夏莉，錢朝霞，胡丹鳳

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中心靜脈三通導(dǎo)管引流胸腔積液的觀察與護(hù)理

夏莉，錢朝霞，胡丹鳳

[摘要]目的：探討中心靜脈三通導(dǎo)管引流大量胸腔積液的應(yīng)用效果和護(hù)理策略。方法：觀察43例大量胸腔積液患者行中心靜脈三通導(dǎo)管引流后的效果；分析相應(yīng)的護(hù)理方法及預(yù)防和減少并發(fā)癥的護(hù)理措施。結(jié)果：本組43例患者引流效果均滿意，臨床癥狀均緩解。3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲，2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢；無(wú)導(dǎo)管引流堵塞和脫管而重新置管者；無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。結(jié)論：中心靜脈三通導(dǎo)管引流大量胸腔積液，是一種簡(jiǎn)單，安全，有效的方法；實(shí)施綜合性護(hù)理措施，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度和滿意度。

[關(guān)鍵詞]胸腔積液；導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；三通導(dǎo)管；護(hù)理

大量胸腔積液可以導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至危及生命。既往多采用胸穿治療，需反復(fù)抽液、患者痛苦、不利于康復(fù)。使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔內(nèi)置管引流后，創(chuàng)傷小且引流效果好，用藥方便，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，患者置管后活動(dòng)及體位不受限制，留置期間攜帶方便[1]。我科2014年1月-2015年5月對(duì)43例大量胸腔積液患者，采用Arrow中心靜脈三通導(dǎo)管引流大量胸腔積液，同時(shí)實(shí)施綜合性護(hù)理，取得較滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料我科2014年1月-2015年5月行中心靜脈置管引流治療大量胸腔積液患者43例，其中男20例，女23例；年齡22～89歲，平均年齡65歲。結(jié)核性胸腔積液10例，惡性胸腔積液33例。

1.2方法中心靜脈導(dǎo)管采用美國(guó)Arrow公司產(chǎn)品。中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)有：中心靜脈導(dǎo)管、穿刺針、導(dǎo)引套管、導(dǎo)絲、固定夾、注射器、縫合針及線等物品。三通、肝素帽、無(wú)菌固定貼膜、一次性引流袋，無(wú)菌手套等物品科室自備。操作：患者取端坐位，雙上肢交叉，放在椅背上，一般選取腋后線或肩胛線7～9肋間做為穿刺點(diǎn)(常規(guī)以B超定位作為穿刺點(diǎn))。碘伏消毒及利多卡因局部麻醉后，置入中心靜脈導(dǎo)管約10～12 cm。固定夾固定導(dǎo)管，用縫線在皮下縫針纏繞固定夾，打結(jié)固定中心靜脈導(dǎo)管。用無(wú)菌固定貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)，外露中心靜脈導(dǎo)管用蝶形膠布固定于胸壁，末端連接三通。需要引流胸腔積液時(shí)，三通遠(yuǎn)端連接引流袋；不引流胸腔積液時(shí)，三通遠(yuǎn)端連接肝素帽，用肝素生理鹽水封管。

2結(jié)果

本組43例患者均一次置管成功，引流效果均滿意，臨床癥狀均緩解。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為4～12 d，平均為7 d。3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲，2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢，經(jīng)處理(在B超直視下調(diào)整導(dǎo)管位置和經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水沖管)后均通暢；無(wú)導(dǎo)管引流堵塞和脫管而重新置管者；無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1置管前宣教及心理疏導(dǎo)提前向患者介紹此引流方法的優(yōu)點(diǎn)，置管的作用及相關(guān)知識(shí)。介紹類似患者的治療及康復(fù)過(guò)程，緩解患者的心理壓力。耐心解釋患者提出的各種疑問(wèn)，最大限度取得患者理解與配合。

3.2置管時(shí)護(hù)理反復(fù)溝通患者，叮囑患者盡量配合。詳細(xì)向患者交代置管的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)。如置管術(shù)中不能深呼吸、用力咳嗽、大聲說(shuō)話，尤其不能隨意變換體位。盡量選擇患者認(rèn)可的舒適體位進(jìn)行操作。教會(huì)患者平穩(wěn)呼吸，如有不適可揮手示意。

3.3置管后觀察及護(hù)理

3.3.1護(hù)理觀察置管后囑咐患者平臥位或半臥位休息，觀察患者的生命體征及一般情況；觀察引流管是否通暢、牢固；觀察引流液的顏色、性狀、量、并準(zhǔn)確記錄；觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)滲血、滲液、紅腫及皮下氣腫。首次放液量不超過(guò)700 ml，根據(jù)積液增長(zhǎng)速度決定引流間隔天數(shù)，一般間隔1～2 d。每次引流速度不可過(guò)快，防止快速引流引起復(fù)張性肺水腫或縱膈移位。引流過(guò)程中如患者有面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生停止放液并配合做好處理。引流期間應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，保持導(dǎo)管通暢。傾倒引流袋時(shí)，特別注意關(guān)閉管道，防止空氣進(jìn)入胸腔。

