班高亞　范苗苗

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試談室性早搏的辨病治療

班高亞范苗苗

河南省開封市中醫(yī)院心病科(開封 475001)

摘要：室性早搏是臨床常見的快速性心律失常之一，近年來，隨著工作和社會(huì)壓力的增加，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。對(duì)于室性早搏的治療，西醫(yī)目前仍以藥物為主，但因抗心律失常西藥的毒副作用及一些患者對(duì)藥物的耐受性較差，中醫(yī)在本病的治療中優(yōu)勢(shì)日趨明顯。本文從中西醫(yī)結(jié)合角度，結(jié)合原發(fā)病的臨床特點(diǎn)，通過辨證與辨病的方法論述了快速性心律失常在臨床中的治療。

關(guān)鍵詞：室性早搏；中醫(yī)；辨病治療

室性期前收縮又稱室性早搏，簡(jiǎn)稱室早，是臨床中最常見的快速性心律失常之一，正常人和各種心臟病患者均可發(fā)生室性早搏。隨著年齡的增長，室早的發(fā)病率也逐漸增高[1]。據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[2]，健康成人中室性早搏的發(fā)生率約為17%～100%。目前，室早的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激導(dǎo)致心肌細(xì)胞的離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常，除極和復(fù)極發(fā)生改變而引起室性早搏的發(fā)生，如心肌細(xì)胞缺血缺氧、心肌炎、電解質(zhì)紊亂、過量飲酒、吸煙、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)室早。對(duì)于室早的治療，西醫(yī)認(rèn)為，首先應(yīng)對(duì)早搏的類型、癥狀及有無器質(zhì)性病變做全面的了解，根據(jù)不同的臨床狀況決定治療方案。西醫(yī)治療目前仍以藥物治療為主，部分使用射頻導(dǎo)管消融術(shù)，也取得了一定的療效。室性早搏在中醫(yī)上當(dāng)歸屬“心悸”“ 怔忡”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，心悸的病因病機(jī)不外乎感受六淫之邪、七情所傷、素體虛弱等，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，或水、飲、痰、瘀阻滯心脈，擾亂心神，心悸的論治當(dāng)分虛實(shí)兩端，虛者，分別予以益氣、補(bǔ)血、溫陽、滋陰；實(shí)者，當(dāng)給予化飲、祛痰、活血等。因此，筆者認(rèn)為，臨床在治療室早的過程中，除了詳參病因病機(jī)、辨證施治外，還應(yīng)根據(jù)西醫(yī)的診斷類型及原發(fā)病等不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地進(jìn)行辨病施治，將辨證與辨病有機(jī)的結(jié)合起來，方可收到較好的效果，現(xiàn)簡(jiǎn)述之。

1　功能性室性早搏

功能性室早的發(fā)生多與精神因素相關(guān),發(fā)病人群中以女性居多，臨床常表現(xiàn)為主訴癥狀多、心理壓力大、精神負(fù)擔(dān)重,部分患者自覺病情很重甚至有突然死亡的可能。國內(nèi)外研究顯示，此類早搏產(chǎn)生因素多與心臟植物神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)[3]，預(yù)后大多良好,原則上不需特殊藥物治療[4],但當(dāng)祛除誘發(fā)因素后早搏仍較多,心悸癥狀明顯,影響生活質(zhì)量時(shí)則需藥物干預(yù)治療。目前西醫(yī)對(duì)此類早搏主要是對(duì)癥治療，常采用β受體阻滯劑、維生素類等藥物。中醫(yī)治療此種類型的早搏，在辨證基礎(chǔ)上多注意疏肝理氣法的應(yīng)用，常用方劑有柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等，同時(shí)適當(dāng)給予患者移情易性、舒暢情志等心理輔助療法。

2　原發(fā)病不同的室性早搏

這類早搏多因器質(zhì)性病變導(dǎo)致，結(jié)合原發(fā)病的特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治，符合中醫(yī)審證求因、治病求本的原則。

2.1冠心病室性早搏冠心病室性早搏發(fā)病機(jī)制多因冠脈病變引起心肌缺血，致使心肌細(xì)胞的電活動(dòng)不穩(wěn)定，影響了除極和復(fù)極過程，或因冠脈硬化，使心肌細(xì)胞的自律性增強(qiáng)，傳導(dǎo)系統(tǒng)受損以及伴隨焦慮狀態(tài)患者的交感神經(jīng)興奮性提高所致。對(duì)于此類室早，應(yīng)以治療原發(fā)病為主，辨證多見氣虛挾痰夾瘀，心脈閉阻，可用四君子湯合冠心II號(hào)方加半夏、竹茹、陳皮等化痰藥物；若氣陰兩虛，當(dāng)益氣養(yǎng)陰，方用生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減；若痰瘀互結(jié)者應(yīng)化痰活血，方用枳實(shí)薤白桂枝湯加清半夏、紅花、赤芍等。臨床中，由于冠心病合并室性早搏患者常常伴見失眠、焦慮、煩躁等癥狀，故臨證時(shí)可適量配合茯神、柏子仁、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等養(yǎng)心、鎮(zhèn)心安神之品。

