張沖　郭利君　張志華　黃賢德　李海洋　陳一戎

可拆裝式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療56例上尿路結(jié)石臨床觀察

張沖郭利君張志華黃賢德李海洋陳一戎

目的：通過2014年3月至2016年1月應用可拆裝式輸尿管軟鏡鈥激光手術治療腎結(jié)石及合并輸尿管結(jié)石患者56例（其中1例合并腎盂腫瘤），探討新型輸尿管軟鏡在臨床上推廣的可行性。方法：經(jīng)過可拆裝式輸尿管軟鏡對56例泌尿系上尿路的治療，分析其對此類疾病治療的有效性。結(jié)果：56例患者中，42例（75%）一次碎石成功，手術時間為35～125min，平均60min，術中未發(fā)生輸尿管嚴重損傷及不可控制的出血等并發(fā)癥。討論：此型可拆裝輸尿管軟鏡易于掌握，視野較清晰，治療較效果滿意，是一種易于被臨床醫(yī)生所接受的高端微創(chuàng)泌尿系結(jié)石治療系統(tǒng)，有利于輸尿管軟鏡技術在國內(nèi)泌尿外科臨床領域廣泛開展。

可拆裝式輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結(jié)石

泌尿系上尿路結(jié)石近三十年來發(fā)病率大大上升，其與經(jīng)濟收入和飲食結(jié)構(gòu)變化有關。實驗證明，飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使了上尿路結(jié)石形成。但泌尿系上尿路結(jié)石一直是結(jié)石處理的難點，隨著輸尿管軟鏡技術的進展，越來越多的泌尿外科臨床醫(yī)生傾向于使用輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石。傳統(tǒng)輸尿管軟鏡價格昂貴、手術中易被損壞、維修困難。新型（德國鉑立公司）輸尿管軟鏡是一種可拆裝式泌尿系結(jié)石治療系統(tǒng)，它將光纖和工作通道及成像系統(tǒng)等核心部件設計成分體結(jié)構(gòu)，易損耗的內(nèi)鏡等部件可以拆卸組裝，隨時更換。其軟鏡采用了單根獨立置鏡身光纖通道內(nèi)，成像較穩(wěn)定、視野清晰，且較常規(guī)輸尿管軟鏡易于掌握，學習周期短。我科于2014年3月至2016年1月應用可拆裝式輸尿管軟鏡鈥激光手術治療腎結(jié)石及合并輸尿管結(jié)石患者56例（其中1例合并腎盂腫瘤），取得了較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組56例，男32例，女24例。年齡35～56歲，平均50歲。表現(xiàn)患側(cè)腰部絞痛、腹痛、腹脹、惡心、肉眼及鏡下血尿等，經(jīng)解痙、排石及藥物等保守治療無效不佳。經(jīng)B超、靜脈腎盂造影和泌尿系CT檢查為腎結(jié)石、合并輸尿管結(jié)石。結(jié)石位于腎中、上盞31例，腎下盞12例，腎盂12例，合并輸尿管中上段結(jié)石4例，偶發(fā)腎盂腫瘤1例，結(jié)石直徑12～25mm。

1.2手術方法術前一周通過膀胱鏡在患側(cè)預置雙豬尾輸尿管支架管。術日采用全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪單后，先用Wolf 7.6硬性輸尿管鏡直視下進入輸尿管口，并留置斑馬導絲。硬鏡沿斑馬導絲擴張輸尿管腔至腎盂，檢查輸尿管無狹窄或結(jié)石后，退出硬性輸尿管鏡，順斑馬導絲置入FI2-14輸尿管軟鏡鞘，將軟鏡工作鞘尖端置入盂管交界處時，去除內(nèi)鞘，從外鞘直視下放置可拆卸組合式輸尿管軟鏡，在斑馬導絲引導下上行至腎盂，調(diào)整軟鏡屈曲開關，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將200μm（550μm）光纖置入，鈥激光功率設定為12～35Hz（10～25W），用脈沖方式將結(jié)石持續(xù)粉碎成粉末化，擊打結(jié)石體積應控制在小于光纖直徑，常規(guī)留置F-4.7雙豬尾管及導尿管。

1.3療效評價術后1周拍泌尿系平片，殘留結(jié)石影小于3mm為治療成功。

2　結(jié)果

56例患者中，8例因術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，輸尿管硬鏡無法上行至腎盂而改行PCNL（經(jīng)皮腎鏡），其中3例采取二期PCNL通道輸尿管軟鏡碎取殘留結(jié)石。1例因進入輸尿管軟鏡輸送鞘時損傷腎盂，出血較多，未尋及結(jié)石。余47例（83%）順利尋及結(jié)石，其中42例（75%）一次碎石成功，5例下盞結(jié)石因輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖后彎曲角度不足無法一次清除結(jié)石。手術時間為35～125min，平均60min，術中未發(fā)生輸尿管嚴重損傷及不可控制的出血等并發(fā)癥，術后有5例發(fā)熱情況，體溫小于39℃，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。術后住院3～7d，平均5d。一月后門診拔除雙豬尾管。3例殘留結(jié)石≥4mm，其中1例結(jié)石位于腎下盞，2例位于多個腎盞或腎盂，行ESWL治療，其中2例ESWL有效，另1例ESWL無效，結(jié)石仍殘留于下盞。

