王　燕，申　穎

盆底肌訓(xùn)練在前列腺癌根治性切除術(shù)圍術(shù)期的研究現(xiàn)狀

王燕，申穎

關(guān)鍵詞：前列腺癌；根治性切除術(shù);尿失禁;盆底肌訓(xùn)練;控制排尿

前列腺癌在常見癌癥中占第4位[1],對于局限性且具有中高危疾病進(jìn)展風(fēng)險的前列腺癌病人,前列腺癌根治術(shù)是首要的治療方法[2]。隨著解剖學(xué)知識以及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,前列腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]。但是,仍有許多病人在手術(shù)后發(fā)生中重度尿失禁癥狀以及勃起功能障礙[4],嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。前列腺根治術(shù)術(shù)后控尿功能的影響因素包括客觀臨床因素、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能鍛煉3個因素[5],其中只有術(shù)后功能訓(xùn)練即盆底肌訓(xùn)練是可控的,由于盆底肌訓(xùn)練可以改善尿道閉合能力,目前已被建議為根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的保守治療方法[6]。也有文獻(xiàn)指出盆底肌訓(xùn)練對于勃起功能障礙也有一定的作用[7]。因此，盆底肌訓(xùn)練是行前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后必不可少的康復(fù)治療措施。本研究對盆底肌訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀進(jìn)行討論,為臨床上術(shù)后健康宣教提供依據(jù),目的是提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

1盆底肌解剖及作用

骨盆底肌是由多層肌肉及其他組織構(gòu)成的。這些肌肉及組織像吊床一樣,從背后的尾骨延伸至前面的恥骨。男性的骨盆底肌肉支撐其膀胱及直腸，尿道及肛門穿過骨盆底肌層,其協(xié)助控制大小便,對性功能也有一定幫助。因此保持骨盆底肌肉強(qiáng)健十分重要。盡管有研究發(fā)現(xiàn)盆底肌訓(xùn)練對尿失禁似乎沒有效果[8],但Patricia等[9]對此研究中的漏洞進(jìn)行一一闡述,指出Glazener等[8]的研究并不嚴(yán)謹(jǐn)。Patricia等[9]認(rèn)為，試驗中選擇正確的尿控方法,以及尿失禁的評價方法,并且有物理治療師的追蹤輔導(dǎo),盆底肌訓(xùn)練對前列腺癌根治術(shù)后病人控制排尿還是有效果的。

2盆底肌開始訓(xùn)練的時間

有研究者建議盆底肌訓(xùn)練作為前列腺癌根治術(shù)后預(yù)防尿失禁的保守治療方法[5]。目前臨床上也是如此,盆底肌訓(xùn)練是術(shù)后一項重要的常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)。近年來,許多研究方向轉(zhuǎn)向術(shù)前即可進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。而增加術(shù)前盆底肌訓(xùn)練對尿控是否有益仍存在爭議。Geraerts等[10]將術(shù)前結(jié)合術(shù)后盆底肌訓(xùn)練與單純術(shù)后盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行了隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)：兩種方法之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練對尿失禁的康復(fù)并不比常規(guī)的術(shù)后訓(xùn)練有益處。Centemero等[11]也做了一個非常相似的隨機(jī)對照研究,但結(jié)果卻是術(shù)后1個月發(fā)生尿失禁的比例減少了41%,術(shù)后3個月的比例減少38%,結(jié)論為術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練能早期實現(xiàn)控尿能力。而實際上,這兩個研究是幾乎相同的,但結(jié)果完全相反。其原因是研究者選擇尿控定義的不同。Geraerts等[10]定義尿控為病人連續(xù)3 d尿墊試驗?zāi)蚵? g;而Centemero等[11]定義尿控為病人的排尿日記聯(lián)合負(fù)壓測試未記錄漏尿。哪一種定義更好,沒有答案,但肯定的是,不同的定義,研究結(jié)果不同。同樣還有研究采用術(shù)后6周和術(shù)后3個月24 h尿墊試驗及術(shù)后患有嚴(yán)重尿失禁病人的比例和病人自我記錄每日是否使用尿墊兩種標(biāo)準(zhǔn),對術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練和單純術(shù)后功能鍛煉進(jìn)行比較,結(jié)果顯示術(shù)前盆底肌訓(xùn)練可以加快術(shù)后尿控的恢復(fù)[12]。同樣有研究者認(rèn)為,在手術(shù)前教會所有病人正確的盆底肌運動技能是有意義的[13]。這使得病人在術(shù)前即可學(xué)習(xí)訓(xùn)練盆底肌肉,同時增強(qiáng)盆底肌力[11],為術(shù)后康復(fù)鍛煉做好準(zhǔn)備。

