劉義玲,薄海欣

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5例Prolift 盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析與護(hù)理

劉義玲,薄海欣

Cansative analysis and nursing of postoperative recurrence of 5 patients undergoing Prolift pelvic floor reconstruction

Liu Yiling,Bo Haixin(Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

摘要:回顧性總結(jié)分析5例Prolift盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)病人的臨床資料、復(fù)發(fā)原因及臨床護(hù)理。5例病人中，1例未保留子宮的Prolift盆底重建者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后行子宮托保守治療；4例保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)者術(shù)后短期內(nèi)(2個(gè)月～6個(gè)月)復(fù)發(fā)，且均發(fā)生宮頸延長；其中2例有明顯的網(wǎng)片侵蝕及癥狀性皺縮，行子宮全切術(shù)及坐骨棘筋膜固定術(shù)治療，5例病人經(jīng)治療、護(hù)理后預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞:盆底重建術(shù)；盆腔器官脫垂；護(hù)理

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolaps，POP)是指一個(gè)或多個(gè)盆腔器官從陰道內(nèi)膨出或形成疝。盆腔器官脫垂通常發(fā)生在維持這些組織在正常位置的韌帶、肌肉和筋膜發(fā)生薄弱的時(shí)候。POP困擾著近半數(shù)50歲以上女性的生活。 使用自身業(yè)已薄弱的組織進(jìn)行修復(fù)的傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%?，F(xiàn)代盆底修復(fù)的特點(diǎn)是將盆腔器官脫垂視為一個(gè)整體，在整體理論指導(dǎo)下加用網(wǎng)片的修復(fù)術(shù)式提供盆底持久有力的支持，我院自2006年開始實(shí)施網(wǎng)片修復(fù)術(shù)式。綜合文獻(xiàn)結(jié)果，解剖治愈率為75%～94%[1]，復(fù)發(fā)率低于10%[2]，目前對于此類復(fù)發(fā)病人的護(hù)理報(bào)道較少。我科作為全國婦科盆底障礙性疾病治療中心，每年手術(shù)均在150臺以上，近年收治的5例Prolift 盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)病人中有2例為我院術(shù)后病人，其余3例為外院病人?，F(xiàn)將病人臨床資料及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

2009年4月—2014年3月，我科收治Prolift 盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)病人5例，病人平均年齡65歲。1 例未保留子宮的Prolift 盆底重建者術(shù)后2 年復(fù)發(fā)，后放置子宮托療效滿意；4 例保留子宮的Prolift盆底重建術(shù)后病人短期內(nèi)(2個(gè)月～6個(gè)月) 復(fù)發(fā)，且均發(fā)生宮頸延長，經(jīng)子宮切除術(shù)結(jié)合陰道頂端坐骨棘筋膜固定術(shù)后，其中3 例解剖恢復(fù)良好，問卷評分示生活質(zhì)量顯著提高[3]，另1例再次復(fù)發(fā)而行陰道封閉術(shù)。5例病人中2 例存在明顯的網(wǎng)片侵蝕及癥狀性皺縮，予分次剪除配合局部雌激素治療后痊愈。

2病人術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析

引起術(shù)后復(fù)發(fā)的原因通常包括:術(shù)前診斷及手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)方式的確定、術(shù)前合并遷延不愈的使腹壓增加的慢性疾病(如慢性支氣管炎、便秘等)、術(shù)者術(shù)中操作技巧、術(shù)中網(wǎng)片放置及固定的位置是否妥當(dāng)、繼發(fā)網(wǎng)片有無折疊、網(wǎng)片移位、網(wǎng)片皺縮以及是否存在網(wǎng)片排異(伴或不伴感染)情況，但其中應(yīng)該引起重視的有以下幾方面。

2.1網(wǎng)片皺縮網(wǎng)片皺縮近幾年備受關(guān)注，由過多的纖維素反應(yīng)所致。皺縮在術(shù)后最初幾周即開始，最長可持續(xù)至術(shù)后12個(gè)月。皺縮導(dǎo)致組織張力增加、支持面積減少而引發(fā)陰道觸痛、性交痛及脫垂復(fù)發(fā)。陰道觸診及超聲是臨床常用的診斷方法[4]。

2.2網(wǎng)片侵蝕網(wǎng)片侵蝕(伴/不伴感染)發(fā)生率為5%～12%，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。本組5例病人中有2 例出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕，且侵蝕面積較大，說明網(wǎng)片排異反應(yīng)大、組織相容性差，網(wǎng)片不能提供足夠支持力，成為復(fù)發(fā)原因。目前預(yù)防措施缺乏臨床循證證據(jù)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3手術(shù)方式單純修補(bǔ)顯性缺陷部位而忽略隱性或潛在的解剖缺陷的術(shù)式，將導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生再次脫垂的可能性增加。本組1 例復(fù)發(fā)病人采用的是單純加固后盆腔的后路Prolift手術(shù)，即使術(shù)前評估前盆腔及中盆腔支持良好，但術(shù)后仍發(fā)生了子宮脫垂及陰道前壁膨出。

2.4保留子宮對于進(jìn)行全盆底重建手術(shù)是否保留子宮，目前仍有爭議[5-6]。本組5 例復(fù)發(fā)病例中4 例保留了子宮，均在術(shù)后短期內(nèi)(2個(gè)月～6個(gè)月)復(fù)發(fā)，且均發(fā)生宮頸延長。人們關(guān)于保留子宮的盆底重建術(shù)有可能會引發(fā)宮頸延長的推測，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3復(fù)發(fā)處理

