勵(lì)雪穎　許國(guó)強(qiáng)

?

·綜述·

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌的研究進(jìn)展

勵(lì)雪穎許國(guó)強(qiáng)

食管癌的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，且惡性程度較高，早期診斷和治療是關(guān)鍵，近年來(lái)治療技術(shù)進(jìn)展較快。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是治療早期食管癌的有效方式之一，具有較高的整塊切除率、完全切除率及長(zhǎng)期生存率，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較低。出血、穿孔、狹窄是術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。ESD可聯(lián)合放射治療、化學(xué)治療、射頻消融術(shù)等綜合治療早期食管癌，具體療效有待進(jìn)一步研究。此文就ESD治療早期食管癌的研究進(jìn)展作一綜述。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；食管癌；治療

食管癌是惡性程度較高的腫瘤，位居全球惡性腫瘤發(fā)病的第8位，腫瘤相關(guān)死亡的第6位[1-2]。近80%的食管癌患者來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，以東亞、南非等地區(qū)居多，且男性發(fā)病率是女性的3倍以上[1]。食管癌主要包括兩類(lèi)組織學(xué)亞型：食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)和食管腺癌(EAC)，中國(guó)絕大部分食管癌為鱗癌。近年來(lái)研究認(rèn)為種族、基因及生活方式等多種因素共同作用導(dǎo)致食管癌的發(fā)生[3]。早期食管癌指病變局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。內(nèi)鏡檢查及組織活檢是早期食管癌診斷的主要途徑，在普通內(nèi)鏡下的早期食管癌可表現(xiàn)為紅區(qū)、糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)、粗糙、上皮增厚等[4]。近年來(lái)，除普通白光內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡外，其他內(nèi)鏡檢查方式得到了較大發(fā)展，如超聲內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光纖維內(nèi)鏡、自發(fā)熒光內(nèi)鏡等。其中窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡(NBI-ME)與色素內(nèi)鏡具有相似的準(zhǔn)確性，且前者檢查時(shí)間更短，不適感更輕[5-6]。超聲內(nèi)鏡在食管癌的分期評(píng)估上具有重要的應(yīng)用價(jià)值，有助于篩選病變局限于上皮層(M1)及黏膜固有層(M2)的患者[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，越來(lái)越多的食管癌患者得到了早期發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷，為早期治療提供了絕佳時(shí)機(jī)。內(nèi)鏡下治療是早期治療中較安全、有效的手段。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)最先由日本學(xué)者研發(fā)：Takekoshi等在1994年發(fā)明了帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀(IT刀)，標(biāo)志著ESD時(shí)代的到來(lái)；Gotoda等在1999年首先對(duì)ESD技術(shù)進(jìn)行了臨床報(bào)道。ESD因其完整切除率高、復(fù)發(fā)率低以及并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，很快在全球廣泛應(yīng)用[8]，現(xiàn)已作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[9]，并已開(kāi)始應(yīng)用于其他消化道腫瘤的治療，如食管癌[10]、結(jié)直腸癌[11]。本文就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)ESD治療早期食管癌的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1　 ESD治療早期食管癌的適應(yīng)證與禁忌證

1.1適應(yīng)證

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的早期食管癌的ESD適應(yīng)證。《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)精簡(jiǎn)版(2014年，北京)》[4]認(rèn)為：絕對(duì)適應(yīng)證包括病變局限于M1及M2，食管黏膜重度異型增生；相對(duì)適應(yīng)證包括病變侵犯黏膜肌層(M3)或黏膜下淺層(SM1)但未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，>3/4環(huán)周的病變。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2015發(fā)表的食管癌指南[12]認(rèn)為：病變?yōu)樵话?pTIS)、局限于固有層或黏膜肌層(pT1a)或黏膜下淺層(pT1b)而未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)脈管侵犯的高中分化鱗癌以及不典型增生或癌變的Barrett食管可行ESD治療，且<2 cm的平坦型腫塊術(shù)后并發(fā)癥較少。日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出的指南[13]認(rèn)為：早期食管癌行ESD術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證為病變局限于M1或M2，<2/3環(huán)周，且<3 cm或病變數(shù)量<4個(gè)。

1.2禁忌證

ESD的禁忌證包括：有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變浸潤(rùn)至黏膜下深層；患者一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)；抬舉征陰性；存在凝血功能障礙；患者拒絕手術(shù)等[4]。隨著內(nèi)鏡及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，部分絕對(duì)禁忌證在向相對(duì)禁忌證轉(zhuǎn)變。

