陳宏寬　王大光　時(shí)　佳

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【醫(yī)案醫(yī)活】

“黃疸”辨治八法

陳宏寬王大光時(shí)佳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院肝膽內(nèi)科(鹽城 224002)

摘要：黃疸是以尿黃、目黃、膚黃為主的一種病證。歷代醫(yī)家論述頗多，結(jié)合自我臨床實(shí)踐，黃疸的辨治可歸納為利尿退黃、通腑退黃、解表退黃、 利膽退黃、涼血解毒退黃 、溫中化濕退黃、活血化瘀退黃、益氣養(yǎng)血退黃八法，每法治療各有其代表方。中醫(yī)臨證，以理立法，法中寓理，臨床根據(jù)不同病因所致黃疸，依其癥侯特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制，采用八法辯治，實(shí)際病例印證，療效顯著，行之有效。

關(guān)鍵詞：八法；辨治；黃疸；中醫(yī)藥療法

《素問·平人氣象論》謂：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！秉S疸是以尿黃、目黃、膚黃為主的一種病證?！秱摗分邪腰S疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，并對各種黃疸的形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了探討，創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。《圣濟(jì)總錄》又有九疸、三十六黃之說，并記述了黃疸的危重證候“急黃”，同時(shí)還提出了“陰黃”一證。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中把陽黃與陰黃的辨治加以系統(tǒng)化，對臨床具有重要指導(dǎo)意義。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方。筆者在歷代醫(yī)家諸多論述的基礎(chǔ)上結(jié)合自我臨床實(shí)踐，將黃疸的辨治歸納為八法，不揣淺陋，簡介于下，就正于同道！

1　利尿退黃

《金匱要略》中謂：“黃家所得，從濕得之。”“諸病黃疸，但利其小便?！泵鞔_指出了黃疸的病因與濕邪內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)。濕邪困遏脾胃﹑肝膽失疏﹑膽汁泛溢，癥見尿黃、目黃、膚黃。“治濕不利小便，非其治也?！敝萎?dāng)利尿退黃，臨床常以茵陳五苓散為代表方，通過利尿的方法，促使黃疸的消退?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：結(jié)合膽紅素腎臟排泄是其排泄的主要旁路[1]。中醫(yī)的利尿退黃與這一理論有雷同之處。筆者于臨床中為促使黃疸盡快消退，在運(yùn)用茵陳五苓散這一代表方時(shí)，常加用較大劑量車前子以進(jìn)一步加強(qiáng)利尿之功。如濕邪阻遏，三焦氣化不利，脘痞、胸悶、腹脹等見癥明顯者，可加用杏仁、白豆蔻仁、枳殼、木香、大腹皮、柴胡、香附等宣肺運(yùn)脾疏肝以助三焦氣化，加強(qiáng)小便的排泄。

張某某，男，21歲，2010年8月15日就診。尿黃、目黃、膚黃五天。肝功檢查有明顯損害，總膽紅素86umol/L，直接膽紅素35umol/L。癥見納減、胸悶脘痞、腹脹便溏、小便黃少，舌苔淡黃膩、舌質(zhì)淡紅，脈濡滑。西醫(yī)診斷：急性黃疸性肝炎。中醫(yī)診斷：黃疸。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕邪偏盛，脾胃被困，肝膽失疏，膽汁泛溢。治擬利尿退黃、和胃運(yùn)脾疏肝膽。方選茵陳五苓散加減。藥用：茵陳50 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，藿香10 g，白豆蔻(后下)5 g，枳殼6 g，柴胡10 g，木香10 g，車前子(包煎)30 g。日1劑，7劑服后，諸癥均減，黃疸基本消退。后以此方加減續(xù)服7劑，8月31日肝功復(fù)查正常，臨床告愈。

2　通腑退黃

《傷寒論》中謂：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！币痍愝餃峭ǜ它S的代表方，黃疸熱重于濕，尤其是腑氣不通的患者，多以此方加味治之。方中茵陳清利濕熱，利膽退黃；梔子通利三焦，導(dǎo)濕熱從小便而出；大黃通腑泄熱，加強(qiáng)黃疸的消退?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膽紅素的膽道排泄是膽紅素排泄的主要途徑[1]。通腑退黃可加強(qiáng)膽紅素從膽道排泄。因此茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。是臨床治療陽黃熱重于濕屢驗(yàn)不鮮之方，毋庸例舉。