3盆底肌強(qiáng)度

有文獻(xiàn)報道盆底肌訓(xùn)練對盆底肌力和漏尿是有影響的[14]。而提高盆底肌肉的力量,能夠減輕尿失禁的癥狀[15]。并且盆底肌力不同的群體接受治療的效果也是有差異的[16-20]。這些研究均顯示盆底肌的強(qiáng)度影響著治療尿失禁的效果。Celiker Tosun等[21]做了一項分組對照研究,他們采用牛津大學(xué)的肌力評分量表,堅持盆底肌訓(xùn)練直到肌力達(dá)到5級水平,評估盆底肌力的強(qiáng)度對尿失禁的影響。結(jié)果顯示：訓(xùn)練實現(xiàn)的盆底肌力強(qiáng)度越大,尿失禁癥狀就越能有效緩解甚至消失;對于盆底肌力弱的病人,尿失禁康復(fù)時間則長一些;而盆底肌力強(qiáng)者,實現(xiàn)尿失禁癥狀緩解或消失的訓(xùn)練時間則較短。此研究還提及肌耐力,干預(yù)后肌耐力增強(qiáng),但肌耐力對緩解尿失禁的癥狀是否有效,還有待進(jìn)一步的研究。

4盆底肌訓(xùn)練方法

4.1主動方法

4.1.1凱戈爾運動可取仰臥、坐位及站立姿勢,其步驟為：在放松下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會陰及肛門括約肌) 。病人根據(jù)自身情況可選擇平臥位或站立姿勢或坐位,收緊盆底肌,盡量收緊提起肌肉維持 5 s～10 s,然后放松10 s,以上動作為1 次。30次～50 次為1 組,每日 3組或4 組,指導(dǎo)訓(xùn)練 4 周為 1 個療程。評估病人是否正確掌握鍛煉方法是：囑病人取臥位,戴一次性手套,食指涂液狀石蠟,輕輕插入病人肛門中,囑病人進(jìn)行盆底肌肉鍛煉,以手指在肛門內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確。若站立訓(xùn)練，可在大腿根部夾一大小15 cm×15 cm 的球形物體,以提示病人正確收緊盆底肌肉。

4.1.2普拉提近年來有研究者對女性實施普拉提運動計劃與傳統(tǒng)的盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行比較,兩組參與者的會陰壓力測試都得到了改善[22]。Pedriali等[23]將普拉提運動應(yīng)用于前列腺根治術(shù)后病人,結(jié)果顯示與常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練組相比,普拉提運動組加快了控尿能力恢復(fù)的速度。普拉提運動時,注意力應(yīng)集中在呼吸和軀干深層穩(wěn)定肌肉的激活上[24]。普拉提練習(xí)的重點是骨盆穩(wěn)定性、機(jī)動性,至身體成直線姿勢。盆底肌練習(xí)應(yīng)伴隨著軀干不同部位肌肉的運動,協(xié)調(diào)呼吸[25]。這樣鍛煉固然重要,因為維護(hù)腹腔的壓力和呼吸動力學(xué)是相互依賴的,這些功能與控尿有關(guān)[25]。

4.1.3生物反饋法囑病人排空大小便后,取側(cè)臥位,將消毒后的工作電極置入直腸,深度以表面電極恰好位于直腸內(nèi)為宜。啟動生物反饋治療儀,在進(jìn)行治療前用盆底基礎(chǔ)測量模式和盆底肌評估模式對盆底肌肉的收縮能力進(jìn)行評估。生物反饋治療系在10 s內(nèi)進(jìn)行 3 次盆底肌自主收縮,共 10 min,依據(jù)反饋信號主動調(diào)整收縮部位、力度等,記錄治療前后盆底肌最大收縮壓力[26]。生物反饋指借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀,監(jiān)視盆底肌的肌電活動,將肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號反饋給病人,指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的、自主的盆底肌訓(xùn)練。并形成條件反射,增強(qiáng)盆底肌鍛煉的效果。

4.2被動方法電刺激法：前列腺癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的解剖基礎(chǔ)是盆底括約肌的減少以及逼尿肌的過度活躍[27]。對外陰神經(jīng)及其旁支進(jìn)行電刺激,可對尿道和盆底的橫紋肌產(chǎn)生直接的反射反應(yīng)[28-29]。對那些最初不知道如何收縮盆底肌的病人,電刺激方法被認(rèn)為是非常有效的[30]。Yamanishi等[30]做了隨機(jī)對照研究,將56例患有嚴(yán)重尿失禁的病人隨機(jī)分為實驗組即強(qiáng)刺激組和對照組即假性刺激組,實驗組是通過肛門電極進(jìn)行,每日2次,每次進(jìn)行15 min,刺激5 s、暫停5 s為一個循環(huán),電刺激采用50 Hz,脈沖持續(xù)300 μs的方波;對照組刺激電流限于3 mA,刺激2 s、暫停13 s為一個循環(huán)。結(jié)果顯示：治療后可以控制排尿的病人比例有顯著差異;強(qiáng)刺激組實現(xiàn)尿控所需的時間明顯優(yōu)于假性刺激組;術(shù)后1個月生活質(zhì)量的評估也有顯著差異,而術(shù)后12個月時則沒有明顯差異。研究者總結(jié)持續(xù)6個月以后的電刺激治療效果并不明顯,因此電刺激治療持續(xù)時間為3個月～6個月。

