范翠平,朱　瑜

婦科腹腔鏡術(shù)后病人肩痛干預(yù)研究進(jìn)展

范翠平,朱瑜

摘要:介紹了婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的原因以及減輕術(shù)后肩痛的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后干預(yù)方法，提出通過循證手段，尋求簡單易行的辦法，形成集束化干預(yù)策略，以緩解腹腔鏡術(shù)后病人肩痛。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡術(shù)后;肩痛；護(hù)理干預(yù);婦科

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)已在婦科盆、腹腔疾患中廣泛應(yīng)用。其作為一項(xiàng)侵入性治療措施,可引起很多術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,其中,最為常見的并發(fā)癥是婦科病人腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛,疼痛程度甚至超過切口疼痛,有報(bào)道其發(fā)生率為35%～60%[1],甚至也有報(bào)道稱發(fā)生率高達(dá)70%～80%[2]。因此,肩部疼痛成為婦科腹腔鏡術(shù)后病人主要的不適,更甚者可限制呼吸運(yùn)動而引起肺部感染[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)后的肩痛發(fā)生率如此之高,直接影響病人術(shù)后的康復(fù),越來越受到臨床工作者的重視,很多研究者進(jìn)行了相關(guān)的研究,現(xiàn)將近年來婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生原因

1.1腹腔鏡術(shù)后肩痛與氣腹有關(guān)腹腔鏡手術(shù)后的肩部疼痛通常被認(rèn)為是牽涉痛。膈神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)均來自頸叢的分支[4],高壓氣腹使膈肌上抬,膈下穹隆擴(kuò)張,三角韌帶及膈肌本身的擴(kuò)張作用使膈肌纖維受到牽拉,促使分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)受到刺激反射性地引起肩部的疼痛。二氧化碳(CO2)氣腹充氣的速度和壓力與術(shù)后肩痛也有相當(dāng)密切的關(guān)系。如氣腹壓力過大,膈肌被動上抬至緊張狀態(tài),膈下神經(jīng)被持續(xù)強(qiáng)烈牽拉,導(dǎo)致神經(jīng)缺血、水腫,從而引起明顯而持久的肩痛。

1.2腹腔鏡術(shù)后肩痛與高濃度CO2的吸收有關(guān)高濃度的CO2刺激促使花生四烯酸新陳代謝增強(qiáng),前列腺素合成增加引起疼痛[5]。術(shù)中CO2經(jīng)腹膜吸收后在局部組織內(nèi)造成的酸性環(huán)境刺激橫膈,由膈神經(jīng)放射至肩部而使病人感覺到疼痛,以右肩部最為多見[6]。

1.3腹腔鏡術(shù)后肩痛與膈下積血有關(guān)尹善德等[7]研究認(rèn)為術(shù)后肩痛與膈下積血也存在相關(guān)性。腹腔鏡手術(shù)后膈下積存的血液對膈肌也具有一定的刺激作用,并引起病人術(shù)后肩部疼痛。

1.4腹腔鏡術(shù)后肩痛與手術(shù)體位有關(guān)腹腔鏡手術(shù)體位是引起術(shù)后肩痛的重要因素之一[8]。術(shù)中采用頭低足高位導(dǎo)致腹腔內(nèi)體液聚積于腹部刺激膈肌及膈神經(jīng),引起肩部疼痛。腹腔鏡手術(shù)時,單側(cè)上肢外展時同側(cè)頸肩痛發(fā)生率較對側(cè)高,這與手術(shù)時上肢過度外展≥90°有關(guān)[9]。上肢外展≥90°時使臂叢神經(jīng)損傷,增加頸肩痛發(fā)生率[10]。還有其他因素,如手術(shù)者的技術(shù)熟練程度和手術(shù)時間、氣體的濕度和容量、麻醉藥物、不同的社會背景、個體因素等。

2腹腔鏡術(shù)后肩痛的干預(yù)處理

目前臨床醫(yī)務(wù)人員針對引起腹腔鏡術(shù)后肩痛的原因采取了相應(yīng)的干預(yù)措施,如術(shù)前宣教緩解精神壓力、術(shù)中氣腹控制和體位控制、術(shù)后氧療和體位控制、呼吸方式及活動指導(dǎo)、中醫(yī)治療等處理措施。

2.1術(shù)前干預(yù)措施提倡以個體為中心的心理護(hù)理,針對不同病人的年齡、社會經(jīng)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平、家庭背景等的不同進(jìn)行針對性的個體化心理護(hù)理。加強(qiáng)術(shù)前宣教,讓病人對術(shù)后康復(fù)情況有足夠的預(yù)見性,提高病人術(shù)后康復(fù)的信心及依從性。

2.2術(shù)中干預(yù)措施

2.2.1體位干預(yù)①術(shù)中肩墊的使用可降低術(shù)后肩痛的發(fā)生[11]。肩墊使肩部起到了適當(dāng)?shù)墓潭ㄗ饔?增加舒適度,使上半身得到適度的抬高。②平臥位“人”字形體位:病人取平臥位,全身麻醉后將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板反折處,將腿板左右分開,使髖關(guān)節(jié)外展45°,雙下肢水平分開70°～80°,分別妥善固定在腿板上[12]。安置體位時床頭不可過低,使用肩托盡量緩解身體向下的重力,降低了人體重心的高度,減輕了肩部承受的壓力。