3　討論

隨著人們生活水平的提高，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率日漸提高［1］，特別是上尿路結(jié)石的處理一直困擾著廣大泌尿外科醫(yī)生，以往ESWL（體外沖擊波碎石）和PCNL是公認處理上尿路結(jié)石的常用方法，但是ESWL會使輸尿管受沖擊部位及臨近組織，早期會發(fā)生腫脹、出血及血腫，到了后期組織明顯粘連、水腫，僵硬及瘢痕形成，纖維結(jié)締組織增生、平滑肌萎縮［2］。而腎結(jié)石大部分出現(xiàn)在腎臟皮、髓質(zhì)交界處，小血管會破裂出血，腎臟出現(xiàn)破壞是不可逆的，嚴重時可能有誘發(fā)急性腎衰、腎破裂，最終導致腎切除。ESWL易使患者發(fā)生糖尿病和高血壓，治療后的腎結(jié)石病患，術后患糖尿病的幾率是正常人的4倍，患高血壓的風險同樣增加了50%。能夠分泌胰島素功能的胰島可能在強烈的振動下受到了損傷，這可能是ESWL術后糖尿病誘發(fā)的主要因素，而震動對腎臟的傷害是誘發(fā)高血壓的主要原因，震波從體外往體內(nèi)結(jié)石處沖擊，會給體內(nèi)造成很大的壓力，尤其是對血液循環(huán)。當沖擊波動大于心臟能承載的壓力時，就會使心臟衰竭，也有可能因腦壓過大，導致腦出血、癱瘓等，如果病患又是高血壓患者，有可能會當場猝死［3］。PCNL的出血、鄰近器官的損傷及水中毒也是這項技術難以克服的并發(fā)癥。輸尿管軟鏡是通過人體正常的生理通道處理結(jié)石，損傷小、恢復快、易于掌握，更容易被廣大病人和泌尿科醫(yī)生所接受。

該型輸尿管軟鏡其外徑為F6，工作長度710mm，工作通道內(nèi)徑1.2mm，可以置入200μm（550μm）鈥激光光纖或取石網(wǎng)籃；我們應用該種可拆裝式輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石56例，結(jié)石部位涉及腎盂、腎上中下各盞及輸尿管，結(jié)石的尋及率和碎石成功率分別為83%和75%。對于腎盂、腎中上盞結(jié)石碎石效果明確（本組1腎下盞結(jié)石碎石未成功）。

結(jié)合本組病人的治療我們體會到：選擇適應證是提高清石率的關鍵［3-6］，首先要通過影像學檢查剔出輸尿管狹窄的病人，結(jié)石直徑應小于2.0cm的腎結(jié)石，其次對于術前有糖尿病及相關心肺疾患的病人要積極控制原發(fā)病，對于有尿路感染的病人要進行細菌學檢查，而后實施積極的抗感染治療，術中控制RPP（腎盂內(nèi)壓），小于5000pxH20的灌注壓可以有效預防菌血癥和膿毒血證的發(fā)生率。術中發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于下盞時，因為光纖進入軟鏡后會使軟鏡頭部彎曲角變小從而無法有效碎石，可用套石籃將結(jié)石套取至腎盂再進行碎石。輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）的位置的預制也是提高碎石效率的關鍵，UAS過淺，會導致鏡頭進入腎盂困難，過深易造成腎盂黏膜損傷、出血，視野不清，尋石困難。根據(jù)結(jié)石的位置和直徑可以選擇不同型號的光纖，550μm碎石功率雖大，但硬度也大，可以彎曲度相對小，適用于粉碎腎盂或腎中上盞結(jié)石；200μm光纖細，功率雖小，但可彎曲度大，適用于粉碎腎下盞結(jié)石。體積較大結(jié)石因為激光功率的局限性，不宜進行長時間結(jié)石的粉碎，通?？刹扇》制谥委熂靶g后一月ESWL來達到滿意的治療效果。

綜上所述，此型可拆裝輸尿管軟鏡易于掌握，視野較清晰，治療較效果滿意，不過也存在治療通道置入器械后曲度變小的缺陷，特別是對于下盞結(jié)石的碎石成功率仍然有待提高，這也是目前臨床上各型輸尿管軟鏡均面臨的問題，有學者認為可以通過微通道套石籃將結(jié)石套取到腎盂或上盞中再進行碎石，但套石籃價格昂貴，也為這一技術的推廣造成不小阻力。但是它最大優(yōu)勢在于部件為分體式，便于維護和保養(yǎng)，大大降低了使用成本，是一種易于被臨床醫(yī)生所接受的高端微創(chuàng)泌尿系結(jié)石治療系統(tǒng)，有利于輸尿管軟鏡技術在國內(nèi)泌尿外科臨床領域廣泛開展。

［1］羅金泰，袁堅.軟輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎盞結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16（12）:532-533.

［2］李賢新，陳澤波，周衛(wèi)陽，等.經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石（附36例報告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（7）:77-78.

［3］高小峰，周鐵，陳書尚，等.輸尿管軟鏡碎石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術治療腎盞結(jié)石的對比研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2007，1（2）:69-67.

［4］張慕淳，孔祥波，張剛，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療復雜上尿路結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（8）:810-811.

［5］施小東，程躍，邱中笑，等.電子輸尿管軟鏡碎石術治療腎結(jié)石療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（9）:1018-1019.

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A

1004-2725（2016）09-0697-03

730000甘肅蘭州，甘肅省人民醫(yī)院泌尿一科

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