5指導(dǎo)人員

2009年Overg?rd等[31]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示：病人接受理療師指導(dǎo)的骨盆底肌肉訓(xùn)練后發(fā)生尿失禁的比例比自己在家練習(xí)明顯減少。2012年Steffan robstad Nilssen等[32]用Overg?rd等[31]的研究中的同樣調(diào)查人群,采取隨機(jī)對照分為A組和B組,A組是在術(shù)后每周有一次理療師口頭或書面參與的盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo),包括何時開始盆底肌訓(xùn)練、訓(xùn)練的頻次和強(qiáng)度、體位等；B組則常規(guī)在術(shù)后由5年以上資質(zhì)的護(hù)士口頭或書面的指導(dǎo)訓(xùn)練的頻次。采用健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)問卷,對兩組結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：A組術(shù)后生活質(zhì)量與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,本人認(rèn)為是否決定定期有理療師參與指導(dǎo),可以根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)水平、交通方便與否以及身體狀況等因素,但是很重要的一點是,無論有無理療師的介入,自己親自在家里長期堅持正規(guī)的盆底肌訓(xùn)練是至關(guān)重要的。

6小結(jié)

盡管現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平快速發(fā)展,但前列腺癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的比例依然很高,這嚴(yán)重地影響了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。綜上所述,正確的盆底肌訓(xùn)練方法,可以有效地控制排尿,甚至尿失禁癥狀完全消失。盆底肌訓(xùn)練應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期,術(shù)前可進(jìn)行練習(xí),掌握正確的方法,確定方法有效,術(shù)后拔尿管后早期進(jìn)行訓(xùn)練?？梢愿鶕?jù)個體差異以及個人愛好,采取適合自己的訓(xùn)練方法,如不能掌握,可采取被動電刺激法,幫助感覺盆底肌收縮。當(dāng)然,無論手術(shù)前還是手術(shù)后,如有任何疑問,均可咨詢主管醫(yī)生以及主管護(hù)士,甚至康復(fù)理療師。作為護(hù)理人員,不僅是健康教育的指導(dǎo)者,更應(yīng)成為行為鍛煉的監(jiān)督者,為病人提高生活質(zhì)量做出自己的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn):

[1]Ferlay J，Parkin DM，Steliarova-Foucher E.Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008[J].Eur J Cancer,2010,46：765-781.

[2]National Institute for Health and Care Excellence.Prostate cancer:diagnosis and treatment CG175[M].London：National Institute for Health and Care Excellence,2014：1.

[3]Sacco E，Prayer-Galetti T，Pinto F，etal.Urinary incontinence after radical prostatectomy：incidence by definition，risk factors and temporal trend in a large series with a long-term follow-up[J].BJU Int,2006,97:1234-1241.

[4]Filocamo MT，Li Marzi V，Del Popolo G，etal.Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence[J].Eur Urol,2005,48:734-738.

[5]黃建林,邱敏,馬潞林.腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后控尿功能的影響因素[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2013,45(3)：499-503.

[6]Maria Chiara Sighinolfi，Massimo Rivalta，Alessandro Mofferdin，etal.Potential effectiveness of pelvic floor rehabilitation treatmentfor postradical prostatectomy incontinence，climacturia，and erectile dysfunction:a case series[J].J Sex Med,2009,6:3496-3499.

[7]Dorey G，Speakman MJ，F(xiàn)eneley RC,etal.Pelvic floor exercises for erectile dysfunction[J].BJU International,2005,96(4):595-597.

[8]Glazener C，Boachie C，Buckley B，etal.Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or transurethral resection of the prostate (MAPS)：two parallel randomised controlled trials [J].Lancet,2011,378：328-337.

[9]Patricia Neumann，Peter Sutherland，Irmina Nahon.Pelvic floor muscle training after prostate surgery [J].Correspondence,2012,379:14.

[10]Geraerts I，Van Poppel H，Devoogdt N，etal.Influence of preoperative and postoperative pelvic floor muscle training(PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy：a randomized controlled trial[J].Eur Urol,2013,64:766-772.

[11]Centemero A，Rigatti L，Giraudo D,etal.Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy:a randomised controlled study[J].European Urology，2010,57(6):1039-1044.

