卞凌云，徐亞光，李杰云

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追蹤護理模式在血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)全程管理中的應用

卞凌云，徐亞光，李杰云

Application of tracing nursing model in whole process management of nutritional status of hemodialysis patients

Bian Lingyun,Xu Yaguang,Li Jieyun

(Second People’s Hospital of Liaocheng City of Shandong Province,Shandong 252600 China)

摘要：[目的]探討追蹤護理模式對血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)全程管理效果。[方法]應用主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)篩選存在營養(yǎng)風險的血液透析病人82例，建立營養(yǎng)檔案，定期進行膳食調(diào)查、飲食指導和營養(yǎng)狀態(tài)評估，6個月后對追蹤護理效果進行綜合評價。[結(jié)果]病人蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)發(fā)生例次明顯減少，營養(yǎng)狀況明顯改善，血清清蛋白、前清蛋白增加，血脂下降，血磷下降，人體測量學指標肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點肌肉周徑(MAMC)均升高(P<0.05)。[結(jié)論]應用追蹤護理模式對血液透析病人進行全程營養(yǎng)干預和追蹤管理，可以減少蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)的發(fā)生和進展。

關鍵詞：追蹤護理模式；營養(yǎng)干預；慢性腎臟??；蛋白質(zhì)能量消耗；鈣磷代謝；脂質(zhì)代謝

追蹤護理模式是一種新興的慢性病管理模式，是醫(yī)務人員運用追蹤方法對某種疾病和特殊群體建立的長效管理方法。研究證實，建立長效的護理管理機制對慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人的康復具有良好的促進作用[1]。蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energy wasting，PEW)是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)。國際腎臟營養(yǎng)代謝協(xié)會將這種消耗綜合征統(tǒng)一命名為PEW。流行病學資料顯示，CKD由于大量血漿蛋白從腎小球毛細血管壁濾走，30%～50%的病人表現(xiàn)出不同程度的PEW[2-4]。美國加州大學洛杉磯分校公共衛(wèi)生學院扎德教授指出，CKD病人營養(yǎng)不良或PEW是預測病人死亡的最強因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年在本院治療的CKD血液透析病人160例，應用主觀綜合性營養(yǎng)評估表(SGA)進行PEW風險篩查，入組病人共計82例，其中男52例，女30例， 由于CKD治療方面不存在性別特異性，因此本研究中未根據(jù)性別進行分組。本次研究根據(jù)病人自愿參加的原則，依據(jù)美國腎臟基金會制定的腎臟疾病預后質(zhì)量指導(KDOQI)指南和中華醫(yī)學會臨床診療指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊[5]為依據(jù)設計營養(yǎng)方案，確定蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)加低鹽、低脂、低磷飲食，由護士進行全程追蹤管理與營養(yǎng)指標統(tǒng)計。

1.2方法

1.2.1研究小組人員組成及分工研究小組由腎內(nèi)科和營養(yǎng)科醫(yī)護人員組成，營養(yǎng)科醫(yī)師對病人營養(yǎng)指標進行評價，指導營養(yǎng)方案制定。護理人員在營養(yǎng)科醫(yī)師和腎內(nèi)科醫(yī)師的指導下負責全程追蹤管理，通過電話隨訪和定期門診復查的形式對病人進行膳食管理、營養(yǎng)評估和相關知識宣教。

1.2.2追蹤護理方法

1.2.2.1建立病人營養(yǎng)檔案包括病人基本信息、人體測量指標、人體生化指標、營養(yǎng)干預方案等。護理人員定期采集病人的病情信息和營養(yǎng)指標記錄在檔案中。

1.2.2.2病人營養(yǎng)目標設定①保證病人基礎耗能需要，預防低蛋白血癥；②合理控制鈉鹽和出入液量，避免鈉水潴留，降低心臟負荷；③控制高磷食物攝入，預防高磷血癥；④控制脂肪攝入，預防高脂血癥。

1.2.2.3電話隨訪內(nèi)容及頻次護理人員對入組病人每月進行電話隨訪2次，隨訪內(nèi)容主要為飲食狀況、體重變化和一般狀況，隨訪過程中除定項詢問和健康宣教外，對病人提出的護理問題進行解答和相關指導。

1.2.2.4營養(yǎng)風險篩查人體測量指標包括體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)、同側(cè)上臂中點肌肉周徑(mid-arm muscle circumference，MAMC)等。生化指標包括血清清蛋白、前清蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油等。SGA包括體重改變、進食、胃腸道癥狀、功能異常、體檢指標(皮下脂肪、肌肉消耗、水腫、腹腔積液)的評估，并給出SGA評分等級(營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良)。

