徐愛(ài)花

延續(xù)護(hù)理對(duì)脊髓損傷病人康復(fù)效果的影響

徐愛(ài)花

摘要:[目的]探討延續(xù)護(hù)理在脊髓損傷(SCI)病人長(zhǎng)期康復(fù)中的干預(yù)作用,以期改善脊髓損傷病人的生活質(zhì)量。[方法]選取我院2010年5月—2015年 5月收治的180例脊髓損傷病人為研究對(duì)象,將180例病人按出院時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組,各90例,住院期間均給予常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組出院后進(jìn)行定期門(mén)診復(fù)查;觀察組實(shí)施延續(xù)護(hù)理,出院后定期進(jìn)行電話和上門(mén)隨訪,持續(xù)跟蹤指導(dǎo)其家庭護(hù)理。觀察并記錄兩組病人出院時(shí)、出院后6個(gè)月時(shí)膀胱功能恢復(fù)與重建,尿路感染、肺部感染、壓瘡的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸及日常生活能力情況。[結(jié)果]出院后6個(gè)月時(shí)兩組病人的尿路感染、肺部感染、壓瘡的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);日常生活能力程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]對(duì)脊髓損傷病人出院后實(shí)施系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理,能有效降低壓瘡、肺部感染、尿路感染的發(fā)生率,減輕病人的痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞:延續(xù)護(hù)理;脊髓損傷;康復(fù)

延續(xù)護(hù)理是為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院病人提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù),是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù),是確保病人從醫(yī)院到家庭等方面的協(xié)作性與延續(xù)性護(hù)理[1]。有調(diào)查顯示,92．6%的病人希望在出院3個(gè)月后還可以得到1次/月的護(hù)理延續(xù)服務(wù)[2]。脊髓損傷(SCI)是由于各種不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損傷,造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙,我國(guó)因脊髓損傷所致的截癱發(fā)生率為6.7%～23.0%[3],是一種較常見(jiàn)的嚴(yán)重致殘病變,其康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,多數(shù)病人出院后常由于家庭經(jīng)濟(jì)、人力、心理等方面的影響,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理不當(dāng),產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的康復(fù)效果及生活質(zhì)量,甚至危及生命。故此類(lèi)人群需要醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者的長(zhǎng)期關(guān)注與支持,而如何讓病人早日得到最大限度的康復(fù)和回歸社會(huì),是一個(gè)重要的、值得探討的社會(huì)問(wèn)題。開(kāi)展延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的進(jìn)一步深化與拓展,我科自2010年5月開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)以來(lái),對(duì)部分出院的脊髓損傷病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理,取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年5月—2015年5月在我科經(jīng)系統(tǒng)臨床治療及手術(shù)穩(wěn)定后出院的脊髓損傷病人180例,年齡20歲～75歲,平均年齡43歲;頸髓損傷45例,胸髓損傷28例,胸腰段損傷37例,腰髓及馬尾損傷70例;手術(shù)治療139例,非手術(shù)治療41例。分組情況:出院時(shí)將符合標(biāo)準(zhǔn)病人按出院時(shí)間進(jìn)行分組,單月為觀察組、雙月為對(duì)照組,每組90例。觀察組男54例,女36例;對(duì)照組男48例,女42例。兩組病人在性別、年齡、出院前病情、生活自理能力等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20歲～75歲,意識(shí)清楚,有基本的理解溝通能力,出院時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,病人及家屬自愿參與,同意出院后接受延伸護(hù)理干預(yù)。剔除標(biāo)準(zhǔn):出院后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡的病人。

1.2干預(yù)方法兩組病人住院期間在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上均對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)健康教育,內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、起居、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的防治等,出院前1 d責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo),并發(fā)放護(hù)患愛(ài)心聯(lián)系卡,告知專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間、醫(yī)護(hù)辦公室電話號(hào)碼,以方便病人復(fù)診或有疑問(wèn)時(shí)打電話到科室詢問(wèn),使家屬主動(dòng)參與對(duì)病人的觀察與護(hù)理,并將病人的出院日期、年齡、診斷、聯(lián)系電話、家庭地址等信息登記在冊(cè)。對(duì)照組出院后轉(zhuǎn)為普通的家庭療養(yǎng),定期門(mén)診復(fù)查;觀察組出院后由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