[12]Patel MI，Yao J，Hirschhorn AD,etal.Preoperative pelvic floor physiotherapy improves continence after radical retropubic prostatectomy[J].Int J Urol，2013，20(10)：986-992.

[13]Ribeiro LH，Prota C，Gomes CM，etal.Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy：a prospective，randomized，controlled trial[J].J Urol，2010,184(3):1034-1039.

[14]Borello-France DF，Downey PA，Zyczynski HM，etal.Continence and quality-of-life outcomes 6 months following an intensive pelvic-floor muscle exercise program for female stress urinary incontinence：a randomized trial comparing low- and high-frequency maintenance exercise[J].Phys Ther,2008,88：1545-1553.

[15]Price N，Dawood R,Jackson SR.Pelvic floor exercise for urinary incontinence：a systematic literature review [J].Maturitas,2010,67：309-315.

[16]Felicíssimo MF，Carneiro MM，Saleme CS，etal.Intensive supervised versus unsupervised pelvic floor muscle training for the treatment of stress urinary incontinence：a randomized comparative trial[J].Int Urogynecol J,2010,21：835-840.

[17]Fitz FF，Costa TF，Yamamoto DM，etal.Impact of pelvic floor muscle training on the quality of life in women with urinary incontinence[J].Rev Assoc Med Bras,2011，58：155-159.

[18]Hung HC，Hsiao SM，Chih SY，etal.An alternative intervention for urinary incontinence：retraining diaphragmatic，deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function[J].Man Ther,2010,15：273-279.

[19]Hirakawa T，Suzuki S，Kato K,etal.Randomized controlled trial of pelvic floor muscle training with or without biofeedback for urinary incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,24：1347-1354.

[20]Roza TD，Araujo MP,Viana R.Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence in young，nulliparous sport students：a pilot study[J].Int Urogynecol J,2012，23：1069-1073.

[21]Celiker Tosun O，Kaya Mutlu E，Ergenoglu AM,etal.Does pelvic floor muscle training abolish symptoms of urinary incontinence? A randomized controlled trial [J].Clin Rehabil,2015，29(6):525-537.

[22]Mariotti G，Sciarra A，Gentilucci A,etal：Early recovery of urinary continence after radical prostatectomy using early pelvic floor electrical stimulation and biofeedback associated treatment [J].J Urol,2009，181：1788.

[23]Pedriali FR，Gomes CS，SoaresL,etal.Is pilates as effective as conventional pelvic floor muscle exercises in the conservative treatment of post-prostatectomy urinary incontinence?A randomised controlled trial[J].Neurourol Urodyn,2015,12:1-7.

[24]Anderson BO,Spector A.Introduction to pilates-based rehabilitation[J].Orthopedic Phys Ther Clini North Am,2000,9：395-410.

[25]Hodges PW，Sapsford R，Pengel LHM.Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles[J].Neurourol Urodyn,2007,26:362-371.

[26]潘慧仙,諸靖宇,黃幫高,等.盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療前列腺癌術(shù)后尿失禁療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16(12):1951-1952.

[27]Culligan PJ，Scherer J，Dyer K，etal.A randomised clinical trial comparing pelvic floor muscle training to a Pilates exercise program for improving pelvic muscle strength [J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2010,21:401-408.

[28]Anderson BD，Spector A.Introduction to pilates-based rehabilitation [J].Orthopedic Phys Ther Clini North Am，2000,9:395-410.

[29]McClurg D，Ashe RG,Lowe-Strong AS.Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis-a double blind，placebo controlled,randomised clinical trial[J].Neurourol Urodyn，2008,27：231.

[30]Yamanishi T，MizunoT，Watanabe M,etal.Randomized，placebo controlled study of electrical stimulation with pelvic floor muscle training for severe urinary incontinence after radical prostatectomy [J].J Urol，2010,184(5)：2007-2012.

[31]Overg?rd M，Angelsen A，Lydersen S，etal.Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? A randomised controlled trial[J].Eur Urol,2008,54:438-448.

[32]Steffan Robstad Nilssen，Siv Markved，Mari Overg?rd,etal.Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training increase the quality of life in patients after radical prostatectomy? A randomized clinical study[J].Scandinavian Journal of Urology and Nephrology，2012,46：397-404.

(本文編輯孫玉梅)

Research status quo of pelvic floor muscle training in patients undergoing prostate cancer radical resection during perioperative period

Wang Yan,Shen Ying

(First Hospital of Beijing University,Beijing 100034 China)

作者簡介王燕,主管護(hù)師,本科,單位：100034,北京大學(xué)第一醫(yī)院;申穎單位：100034,北京大學(xué)第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.006

文章編號：1009-6493(2016)06A-1938-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-08)