1.2.2.5追蹤護理工作方法對入組病人每月評估1次體重和BMI，每月檢測1次生化指標，3個月～6個月進行1次人體組成測定，6個月對病人進行綜合評價，統(tǒng)計6個月內(nèi)病人營養(yǎng)狀況、生化指標及人體測量學指標的變化。

2結(jié)果

2.1干預前后血液透析病人營養(yǎng)狀況比較(見表1)

表1　干預前后血液透析病人

2.2干預前后血液透析病人生化指標比較(見表2)

表2　干預前后血液透析病人生化指標變化±s)

2.3干預前后血液透析病人人體測量學指標的比較(見表3)

表3　干預前后血液透析病人人體測量學指標變化

2.4干預前后病人蛋白能量消耗狀態(tài)相關指標改善狀況比較營養(yǎng)干預前，對入組病人進行營養(yǎng)風險篩查和PEW狀態(tài)評定，存在PEW狀態(tài)的病人5例，營養(yǎng)干預1個月、3個月、6個月病人評價指標均有不同程度的改善，至6個月時入組病人PEW狀態(tài)發(fā)生1例次，發(fā)生率明顯下降。

3討論

血液透析病人普遍存在蛋白質(zhì)、熱量攝入不足[6]，內(nèi)分泌紊亂、代謝性酸中毒等均可促進蛋白質(zhì)分解代謝，再者血液透析本身就是一個能量消耗的過程[7-8]。2013年3月22日，CKD營養(yǎng)與代謝菁英論壇中專家指出，血液透析病人低蛋白飲食常常帶來營養(yǎng)不良以及死亡率增加的擔心，高蛋白飲食又會導致高磷血癥和高鉀血癥，增高病人死亡率。2011年，扎德教授在《Nat Rev)》雜志發(fā)表的文章中提出CKD營養(yǎng)治療流程，提出病人應進行周期性營養(yǎng)評估和飲食咨詢，因此血液透析病人的營養(yǎng)追蹤管理對于提高生存率具有重要意義。本研究通過追蹤護理管理模式，由腎內(nèi)科醫(yī)護人員和營養(yǎng)師組成營養(yǎng)支持小組，指導病人計算能量及蛋白質(zhì)需要量，完善營養(yǎng)計劃，適時給予腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的建議，通過營養(yǎng)干預，病人營養(yǎng)狀況均明顯改善，營養(yǎng)干預后病人的高血脂、低蛋白、血磷升高等狀態(tài)均有改善，可能機制為：通過全程對病人實施合理的營養(yǎng)干預，增加機體營養(yǎng)水平，提高自身免疫力，減少由營養(yǎng)不良導致的并發(fā)癥，減少心血管并發(fā)癥和透析中相關并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使血液透析病人的生存質(zhì)量得到改善。由于本課題通過追蹤護理法對腎臟病病人定期營養(yǎng)評估和長效飲食管理，根據(jù)美國腎臟病基金會制定的KDOQI指南，按照腎臟病病人不同疾病狀態(tài)的蛋白質(zhì)攝入量標準，設計膳食種類和數(shù)量，通過追蹤隨訪和周期性營養(yǎng)評估，可以減少或避免CKD病人PEW狀態(tài)的發(fā)生，預防和改善高脂血癥的發(fā)生，減少CKD并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]Neyhart CD,McCoy L，Rodegast B,etal.A new nursing model for the care of patients with chronic kidney disease:the UNC kidney center nephrology nursing initiatives[J].Nephrology Nursing Journal,2010,37(2):121-131.

[2]Kobayashi I,Ishimura E,Kato Y,etal.Geriatric nutritional risk index,a simplified nutritional screening index,is a significant predictor of mortality in chronic dialysis patients[J]．Nephrol Dial Trans Plant,2010,2(10):3361-3365.

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[5]中華醫(yī)學會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：16-20.

[6]Cano NJ,Miolane-Debouit M,Leger J,etal.Assessment of body protein energy status in chronic kidney disease[J].Semin Nephrol,2009,29(1):59-66.

[7]Vannini FD,Antunes AA,Caramori JC,etal.Associations between nutritional markers and inflammation in hemodialysis patients[J].Int Urol Nephrol,2009,41(4):1003-1009.

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-04；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.020

文章編號：1009-6493(2016)02B-0581-02

作者簡介卞凌云，主管護師，本科，單位：252600，山東省聊城市第二人民醫(yī)院；徐亞光、李杰云單位：252600，山東省聊城市第二人民醫(yī)院。

基金項目2015年度聊城市醫(yī)學科研課題立項項目，編號：96.