1.2.1延續(xù)護(hù)理①成立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì),科室選派具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師3名或4名組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì),專(zhuān)人負(fù)責(zé)電話回訪,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理與引導(dǎo)工作。②編寫(xiě)居家護(hù)理服務(wù)手冊(cè),內(nèi)容包括排尿意識(shí)訓(xùn)練、尿管護(hù)理、助行器的使用方法指導(dǎo)、心理護(hù)理和自我護(hù)理等各種康復(fù)鍛煉方法的講解與圖示、常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。③確定隨訪時(shí)間與內(nèi)容,病人出院后1周內(nèi)、半個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)由專(zhuān)人進(jìn)行電話回訪,根據(jù)電話回訪情況確定是否需要上門(mén)隨訪干預(yù),電話回訪內(nèi)容包括了解病人在家的飲食、皮膚、二便情況、自理能力、康復(fù)訓(xùn)練、心理狀況等,以動(dòng)態(tài)掌握病人家庭康復(fù)進(jìn)展情況;出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)常規(guī)進(jìn)行上門(mén)服務(wù),評(píng)估病人的生活自理能力、心理狀態(tài)、皮膚、肢體活動(dòng)、膀胱功能恢復(fù)等情況。④帶尿管出院者,由專(zhuān)人每月定期上門(mén)給予更換尿管,觀察并指導(dǎo)膀胱功能重建情況,直至尿管拔除或病人接受自行清潔導(dǎo)尿。⑤出院時(shí)伴有壓瘡未愈者,根據(jù)傷口嚴(yán)重程度定時(shí)給予上門(mén)換藥。

1.2.2上門(mén)隨訪干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1心理康復(fù)指導(dǎo)脊髓損傷病人出院后日常生活仍不能自理,康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),病人常產(chǎn)生焦慮、抑郁、消極的心理狀態(tài)。一旦了解到病人出現(xiàn)心理問(wèn)題時(shí),及時(shí)上門(mén)進(jìn)行干預(yù),指導(dǎo)家屬不僅要在生活上給予關(guān)心和照顧,還要重視病人的情緒變化,家屬切忌在病人面前流露出厭煩的表情,并盡量滿足病人的合理要求,提供一些健康的書(shū)籍、電影、音樂(lè)等,經(jīng)常陪其聊聊天,講講病情,使其正確面對(duì)疾病,并為家屬提供心理支持,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)①預(yù)防壓瘡:出院后病人和家屬對(duì)皮膚情況容易放松警惕,往往出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。故每次隨訪都應(yīng)檢查皮膚情況,強(qiáng)調(diào)更換體位、局部減壓、保持皮膚、床單清潔干燥的重要性。②預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:保留導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿及清潔導(dǎo)尿等操作都會(huì)增加病人泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)病人正確合理飲食,保持心情舒暢,保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生,如一旦出現(xiàn)尿液混濁、有臭味或全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀應(yīng)高度懷疑尿路感染,及時(shí)進(jìn)行電話咨詢,以便采取治療措施[4]。③胃腸道管理:脊髓損傷病人常出現(xiàn)胃腸功能異常,腸脹氣、便秘等,指導(dǎo)家屬合理安排飲食,既要防止便秘又要防止腹瀉的發(fā)生。不提倡長(zhǎng)期使用緩瀉劑,用肛門(mén)栓劑可引起排便,可以進(jìn)行腹部按摩,促進(jìn)胃腸活動(dòng)。④呼吸道管理:保持居住環(huán)境清潔,空氣流通、新鮮;鼓勵(lì)病人自主咳嗽、咳痰,每日進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能練習(xí);指導(dǎo)家屬翻身、叩背、協(xié)助排痰。⑤預(yù)防深靜脈血栓:告知病人及家屬深靜脈血栓形成(DVT)的危害性及高危因素,提高家屬及病人對(duì)DVT的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到預(yù)防DVT的目的。