3.3.2皮膚護(hù)理置管后第1天常規(guī)消毒穿刺部位更換無(wú)菌固定貼膜，以后每周2次消毒更換無(wú)菌固定貼膜，并注意保持局部皮膚干燥。若無(wú)菌固定貼膜有潮濕或污染現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換；同時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅腫，分泌物及患者體溫改變等情況，積極預(yù)防穿刺部位感染。

3.3.3三通導(dǎo)管護(hù)理置管后患者可帶管活動(dòng)，但要叮囑患者保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；每次引流結(jié)束時(shí)，用肝素帽連接三通遠(yuǎn)端并注入5 ml肝素生理鹽水(1 ml生理鹽水含肝素50 u)正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞；定時(shí)檢查導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、受壓、折疊要及時(shí)處理，保持導(dǎo)管通暢；每次引流時(shí)，注意導(dǎo)管是否牢固，三通和導(dǎo)管連接有無(wú)松動(dòng)；嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管和三通污染。

3.3.4護(hù)理注意事項(xiàng)對(duì)患者要進(jìn)行飲食指導(dǎo)，合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高患者機(jī)體免疫力；對(duì)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，如胸膜反應(yīng)、肺復(fù)張性肺水腫等、要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生處理；對(duì)引流結(jié)束拔管患者，穿刺部位仍然要加強(qiáng)消毒，預(yù)防繼發(fā)感染。

4體會(huì)

中心靜脈導(dǎo)管行胸腔內(nèi)置管是一種侵襲性操作，在置管及使用過(guò)程中若不注意護(hù)理，則難以保證治療的有效實(shí)施，因此嚴(yán)密的護(hù)理及宣教，是確保療效的有效手段[2]。有報(bào)道[3]中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液結(jié)合綜合性護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好。我科采用綜合性護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理上要把握以下要點(diǎn)：(1)加強(qiáng)置管前宣教及心理疏導(dǎo)，充分和患者雙向溝通交流，打消患者的疑慮，充分取得患者的理解和配合。(2)置管時(shí)盡量以患者接受的舒適體位進(jìn)行操作，不時(shí)同患者進(jìn)行簡(jiǎn)短言語(yǔ)交流，舒緩患者緊張情緒。(3)嚴(yán)格三通導(dǎo)管護(hù)理的無(wú)菌操作，置管后仔細(xì)觀察三通導(dǎo)管使用狀況。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)置管時(shí)和置管后的生命體征，做好引流液的記錄工作，指導(dǎo)患者置管后舒適體位和合理飲食，有問(wèn)題迅速向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)解決患者置管后的各種疑問(wèn)和不適。(5) 對(duì)年老體弱患者、惡液質(zhì)的患者，置管后一定要加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防三通導(dǎo)管感染。在護(hù)理過(guò)程中，我科有針對(duì)性地加強(qiáng)了舒適護(hù)理力度，舒適護(hù)理是綜合性護(hù)理的重要組成部分。實(shí)施舒適護(hù)理可以使患者在治療過(guò)程中感到舒適和放松，提高護(hù)理質(zhì)量[4]?；颊咧饔^上也產(chǎn)生了很好的舒適感受，提高了患者的滿意度。并且通過(guò)實(shí)施綜合性護(hù)理，我們也認(rèn)為：正確固定引流管、保證引流管的通暢及預(yù)防穿刺部位的感染是提高留置中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液術(shù)后安全性的關(guān)鍵因素[5]。

中心靜脈導(dǎo)管柔軟，組織相容性好，端口圓滑，對(duì)胸壁的肌肉、神經(jīng)及血管損傷小。我科使用中心靜脈三通導(dǎo)管，有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)通過(guò)三通導(dǎo)管可以控制引流速度，較精確在設(shè)定時(shí)間內(nèi)引流設(shè)定胸水量。(2)通過(guò)三通導(dǎo)管可以反復(fù)抽取胸水標(biāo)本檢驗(yàn)。(3)通過(guò)三通導(dǎo)管可以靈活注入抗腫瘤藥物和胸膜粘連劑。(4)臨床三通導(dǎo)管操作簡(jiǎn)易，方便。

綜上所述，中心靜脈三通導(dǎo)管引流大量胸腔積液，是一種簡(jiǎn)單，安全，有效的方法；實(shí)施綜合性護(hù)理措施，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度和滿意度。

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[4]周娟,方凌云.胸腔積液應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管引流的舒適護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(12):1883-1884.

[5]印紅蘭,李網(wǎng)娣,陳小紅.中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(12):29-31.

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(收稿日期：2015-10-27)

[中圖分類號(hào)]R 473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0233-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.054

[作者簡(jiǎn)介]夏莉(1978-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 呼吸科，233000

·臨床護(hù)理·