3　解表退黃

《醫(yī)宗金鑒》謂：“濕熱發(fā)黃，無表里證，熱盛者清之；小便不利者利之；表實(shí)者汗之；里實(shí)者下之，皆無非為病求出路也?！睗駸嵊舳粲诩”?，不得外泄，臨床表現(xiàn)身黃、發(fā)熱、無汗、惡寒、周身疼、膚癢、小便不利，脈浮等表實(shí)癥狀，可采用解表發(fā)汗的方法，使黃從肌表外泄。

2008年秋，有一女性住院患者，32歲。入院診斷：戊型急性黃疸型肝炎。臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱無汗、周身酸疼、肌膚瘙癢、小便黃少、目黃膚黃。肝功檢查有損害，總膽紅素96umol/L，直接膽紅素40umol/L。邀我院省名中醫(yī)陳福來主任中醫(yī)師會(huì)診，診其脈浮滑，苔膩微黃，認(rèn)為濕熱郁遏肌表，治以解表退黃，方選仲景麻黃連翹赤小豆湯加減，藥用：麻黃10 g，連翹10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，六一散(包煎)15 g，羌活6 g，防風(fēng)10 g，葛根10 g，茵陳50 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，車前子(包煎)15 g。日1劑，藥服5劑，隨著汗出，不僅表證消退，黃疸亦見明顯好轉(zhuǎn)。

4　利膽退黃

黃疸的形成，是在諸多因素作用下，導(dǎo)致肝膽失疏，膽汁不循常道而外溢所致。利膽退黃，疏通膽道是治療黃疸不可少的方法，如膽道系統(tǒng)疾病，癥見腹痛，甚則嘔吐，尿黃目黃，臨床多用此法?！督饏T要略》謂：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”臨床中尿黃目黃，腹痛而嘔，大便難者，多以大柴胡湯加減；腹痛而嘔，胸悶口苦，多以小柴胡湯加減。筆者在辨證的基礎(chǔ)上常加用金錢草、郁金、茵陳等以增強(qiáng)利膽退黃之效。

徐某某，女，54歲，2011年5月15日就診。脘腹脹痛4天，大便3日未行，尿黃，口苦，納減，目黃，舌苔黃膩，舌質(zhì)偏紅。脈弦滑。3年前因膽結(jié)石作膽囊摘除術(shù)，就診時(shí)B超檢查示：膽囊已摘除，膽總管結(jié)石伴輕度擴(kuò)張。辨證：膽木郁滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，兼有陽明腑氣不通。治擬利膽退黃，方用大柴胡湯加金錢草、郁金、茵陳、玄明粉。日1劑，藥服3劑，大便暢行，脘腹脹痛減，黃疸明顯消退。后以原方加減續(xù)服5劑，不僅臨床癥狀消失，B超復(fù)查膽總管結(jié)石已排除。

5　涼血解毒退黃

此法主要用于急黃的治療，濕熱疫毒熾盛，黃疸迅速加深，甚則兼有神昏譫語，其治多以清熱涼血解毒退黃，《千金要方》犀角散為代表方。筆者于臨床中在《千金要方》犀角散的基礎(chǔ)上，常配合牡丹皮、赤芍涼血活血化瘀，車前草、益母草、白茅根清濕熱涼血利尿，大黃通腑泄熱以控制黃疸的加深，促使黃疸的消退。神昏譫語者配合安宮牛黃丸化服。通過中西醫(yī)結(jié)合積極治療，明顯降低了重型肝炎的病死率。

6　溫中化濕退黃

此法用于脾陽不振，寒濕阻滯，膽汁被遏之陰黃。以畏寒肢冷，腹脹便溏，膚目色黃，其色晦暗為主要臨床表現(xiàn)?？捎靡痍愋g(shù)附湯加減。

李某某，男，54歲，慢性乙型肝炎，因肝功反復(fù)損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高，長期服用苦寒清熱解毒降酶藥，就診時(shí)面目色黃，其色晦暗，畏寒肢冷，脘腹作脹，納減便溏，兩下肢輕度浮腫，舌苔白膩，舌質(zhì)淡邊有齒印，脈濡滑。辨證：脾陽虛衰，寒濕阻滯，膽汁被遏。方選茵陳術(shù)附湯加減，藥用：茵陳50 g，白術(shù)10 g，熟附片5 g，干姜5 g，甘草5 g，黨參15 g，茯苓15 g，木香6 g，草豆蔻10 g。車前子(包煎)30 g。日1劑，以此加減服用15劑后，隨著臨床癥狀改善，黃疸逐漸消退。