1.2.2.3功能康復(fù)指導(dǎo)①膀胱功能重建指導(dǎo):脊髓損傷病人病情穩(wěn)定后,對(duì)膀胱功能失調(diào)處理的優(yōu)劣是影響病人生活質(zhì)量和生存壽命的主要因素。在我國(guó)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是此類(lèi)病人晚期死亡的第一位原因[5],在臨床護(hù)理中我們根據(jù)新的膀胱功能失調(diào)分類(lèi)方法指導(dǎo)病人及其家屬使其掌握觀察要點(diǎn),對(duì)不同恢復(fù)期的膀胱進(jìn)行不同的護(hù)理,如協(xié)調(diào)痙攣性膀胱表現(xiàn)為膀胱容量減小,排尿頻繁,故加強(qiáng)會(huì)陰部皮膚護(hù)理和外流尿液的引流既可解決尿失禁帶來(lái)的問(wèn)題,又可避免頻繁導(dǎo)尿所致的尿路感染;失協(xié)調(diào)痙攣性膀胱表現(xiàn)為膀胱內(nèi)尿液不能順利排出,膀胱壓力顯著升高,導(dǎo)致排尿頻繁或尿潴留,此類(lèi)膀胱的并發(fā)癥多且嚴(yán)重,所以留置導(dǎo)尿是護(hù)理此類(lèi)病人較為適宜的護(hù)理措施[5]。上門(mén)隨訪時(shí)向病人和家屬現(xiàn)場(chǎng)演示與講解膀胱功能訓(xùn)練的要點(diǎn)及方法,如行為訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等。行為訓(xùn)練：針對(duì)病人不同情況制定病人排尿計(jì)劃,指導(dǎo)家屬提醒其定期排尿,鼓勵(lì)病人盡可能避免在計(jì)劃外排尿。盆底肌訓(xùn)練：即病人在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況自主收縮盆底肌肉,囑病人吸氣時(shí)收縮肛門(mén)周?chē)∪?呼氣時(shí)放松,每次收縮均維持5 s ～10 s,重復(fù)10次～20次,每日7組或8組[6]。指導(dǎo)病人和家屬掌握尿管拔除的時(shí)機(jī),夾管后如發(fā)現(xiàn)尿液從尿管周?chē)绯鰰r(shí)或有尿脹感時(shí)即試行拔除,盡量減少尿管留置的時(shí)間[7]。脊髓損傷病人的膀胱功能重建是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,家屬應(yīng)學(xué)會(huì)觀察和掌握護(hù)理要點(diǎn),與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通信息,掌握時(shí)機(jī)采取不同的方法,促進(jìn)病人膀胱功能重建。②指導(dǎo)床上早期鍛煉:床上鍛煉是康復(fù)的基礎(chǔ),應(yīng)在早期開(kāi)始,通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和遺留腰背痛,以及預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。指導(dǎo)病人床上做胸式、腹式呼吸運(yùn)動(dòng),以增加病人的肺活量,協(xié)助病人鍛煉上肢肌、肩胛肌、腰背肌和腹直肌,增加肌肉力量,對(duì)癱瘓的關(guān)節(jié)每天做關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng),為下一步康復(fù)打基礎(chǔ)。努力恢復(fù)殘存的功能,充分利用健存功能代償,達(dá)到最大限度康復(fù)。③站立和行走鍛煉:盡快開(kāi)始站立訓(xùn)練,鍛煉癱瘓肢體的血管收縮及控制能力,減少攣縮和骨質(zhì)疏松,下肢應(yīng)穿彈力長(zhǎng)襪以預(yù)防其水腫以及下肢DVT的發(fā)生,在不站立時(shí)應(yīng)抬高下肢并按摩。站立和行走鍛煉應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行,對(duì)四肢癱瘓病人病情穩(wěn)定,內(nèi)固定牢靠,早期可逐步抬高床頭,鍛煉坐起,再逐漸練習(xí)坐輪椅,學(xué)會(huì)用手控制電動(dòng)輪椅,以達(dá)到部分自理。對(duì)于截癱病人要學(xué)會(huì)將身體移動(dòng)到輪椅并能使用,在各種坐位活動(dòng)自如后實(shí)施站立訓(xùn)練,早期鍛煉上肢力量,以及平衡練習(xí),可使用支具站立,直至行走。通過(guò)訓(xùn)練使病人逐步參與到社會(huì)活動(dòng)中,提高生存質(zhì)量。

1.3效果評(píng)價(jià)觀察兩組病人在出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月內(nèi)肺部感染、尿路感染、壓瘡的發(fā)生及日常生活能力的恢復(fù)情況,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.1并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺部感染:病人表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或伴胸悶,胸部X線提示兩肺有密度不均的片狀、條索狀影、炎性浸潤(rùn)影或彌漫性浸潤(rùn)影。②尿路感染:當(dāng)清潔離心中段尿沉渣每高倍鏡≥10個(gè)白細(xì)胞,或者清潔中段尿菌落數(shù)超過(guò)105cfu/mL,伴有尿液混濁、臭味或全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀。③壓瘡:受壓局部皮膚出現(xiàn)紅腫、水皰、皮膚破損等,減壓后皮膚顏色不褪色或皮膚破損進(jìn)一步擴(kuò)大等現(xiàn)象。肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的判斷須得到醫(yī)生確診。

1.3.2日常生活能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定表進(jìn)行自理能力評(píng)分,該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分。總分100分為無(wú)需依賴,61分～99分為生活輕度依賴,41分～60分為生活中度依賴,≤40分為生活重度依賴。量表在國(guó)際應(yīng)用的信度和靈敏度高[8]。

2結(jié)果

2.1兩組病人在出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

2.2兩組病人在出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)日常生活自理能力程度比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人出院不同時(shí)間日常生活