2　ESD的操作方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

充分評(píng)估患者的一般情況，排除內(nèi)鏡治療禁忌證；糾正凝血功能異常；告之患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)及簽署知情同意書(shū)；術(shù)前應(yīng)用地西泮、解痙藥，麻醉及監(jiān)護(hù)等。

2.2 ESD操作步驟

ESD操作主要分為以下5步[4]：(1)標(biāo)記試劑染色后，在距離病灶外緣3～5 mm處電凝標(biāo)記，每一標(biāo)記間隔約2 mm。(2)黏膜下注射于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行黏膜下多點(diǎn)注射，使病灶抬起，以利于ESD完整切除病灶，減少固有肌層損傷，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。注射液體需加入少量腎上腺素及靛胭脂，前者有助于減少出血，后者則可使手術(shù)醫(yī)生更易分辨剝離范圍及深度。甘油果糖和透明質(zhì)酸鈉的混合物維持時(shí)間較長(zhǎng)，可作為較大范圍病灶的注射液體。(3)環(huán)周切開(kāi)黏膜一般自病變遠(yuǎn)側(cè)端的標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣開(kāi)始，環(huán)形切開(kāi)周?chē)つぁ?4)黏膜下剝離在保持病灶充分抬舉的情況下進(jìn)行黏膜下剝離，需達(dá)到一次完整切除，術(shù)中可反復(fù)黏膜下注射以維持病灶的抬舉。透明質(zhì)酸帽可用于推開(kāi)黏膜下結(jié)締組織，從而更好地暴露視野。(5)創(chuàng)面處理預(yù)防性處理創(chuàng)面上所有可見(jiàn)血管及滲血部位，可使用止血鉗、氬離子凝固、止血夾及其他有效的止血措施。

食管ESD因操作空間較小，并且受心臟搏動(dòng)及食管蠕動(dòng)影響，難度較高。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)ESD技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化改良后，提出了隧道式黏膜剝離技術(shù)，即先環(huán)形切開(kāi)黏膜上下緣后，通過(guò)內(nèi)鏡形成黏膜下隧道，再沿隧道兩側(cè)逐步剝離黏膜[14]。該方法是食管大面積環(huán)狀病變切除的理想方法，能有效獲得管狀標(biāo)本，也克服了經(jīng)典ESD方法無(wú)法精確評(píng)估食道病變切緣的切緣[4]。

3　ESD術(shù)后處理及隨訪

患者術(shù)后予禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素，予保護(hù)創(chuàng)面及止血等[4]。根據(jù)2014年《中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(草案)》[15]，術(shù)后內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行妥善處理：首先充分伸展標(biāo)本，保持病灶完整性；其次及時(shí)固定標(biāo)本，避免標(biāo)本干燥；最后應(yīng)提供信息齊全的病理申請(qǐng)單?；颊咴谛g(shù)后3、6、12個(gè)月各復(fù)查內(nèi)鏡1次，若無(wú)復(fù)發(fā)，則以后每年復(fù)查1次，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶需行組織活檢及病理學(xué)診斷。腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查亦需重視[4]。

4　ESD治療早期食管癌的療效

在治療早期食管癌方面，ESD與外科根治性手術(shù)的療效相當(dāng)，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[4]。ESD治療早期食管癌的整塊切除率普遍超過(guò)90%，部分研究報(bào)道接近100%，完全切除率也多超過(guò)80%[16-19]。Kim等[20]的Meta分析對(duì)15篇文獻(xiàn)、共776例接受ESD的患者合并分析后發(fā)現(xiàn)，ESD治療早期食管癌的整塊切除率為95.1%，完全切除率為89.4%。由于較高的完全切除率，ESD術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較低，僅為0～3%，復(fù)發(fā)后多數(shù)可通過(guò)內(nèi)鏡再次處理[18,21-22]。Yamashina等[23]對(duì)402例食管鱗狀細(xì)胞癌并接受內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行了分析，M1/M2、M3、黏膜下層(SM)患者的5年總體生存率分別為90.5%、71.1%及70.8%，而M1/M2、M3、SM1、SM2(黏膜下深層)患者的累積5年轉(zhuǎn)移率分別為0.4%、8.7%、7.7%及36.2%，認(rèn)為侵犯深度是轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Joo等[18]的研究發(fā)現(xiàn)5年總體生存率為84%，而腫瘤特異性生存率為100%。Yamada等[24]對(duì)ESD術(shù)后的食管腺癌患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年總體生存率、無(wú)瘤生存率、腫瘤特異性生存率分別為94.2%、92.3%和96.1%；且對(duì)于治愈性切除患者，復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為0，但對(duì)于非治愈性切除患者，局部復(fù)發(fā)率為17%。