2.2.2手術(shù)時間干預(yù)熟悉手術(shù)過程,縮短手術(shù)時間,減少CO2的吸收。改進(jìn)術(shù)中配合、縮短手術(shù)時間能降低術(shù)后肩痛的發(fā)生[13]。

2.2.3控制氣腹①降低氣腹的壓力,降低充氣速度。合理調(diào)節(jié)氣腹壓力能有效減少CO2用氣量,減輕婦科腹腔鏡手術(shù)肩痛的發(fā)生率。有研究顯示控制氣腹壓力10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),充氣速度3 L/min～4 L/min,術(shù)后肩痛發(fā)生率明顯低于對照組[14]。②術(shù)中氣體加溫加濕,控制氣腹壓力和流速,能有效降低術(shù)后肩痛發(fā)生[15]。但也有國外文獻(xiàn)表明,降低氣腹壓力并不能緩解腹腔鏡術(shù)后肩痛[16]。

2.2.4麻醉藥物使用①神經(jīng)節(jié)阻滯:采用前側(cè)入路法右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和同側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯,超前鎮(zhèn)痛能有效預(yù)防頸肩痛的發(fā)生[17]。全身麻醉誘導(dǎo)前、全身麻醉清醒后頸叢阻滯,全身麻醉誘導(dǎo)前為最佳阻滯時機(jī)[18]。超前鎮(zhèn)痛可在傷害刺激前防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化,進(jìn)而可消除術(shù)后疼痛[19]。②術(shù)畢使用麻醉藥物,麻醉拔管前即刻與4 h后靜脈注射氟比洛芬酯注射液各50 mg能夠有效減輕疼痛[20]。

2.2.5術(shù)中水排氣法①手術(shù)結(jié)束前腹腔內(nèi)注入液體協(xié)助排出腹腔內(nèi)殘余氣體能明顯減少術(shù)后肩痛的發(fā)生[21-22]。②手術(shù)結(jié)束后向腹腔內(nèi)注入乳酸鈉林格氏液2 000 mL,采用液體協(xié)助排除腹腔內(nèi)殘余CO2氣體的方法來減輕病人術(shù)后肩痛[23]。③聯(lián)合低氣壓氣腹術(shù)和腹腔內(nèi)灌注生理鹽水有利于降低術(shù)后肩痛程度[24-25]。

2.2.6術(shù)后放置引流管多項(xiàng)研究顯示,手術(shù)結(jié)束時向腹腔內(nèi)放入引流管協(xié)助排出腹腔內(nèi)殘余氣體能明顯減少病人術(shù)后肩痛的發(fā)生[26-28]。

2.3術(shù)后干預(yù)措施

2.3.1氧療胡華玉[29]經(jīng)臨床對比試驗(yàn)報(bào)道,術(shù)中、術(shù)后吸氧與未吸氧病人頸肩痛的發(fā)生率、疼痛持續(xù)時間和疼痛程度差異有顯著性,吸氧者明顯低于不吸氧病人。崔福榮等[30]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后病人吸氧6h～12 h能有效緩解肩部疼痛。也有研究顯示，術(shù)后熱敷、氧療均能有效改善婦科腹腔鏡術(shù)后病人肩痛情況,但兩者的治療效果沒有明顯差異,臨床可以根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)條件、術(shù)后恢復(fù)情況選擇適宜的方法[31]。

2.3.2呼吸訓(xùn)練①鼓勵病人深呼吸,促進(jìn)肺擴(kuò)張,增加肺活量和肺泡通氣量,從而增加吸入氧氣量,提高氧分壓,增加動脈血氧含量和血氧飽和度,減輕體內(nèi)組織對殘留腹腔CO2造成的酸性環(huán)境和對膈神經(jīng)的損傷。②腹式呼吸運(yùn)動:平臥位兩膝半屈使腹肌放松,兩手分別放在前胸和上腹部,用鼻子緩慢吸氣時,膈肌松弛,腹部的手有向上抬起的感覺,而胸部的手原位不動;呼氣時盡量用鼻而不用口,腹肌收縮，呼吸頻率控制在每分鐘5次或6次即可,每次訓(xùn)練約10 min[32]。一呼一吸掌握在15 s左右。一般每日訓(xùn)練2次,可選在10：00和16：00。③縮唇呼吸:用鼻吸氣,縮唇呼氣，吸呼時間比1∶2,盡量深吸慢呼,每分鐘7次或8次,每次訓(xùn)練10 min～20 min,每天訓(xùn)練3次或4次[33]。