術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷和治療目前仍處于探索階段，具體處理原則有待論證。對于術(shù)后復(fù)發(fā)病人，醫(yī)師可建議其先放置子宮托保守治療[2]，暫緩手術(shù)治療。子宮托治療盆腔器官脫垂的有效率可達(dá)60%，是一種經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、方便的處理辦法。如子宮托治療失敗，需要再次手術(shù)時(shí)可為病人進(jìn)行手術(shù)治療。保留子宮的Prolift 盆底重建術(shù)后宮頸延長者可采取切除子宮結(jié)合陰道頂端固定術(shù)[7]。本組5例病人中4例均再次行子宮全切術(shù)、坐骨棘筋膜固定術(shù)，1例行網(wǎng)片剪除、局部雌激素治療、放置子宮托。

4護(hù)理

4.1心理護(hù)理POP困擾病人的生活，并且病人已經(jīng)歷過一次手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)，因此5例病人均存在不同程度焦慮，內(nèi)心對此次手術(shù)效果持懷疑態(tài)度，因此在護(hù)理過程中應(yīng)關(guān)注病人心理狀態(tài)，給予病人更多理解和關(guān)心。本組有4例病人需要再次手術(shù)，均在術(shù)前對4例病人進(jìn)行了較好的溝通，對POP的長期困擾使病人精力的付出以及對家庭生活的顧慮造成的精神壓力、手術(shù)的預(yù)后達(dá)成共識，對于重度焦慮病人給予病人心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請心理科會診，與家屬共同鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對這次手術(shù)。經(jīng)過積極溝通，4例病人均能以良好的心態(tài)面對再次手術(shù)。

4.2子宮托護(hù)理本組有1例病人給予放置子宮托治療，指導(dǎo)病人正確放置子宮托。選擇合適的型號，放置前將子宮托沖洗干凈，自陰道放入，以放置后不脫出又無不適感為宜，于每日晨起放入，睡前取出，并將子宮托洗凈置于清潔杯中備用。對病人排便有影響者可將子宮托取出，便后清洗外陰后再將子宮托置入。病人經(jīng)指導(dǎo)后可熟練放置子宮托。

4.3圍術(shù)期護(hù)理5例復(fù)發(fā)病人中，4例病人行子宮全切術(shù)及坐骨棘筋膜固定術(shù)。

4.3.1術(shù)前護(hù)理術(shù)前1日配合醫(yī)生為病人進(jìn)行術(shù)前檢查，行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教?？紤]年齡因素，予甘油合劑110 mL灌腸2次減少宿便存留。予術(shù)前備皮，1∶40的碘伏溶液行陰道沖洗兩次,清潔陰道，常規(guī)術(shù)前配血準(zhǔn)備。

4.3.2術(shù)后護(hù)理4例再次行全身麻醉手術(shù)病人返回病室后，定時(shí)監(jiān)測病人生命體征變化。為預(yù)防術(shù)后感染，予1∶40的絡(luò)合碘溶液每日沖洗會陰，囑其保持外陰清潔干燥。針對老年病人的特點(diǎn)，加強(qiáng)生活護(hù)理，評估自理能力，給予及時(shí)幫助。老年病人雌激素水平下降，血液黏稠度高，下肢血液循環(huán)受影響易引起血栓，鼓勵(lì)病人手術(shù)當(dāng)日床上活動，加強(qiáng)下肢屈伸鍛煉及左右翻身，術(shù)后盡早下地活動。予病人抗靜脈血栓梯度壓力帶，預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生。重視病人術(shù)后疼痛管理，主訴大腿疼痛病人在排除血栓后遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥處理。2例病人遵醫(yī)囑予陰道雌激素局部治療，指導(dǎo)病人將藥膏涂抹于陰道壁，每周2次，給予用藥指導(dǎo)后病人均能正確掌握上藥方法。4例病人經(jīng)上述護(hù)理均順利出院。

4.4出院宣教Prolift 盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)原因個(gè)體差異性大，因此護(hù)士應(yīng)因人而異給予病人個(gè)體化出院指導(dǎo)。5例病人平均年齡大，最小年齡55歲，囑病人適當(dāng)進(jìn)行快步走、打太極拳等鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；其中2例病人習(xí)慣性便秘多年，強(qiáng)調(diào)飲食宣教，囑其進(jìn)食清淡易消化粗纖維飲食，避免辛辣刺激，予其杜密克緩瀉劑口服，以保持大便通暢，避免長期腹壓增加。1例病人患慢性支氣管炎10年，囑病人避免感冒導(dǎo)致咳嗽引起腹壓增加。指導(dǎo)病人避免引起腹壓增高的行為方式，如長久站立、久蹲，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止提取≥3 kg物品，3個(gè)月后盡量避免提取重物，避免從事重體力勞動等。告知病人術(shù)后3個(gè)月門診隨診，5例病人門診隨診預(yù)后良好。

5小結(jié)

Prolift盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)病人少，原因多樣，病人心理負(fù)擔(dān)重，指導(dǎo)病人選擇正確的治療方案，給予及時(shí)、有效護(hù)理，使其正確認(rèn)識疾病，進(jìn)行早期心理疏導(dǎo)，可以有效提高病人生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-01-09；修回日期：2015-01-15)

作者簡介劉義玲,護(hù)師，本科，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；薄海欣(通訊作者)單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院。

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.039

文章編號：1009-6493(2016)02B-0626-02