5　ESD治療早期食管癌的并發(fā)癥及處理

5.1出血

ESD術(shù)中出血常見(jiàn)，而術(shù)后遲發(fā)性出血較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外均低于5%。出血與多種因素相關(guān)，如病變大小及部位、血管分布、操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等[4]?？刹捎脟姙⒒蜃⑸浜I上腺素的生理鹽水、氬離子凝固、止血夾、外科處理等有效的止血措施。術(shù)后出血一般都可通過(guò)保守治療緩解，應(yīng)用止血藥及抑酸藥可預(yù)防出血[4]。

5.2穿孔

穿孔在食管ESD術(shù)中的發(fā)生率較低，國(guó)外的發(fā)生率僅為0～4%[16,21-22,25]，國(guó)內(nèi)為0～11.5%[4]，臨床表現(xiàn)為皮下氣腫，縱膈積氣等。穿孔的發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平、病變大小及部位等有關(guān)，ESD過(guò)程中肌層暴露是穿孔的重要危險(xiǎn)因素[17]；國(guó)外有研究提出，約30%的食管ESD患者，術(shù)中并未發(fā)生明顯穿孔，術(shù)后行影像學(xué)檢查卻發(fā)現(xiàn)縱膈積氣，這類(lèi)患者的預(yù)后與無(wú)縱膈氣腫的患者并無(wú)明顯差異[26]。操作中使用二氧化碳代替空氣可減少縱膈氣腫的發(fā)生[27]。術(shù)中應(yīng)注意及時(shí)抽吸消化道氣體，以降低壓力及穿孔的發(fā)生率。穿孔一般經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下夾閉、禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液等治療后多可好轉(zhuǎn)，并發(fā)氣胸時(shí)可行負(fù)壓引流，保守治療無(wú)效可考慮外科手術(shù)[4,17]。

5.3食管狹窄

食管狹窄是ESD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～18%[22,26,28-29]。對(duì)于>3/4環(huán)周的病變，ESD術(shù)后狹窄率高達(dá)88%～100%[4]，亦與浸潤(rùn)深度、縱向長(zhǎng)度等因素相關(guān)。內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常用的處理方式。有研究認(rèn)為，對(duì)于>3/4環(huán)周的病變，術(shù)后第1周，甚至術(shù)后第3天開(kāi)始就可以行食管擴(kuò)張術(shù)，以后每周1次，直到缺損黏膜完全恢復(fù)[30]。支架植入可作為難治性狹窄患者的選擇。ESD術(shù)后內(nèi)鏡下局部注射糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為可減少食管狹窄的發(fā)生率及食管擴(kuò)張術(shù)的次數(shù)[31]?？诜瞧べ|(zhì)激素亦可在一定程度上減少狹窄的發(fā)生，但有較多的不良反應(yīng)[32]。自體細(xì)胞層補(bǔ)片等促進(jìn)缺損上皮細(xì)胞再生的技術(shù)亦得到了較多學(xué)者的關(guān)注，但由于費(fèi)用及有效性等問(wèn)題，其臨床應(yīng)用尚受到限制[33]。

6　ESD聯(lián)合其他方式治療早期食管癌

ESD合并放射治療和化學(xué)治療被嘗試作為黏膜下食管癌的治療方式。Mochizuki等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于14例M3或SM的患者，接受ESD聯(lián)合放射治療和化學(xué)治療后，經(jīng)過(guò)平均45個(gè)月的隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及食管癌相關(guān)性死亡。Lee等[35]報(bào)道了10例黏膜下食管癌患者，6例在ESD術(shù)后再次接受了食管切除術(shù)、3例接受了放射治療、1例接受了化學(xué)治療，平均隨訪22個(gè)月后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Kawaguchi等[36]的研究認(rèn)為，對(duì)于M3或T1b的食管鱗狀細(xì)胞癌，ESD聯(lián)合放射治療和化學(xué)治療是一種有效而安全的治療手段。國(guó)內(nèi)學(xué)者亦將黏膜下浸潤(rùn)深度>200 μm、有脈管浸潤(rùn)、低分化或未分化癌、垂直切緣陽(yáng)性等作為追加放射治療和化學(xué)治療及外科手術(shù)的指征[4]。van Vilsteren等[37]的研究認(rèn)為，射頻消融聯(lián)合ESD是Barrett食管相關(guān)性腫瘤的有效治療方式。