2.2病毒性心肌炎室性早搏病毒性心肌炎室性早搏機(jī)制多是心肌損傷或免疫介導(dǎo)的心肌炎癥使細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)外離子平衡紊亂，從而引起細(xì)胞靜息電位的改變[5]。臨床中，病毒性心肌炎室早以虛實(shí)錯(cuò)雜為主，病機(jī)關(guān)鍵是邪毒侵心，證型則以氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)多見。莫曉飛等[6]通過對(duì)病毒性心肌炎中醫(yī)用藥規(guī)律研究認(rèn)為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱解毒藥在本病中使用頻率較高，也印證了這一觀點(diǎn)。治療上，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，活血清熱為治療大法，遣方用藥也應(yīng)有所側(cè)重：補(bǔ)氣藥常選黃芪、黨參；養(yǎng)陰藥常選北沙參、麥冬、白芍；清熱燥濕藥常選黃連、黃芩、苦參；清熱涼血藥常選玄參、赤芍；清熱解毒藥常選金銀花、連翹、板藍(lán)根；活血化瘀藥常選當(dāng)歸、丹參、紅花、桃仁、郁金等；安神藥常選茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、生龍齒等?，F(xiàn)代藥理研究，上述部分中藥同樣具有一定的抗心律失常作用，如丹參素、苦參堿等。

2.3心力衰竭室性早搏心衰產(chǎn)生室性早搏的機(jī)制為心衰時(shí)心臟結(jié)構(gòu)改變及一系列電生理特性變化導(dǎo)致了交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌細(xì)胞自律性增高及RAAS系統(tǒng)激活，折返、觸發(fā)活動(dòng)增強(qiáng)。有研究稱[7]，心衰并發(fā)室性早搏的發(fā)生率高達(dá)60%～100%。臨床認(rèn)為心衰早期，多表現(xiàn)為氣陰兩虛型，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲合活血化瘀利水藥物加減；心衰晚期，多表現(xiàn)為氣虛陽虛，血瘀水停證型，治療當(dāng)益氣溫陽，活血利水，方常選參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等加減運(yùn)用。

2.4肺心病室性早搏肺心病室早的發(fā)生多因肺功能障礙，高碳酸血癥刺激動(dòng)脈壓力感受器，反射性地引起心臟副交感神經(jīng)張力增加，心室的興奮性增強(qiáng)[8]，同時(shí)，低氧血癥和高碳酸血癥增加了兒茶酚胺的釋放，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子的丟失，提高了心肌細(xì)胞的興奮性和自律性[9]。臨床中，本病的發(fā)病關(guān)鍵是正氣虛損和外感六淫，急性期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。病理產(chǎn)物為水氣、痰飲、瘀血。治療當(dāng)首先分清虛實(shí)。急性發(fā)作期多以寒飲、痰熱為主，方選小青龍湯、麻杏石甘湯加減。緩解期多見肺腎氣虛型，方用補(bǔ)肺湯合平喘固本湯加減。

2.5高血壓室性早搏高血壓合并室早多由長期血壓升高使肥厚心肌局部分泌的血管緊張素增多，影響了心肌細(xì)胞膜上的離子通道表達(dá)，從而形成折返和異位興奮點(diǎn)，導(dǎo)致早搏的發(fā)生[10]。在臨床上，此類室早多伴肝陽偏亢，需配合平肝熄風(fēng)法治療，常用天麻鉤藤飲加減；若肝腎不足，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，常用女貞子、墨旱蓮、何首烏、桑椹、黃精等藥物，治療中，可適當(dāng)配伍甘松、苦參、五味子等具有抗心律失常的中藥，達(dá)到既平穩(wěn)降低血壓，又兼顧治療早搏的目的；若室性早搏尚不嚴(yán)重，可先治療原發(fā)病，常?？墒盏礁纳剖倚栽绮男Ч?/p>

2.6擴(kuò)張型心肌病室性早搏擴(kuò)張型心肌病室性早搏的發(fā)生多由細(xì)胞膜的離子泵功能發(fā)生改變以及交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)所致[11]。減少此類早搏的關(guān)鍵是抑制心肌重構(gòu)，證型多屬氣虛血瘀，水濕停滯。治療當(dāng)以益氣活血、利水為主，常用自擬方抗纖益心方(黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎、赤芍、紅花、澤瀉、益母草)加減治療，同時(shí)可適當(dāng)酌加回心草、生龍齒、老茶樹根、茯神、遠(yuǎn)志等藥物。

總之，治療這類室性早搏不僅要遵循中醫(yī)辨證論治原則，還需結(jié)合西醫(yī)原發(fā)病的特點(diǎn)采取相應(yīng)的治則，才能在疾病治療中減少毒副作用、明顯改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量，這也體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)所在，值得深思。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.002

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-01-0003-03

收稿日期：(本文校對(duì)：翟玉民2014-12-30)