3討論

3.1開(kāi)展延續(xù)護(hù)理能降低脊髓損傷的并發(fā)癥發(fā)生率肺部感染、泌尿系感染、壓瘡是脊髓損傷病人在康復(fù)過(guò)程中最易發(fā)生的三大并發(fā)癥。本研究顯示,觀察組出院后6個(gè)月的尿路感染、肺部感染、壓瘡發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中有28例病人出院時(shí)帶尿管回家,病人出院后護(hù)士每月定時(shí)上門(mén)給予更換尿管并指導(dǎo)膀胱功能重建,通過(guò)積極的心理康復(fù)暗示,其中有8例病人在出院后3個(gè)月內(nèi)接受了自行清潔導(dǎo)尿的方法,避免了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿,隨訪中還發(fā)現(xiàn)有的病人或家屬更換尿袋時(shí)手衛(wèi)生執(zhí)行不好,尿管護(hù)理不到位,會(huì)陰部的清潔管理較差,沒(méi)有正確地進(jìn)行飲食、飲水,通過(guò)了解及時(shí)糾正病人不良行為,有效降低了尿路感染的發(fā)生;5例病人出院時(shí)皮膚壓瘡未愈,通過(guò)護(hù)士不定期上門(mén)給予護(hù)理干預(yù)與換藥,病人傷口均順利痊愈,平均每例病人上門(mén)隨訪4次。延續(xù)護(hù)理解決了病人出院后家庭護(hù)理支持不足的問(wèn)題,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題與隱患進(jìn)行護(hù)理干預(yù),有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2開(kāi)展延續(xù)護(hù)理可提高病人的遵醫(yī)行為,促進(jìn)自理能力的恢復(fù)隨訪中發(fā)現(xiàn)有17例病人遵醫(yī)行為差,出現(xiàn)了心理問(wèn)題,消極懈怠鍛煉,膀胱功能與肢體功能訓(xùn)練不能每天堅(jiān)持,甚至拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練,家屬不能及時(shí)督促與協(xié)助病人進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練,通過(guò)上門(mén)及時(shí)干預(yù)與鼓勵(lì),調(diào)動(dòng)和激發(fā)其主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉,最大限度地發(fā)揮其參與護(hù)理的能力,促進(jìn)了病人和家屬的遵醫(yī)行為。其中有8例病人經(jīng)護(hù)士教育指導(dǎo)后主動(dòng)提出要求自己完成清潔導(dǎo)尿。雖在本次研究中,兩組病人在出院3個(gè)月、6個(gè)月后自理能力評(píng)定比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與一些研究者的結(jié)果不同,如黃愛(ài)華等[9]研究結(jié)果顯示,出院后3個(gè)月日常生活自理能力評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,出院6個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;我們分析認(rèn)為,可能與研究對(duì)象的疾病損傷程度有關(guān),脊髓損傷的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,對(duì)生活自理能力的評(píng)定可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)后,醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)其進(jìn)行電話或上門(mén)隨訪指導(dǎo),個(gè)性化地指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間,增強(qiáng)了病人的自我管理能力與遵醫(yī)行為,從而自覺(jué)進(jìn)行相關(guān)康復(fù)鍛煉,促進(jìn)了自理能力的恢復(fù)。

3.3開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的意義脊髓損傷后其脊髓功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,由于我國(guó)醫(yī)保制度的局限和醫(yī)療資源的緊缺,醫(yī)院盡量減少病人的平均住院日以節(jié)約醫(yī)療資源,降低醫(yī)療費(fèi)用,所以病人不可能在醫(yī)院長(zhǎng)期接受康復(fù)治療,居家護(hù)理是大多數(shù)病人的選擇。通過(guò)對(duì)脊髓損傷病人實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù),使病人在家康復(fù)時(shí)能得到醫(yī)務(wù)人員連續(xù)、全面、全程、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)知識(shí)指導(dǎo),免去了病人往返醫(yī)院的麻煩,還為其節(jié)省了費(fèi)用,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系,提升了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和服務(wù)品牌,增強(qiáng)了病人對(duì)康復(fù)鍛煉的信心。

脊髓損傷病人的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的工作,要求家庭陪護(hù)者有一定心理準(zhǔn)備,掌握必要的護(hù)理知識(shí)和技能。護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn),脊髓損傷病人和家屬之間的感情交流與溝通、和諧的家庭氛圍是影響病人身心健康的重要因素之一。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)作好脊髓損傷病人的家庭護(hù)理干預(yù),對(duì)病人的心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)鍛煉進(jìn)行動(dòng)態(tài)指導(dǎo),為病人及家屬提供心理、行為、技術(shù)上的援助,使病人盡快康復(fù)、回歸社會(huì),有積極的意義。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of continuity of care on rehabilitation effect of spinal cord injury patients

Xu Aihua

(Gaochun People’s Hospital of Nanjing City,Jiangsu 211300 China)

作者簡(jiǎn)介徐愛(ài)花,副主任護(hù)師,本科,單位:211300,南京市高淳人民醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.039

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06A-2038-03

(收稿日期:2015-07-03;修回日期:2016-05-05)