2.3.3術(shù)后體位干預(yù)①去枕仰臥臀高位:去枕仰臥臀高位利用氣體往高處走的原理,讓腹腔殘留的CO2聚集于盆腔,以減少CO2對膈神經(jīng)及胃部的刺激,達(dá)到緩解胃及頸肩部痛的目的[34]。②膝胸臥位:程進(jìn)等[1]研究認(rèn)為膝胸臥位對腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛具有較好的緩解效果；潘曉晶等[31]也認(rèn)為術(shù)后膝胸臥位、氧療能夠顯著改善婦科腹腔鏡術(shù)后病人肩痛的情況。③Trandelanburg位(頭低臀高位)[35]:國外一項(xiàng)研究顯示,Trandelanburg臥位是一個可降低因腔鏡引起的肩痛的簡單方法。

2.3.4早期活動肢體運(yùn)動、熱敷等方法可使局部組織的毛細(xì)血管開放,促進(jìn)血液循環(huán),加快血流速度,加速組織新陳代謝,利于CO2的排出。術(shù)后指導(dǎo)病人多翻身,鼓勵早期下床活動,有利于CO2氣體的吸收。

2.3.5物理療法①低頻脈沖:用低頻脈沖治療儀電極片放置在肩部疼痛明顯部位,治療量根據(jù)病人承受力以微量電流對皮膚進(jìn)行溫和的刺激，使病人有刺痛顫動的感覺,時間20 min,每天2次[36]。②微波照射:局部使用微波多功能治療儀,每天1次,每次10 min,連續(xù)3 d[37]。此研究還認(rèn)為適當(dāng)提高吸氧流量有助于降低腹腔鏡術(shù)后病人頸肩部疼痛的發(fā)生率,加用微波治療可以加快緩解手術(shù)后的頸肩痛,兩者之間有交互作用。

2.3.6腹腔鏡康復(fù)操術(shù)后康復(fù)操是按人體的解剖位置,專為CO2氣腹引起的非切口疼痛而編排的,操作方法簡單,完成整套動作只需15 min～20 min。多項(xiàng)研究認(rèn)為,做好腹腔鏡康復(fù)操能有效緩解術(shù)后肩痛發(fā)生,操作時間15 min～20 min[38-39]。術(shù)后6 h可在床上完成康復(fù)操。鄧曉云等[40]研究顯示,病人床上功能康復(fù)操配合音樂鍛煉的動作和程序,利于減輕疼痛,促進(jìn)恢復(fù)。

2.3.7中醫(yī)治療①穴位按摩:穴位按摩能有效防治婦科腹腔鏡術(shù)后病人出現(xiàn)的頸肩部疼痛。術(shù)后6 h開始按摩阿是穴,同時配合腹腔鏡康復(fù)操[38]。按摩天鼎穴能明顯降低婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的發(fā)生及緩解疼痛的程度[41]。選擇雙上肢小海、天宗、乘風(fēng)3個穴位,出現(xiàn)疼痛者再加阿是穴(痛處)[42],也能有效緩解疼痛。②在手術(shù)后第1天加用艾灸療法鎮(zhèn)痛[43]:選準(zhǔn)中脘穴后,點(diǎn)燃艾條,令其緩慢燃燒;艾火距離皮膚2 cm～3 cm進(jìn)行熏灸,以病人感到舒適無灼痛感,穴位上皮膚潮紅色,又不致燒傷皮膚為度。③調(diào)和升降法:氣腹所致濁氣滯于中焦不能下降而逆上,阻滯肩部經(jīng)絡(luò)而發(fā)生肩痛,以氣滯氣逆為其標(biāo),脾氣虛弱為其本,采用調(diào)和氣機(jī)、升降并用的方法,自擬中藥湯劑,標(biāo)本兼治[44]。

3小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、時代的進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)將成為未來婦科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,有著廣闊的應(yīng)用前景。如何避免微創(chuàng)中的各種疼痛仍將是值得研究的課題。臨床上通常聯(lián)合幾種方法來緩解病人術(shù)后肩痛不適。可以通過循證手段,尋求簡單易行的辦法,形成集束化干預(yù)策略,期望能最大限度地緩解腹腔鏡術(shù)后肩痛,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on intervention on shoulder pain in patients after gynecological laparoscopic surgery

Fan Cuiping,Zhu Yu

(Maternal and Child Health Care Hospital of Nantong City,Jiangsu 226006 China)

AbstractIt introduced the causes of shoulder pain in patients after gynecological laparoscopic surgery and summed up preoperative,intraoperative and postoperative intervention methods to reduce the postoperative shoulder pain.It put forward that the simple and easy way was found and a cluster of interventions were formed through evidence-based methods,so as to relieve the shoulder pain of patients after laparoscopic surgery.

Key wordslaparoscopic surgery;shoulder pain;nursing intervention;gynecology

基金項(xiàng)目南通市科學(xué)技術(shù)局課題,編號:HS149110。

作者簡介范翠平,主管護(hù)師,本科,單位：226006,南通市婦幼保健院;朱瑜單位：226006,南通市婦幼保健院。

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.004

文章編號：1009-6493(2016)06A-1931-03

(收稿日期:2015-10-24;修回日期:2016-05-06)