7　活血化瘀退黃

慢性肝病，遷延日久，肝絡(luò)瘀滯，膽汁郁遏，黃疸經(jīng)久不退，舌質(zhì)紫暗，脈象弦澀。即可采用此法，活血化瘀以退黃，筆者常選用血府逐瘀湯去生地黃，重用赤芍，再配合利膽退黃藥金錢草、郁金、茵陳等，經(jīng)臨床觀察，確有一定療效。

劉某某，男，53歲，2013年5月18日就診。西醫(yī)診斷： 瘀膽性肝炎。因肝病遷延日久，黃疸難以消退，就診時(shí)肝功檢查異常，總膽紅素98umol/L，直接膽紅素65umol/L?；颊哂颐{時(shí)有刺痛，胸悶口苦，尿黃目黃，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄膩微黃，脈象弦澀。辨證：肝絡(luò)瘀滯，膽汁郁遏。方選血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍30 g，甘草5 g，柴胡6 g，黃芩10 g，川芎6 g，香附10 g，桔梗6 g，郁金10 g，金錢草50 g，茵陳50 g。日1劑，以此加減服用一月，脅痛胸悶口苦諸癥基本消失，肝功復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)，總膽紅素下降為23umol/L，直接膽紅素13umol/L。

8　益氣養(yǎng)血退黃

此法主要用于溶血性黃疸，癥現(xiàn)面、目及肌膚色黃，肢軟乏力，心悸氣短，舌淡苔白，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)血以退黃，筆者常選當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，黃芪五倍于當(dāng)歸，加用黨參、白術(shù)、茯苓健脾利濕，澤瀉、茵陳等利尿退黃。兼有陽氣虛弱者，加用補(bǔ)骨脂溫陽益腎，同時(shí)配合炙甘草補(bǔ)脾益氣?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為：甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[2]，可抑制自身免疫；補(bǔ)骨脂可促進(jìn)骨髓造血[2]。兩藥聯(lián)用對溶血性黃疸貧血有一定的改善作用。

王某某，男，61歲，2008年11月5日就診。面、目、肌膚色黃遷延年余。西醫(yī)診斷溶血性黃疸，曾服用強(qiáng)的松一段時(shí)間，服藥時(shí)黃疸有所好轉(zhuǎn)，停藥后又行反復(fù)，癥見肢倦乏力，喜溫畏寒，稍動(dòng)后即氣短心慌，面、目、肌膚色黃。舌苔薄白，舌質(zhì)偏淡，舌體稍胖，脈細(xì)。辨證：氣血不足，陽氣衰微，治以益氣養(yǎng)血以退黃。方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，藥用：黃芪50 g。當(dāng)歸10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，干姜5 g，枸杞子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，炙甘草8 g。茯苓15 g，澤瀉10 g，茵陳30 g。日1劑，以此加減調(diào)治月余，患者面、目、肌膚色黃明顯消退，病情得到控制。

參考文獻(xiàn)

[1]葉維法.臨床肝膽病學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1985:473.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：508,525.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.054

文章編號：1003-8914(2016)-01-0104-03

收稿日期：(本文校對：陳福來2015-01-21)

Eight Principles of Treatment based on Syndrome Differentiation for Jaundice

CHEN HongkuanWANG DaguangSHI Jia

(Yancheng Hospital of TCM affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Yancheng 224002, China)

Abstract：Jaundice is a kind of disease characteristic with yellow urine, yellow eyes and yellow skin. As the expound the acknowledgement and combined with clinical practice, fundamental laws to remove jaundice are concluded as follows: promoting urination, dredging the fu-organs, diaphoresis, smoothing the gallbladder, removing pathogenic heat from the blood and toxic material from the body, warming middle-jiao and dispelling dampness, promoting blood circulation to remove blood stasis, reinforcing qi and replenishing blood, and each principle has its representative prescriptions. The doctor of traditional Chinese medicine established treatment according to basic traditional Chinese medicine theory, and their therapy reflected the theory. In clinical trial, they practiced the eight fundamental laws according to different causes of jaundice, characteristics and the pathogenesis. In the actual cases, curative effect is distinct and effective.

Key words：Eight principles; Treatment based on syndrome differentiation; Jaundice; Therapy of traditional Chinese medicine