肌梗死病史，無急性心肌梗死病史。9例術(shù)前合并糖尿病，21例合并高血壓病，20例合并高脂血癥。術(shù)前心臟超聲檢查：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)47%～65%，平均51.38%，左室舒張末內(nèi)徑44～63 mm，平均(54.3±4.1)mm。

1.2手術(shù)方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。胸正中切口，常規(guī)游離左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈備用。均采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，半量肝素化，維持患者心率在60～80次/min，平均動脈壓60～80 mmHg。安放心包懸吊線，應(yīng)用心表組織固定器對冠狀動脈吻合部位做局部固定，用二氧化碳-生理鹽水混合氣霧吹開方法顯露吻合口。首先利用橡皮牽引線將前降支試阻斷，若患者血壓、心率無改變，則切開前降支，以7-0prolene線完成左乳內(nèi)動脈到前降支的吻合，以確保左室心肌供血。其余靶冠狀動脈均采用大隱靜脈進(jìn)行序貫搭橋。首先以6-0prolene線將大隱靜脈遠(yuǎn)心端與主動脈進(jìn)行端側(cè)吻合，然后采用序貫方式，并按照對角支→鈍緣支→左室后支→后降支的順序進(jìn)行吻合。對于序貫橋中間部分的吻合口均采用以7-0prolene線菱形側(cè)側(cè)吻合方式(橋的長軸垂直于冠脈切口)進(jìn)行吻合。對于序貫橋末端吻合方式，我們根據(jù)大隱靜脈直徑與靶冠狀動脈直徑比來決定，如直徑比﹤5，則采用端側(cè)吻合即，如直徑比﹥5，則需行側(cè)側(cè)吻合方式。吻合完畢后檢查吻合口有無滲血，待血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng)用即時(shí)血流測量儀評價(jià)橋血管通暢情況。各項(xiàng)指標(biāo)滿意后，魚精蛋白中和肝素后，止血關(guān)胸。

2結(jié)果

患者均手術(shù)成功，26例共搭橋83支，平均3.19支/例，其中4支橋患者5例。術(shù)中無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。所有患者均于術(shù)后1～3 d拔除氣管插管，術(shù)后均使用小劑量正性肌力藥物輔助循環(huán)。圍手術(shù)期無死亡、無急性心梗、無惡性心律失常等并發(fā)癥。均于術(shù)后7～10 d出院。術(shù)中均采用即時(shí)血流測量儀測量各序貫橋血管流量及搏動指數(shù)：序貫橋血管主干流量(45.56±9.23) mL/min,搏動指數(shù)(PI)為3.56±0.66,測量終末橋血管流量(16.15±5.09) mL/min,搏動指數(shù)(PI)為3.02±0.24。術(shù)后于1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者心功能均較前改善，生活質(zhì)量明顯提高。26例患者1年內(nèi)均未出現(xiàn)心絞痛癥狀。復(fù)查心電圖提示心肌缺血有所改善。復(fù)查心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前有所增加。

3討論

我國冠心病發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。冠狀動脈旁路移植術(shù)目前被公認(rèn)為是治療冠心病三支病變或左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。靜脈血管橋的遠(yuǎn)期通暢率與搭橋手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及冠心病術(shù)后5～10 a甚至更長時(shí)間的生活質(zhì)量有著密不可分的關(guān)系。研究證實(shí)[2],序貫橋方式相對于單根橋具有較高的遠(yuǎn)期通暢率。與單支橋相比，序貫橋最大的好處是降低橋血管阻力，使阻抗不匹配最小化，流量更大[3],有更好遠(yuǎn)期通暢率。序貫式吻合技術(shù)除具有較好通暢率，還有著節(jié)省橋血管長度及取血管時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。減少近端吻合口數(shù)目，減少主動脈鉗夾、打孔等操作引起的并發(fā)癥等，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義?？捎行Эs短患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間，明顯改善患者生活質(zhì)量。此外冠狀動脈旁路移植術(shù)成功關(guān)鍵在于保證吻合口通暢率以及避免術(shù)后橋血管再狹窄的發(fā)生。序貫式吻合為改善靜脈血管橋的遠(yuǎn)期通暢率和提高冠心病治愈率及生活質(zhì)量開辟一條新路徑。

4參考文獻(xiàn)

[1]WI JH, Joo HC, Youn YN, et al. Comparison of radial artery and saphenous vein composite Y grafts during off～pump coronary Artery bypass[J]. Korean J Thorac Cardiovas Surg,2013,46:265-273.

[2]王明巖，高長青，王剛，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后大隱靜脈序貫橋與單支橋中期通暢率的比較 [J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(5):399-403.

[3]Christenson JT, schmuziger M. Sepuential venous bypass grafts：results 10 years later[J]. Ann Thorac Surg, 1997,63:371-376.

(收稿2015-12-05)

【中圖分類號】R654.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0019-02