7　結(jié)論與展望

上述研究表明，在治療早期食管癌方面，ESD能提供較好的長(zhǎng)期預(yù)后及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。相對(duì)于較高的整塊切除率，完全切除率尚有提高空間，這有賴(lài)于更精細(xì)的觀察設(shè)備及更精確的切除設(shè)備的支持。ESD聯(lián)合其他治療方式(如放射治療、化學(xué)治療、射頻消融等)綜合治療食管癌方面有待進(jìn)一步研究，且值得期待。

1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in globocan 2012[J]. Int J Cancer, 2015, 136: E359-E386.

2 Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J]. J Clin Oncol, 2006, 24: 2137-2150.

3 Ohashi S, Miyamoto S, Kikuchi O, et al. Recent advances from basic and clinical studies of esophageal squamous cell carcinoma [J]. Gastroenterology, 2015, 149: 1700-1715.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì), 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)精簡(jiǎn)版(2014年, 北京) [J]. 中華消化雜志, 2015, 35: 294-299.

5 Yamasaki Y, Takenaka R, Hori K, et al. Tolerability of magnifying narrow band imaging endoscopy for esophageal cancer screening[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21: 2793-2799.

6 Goda K, Dobashi A, Yoshimura N, et al. Narrow-band imaging magnifying endoscopy versus lugol chromoendoscopy with pink-color sign assessment in the diagnosis of superficial esophageal squamous neoplasms: a randomised noninferiority trial[J]. Gastroenterol Res Pract, 2015, 2015:639462.

7 Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14: 1479-1490.

8 Nishida T, Kato M, Yoshio T, et al. Endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer in elderly patients and comorbid conditions[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7: 524-531.

9 Balmadrid B, Hwang JH. Endoscopic resection of gastric and esophageal cancer[J]. Gastroenterol Rep, 2015, 3: 330-338.

10 Ikeda A, Hoshi N, Yoshizaki T, et al. Endoscopic submucosal dissection (esd) with additional therapy for superficial esophageal cancer with submucosal invasion[J]. Intern Med, 2015, 54: 2803-2813.

11 Patel N, Patel K, Ashrafian H, et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: A systematic review of mid-term clinical outcomes[J]. Dig Endosc, 2016, 28: 405-416.

12 National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: esophageal and esophagogastric junction cancer, v3. 2015[J/OL]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/esophageal.pdf/

13 Fujita H, Tsubuku T, Tanaka T, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of esophageal cancer: clinical efficacy and impact[J]. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2007, 108: 246-252.

14 卜保國(guó), 令狐恩強(qiáng). 內(nèi)鏡切除早期食管癌的研究進(jìn)展[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2012, 5: 50-52.

15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組. 中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(草案)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 9: 481-485.

16 Higuchi K, Tanabe S, Azuma M, et al. A phase ii study of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms (KDOG 0901)[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78: 704-710.

17 Hammad H, Kaltenbach T, Soetikno R. Endoscopic submucosal dissection for malignant esophageal lesions[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2014, 16: 386.

18 Joo DC, Kim GH, Park do Y, et al. Long-term outcome after endoscopic submucosal dissection in patients with superficial esophageal squamous cell carcinoma: a single-center study[J]. Gut liver, 2014, 8: 612-618.

19 Repici A, Hassan C, Carlino A, et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma: Results from a prospective western series[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71: 715-721.

20 Kim JS, Kim BW, Shin IS. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for superficial squamous esophageal neoplasia: a meta-analysis[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59: 1862-1869.

21 Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72: 255-264.

22 Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70: 860-866.

23 Yamashina T, Ishihara R, Nagai K, et al. Long-term outcome and metastatic risk after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 544-551.

24 Yamada M, Oda I, Nonaka S, et al. Long-term outcome of endoscopic resection of superficial adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J]. Endoscopy, 2013, 45: 992-996.

25 Toyonaga T, Man-i M, East JE, et al. 1,635 endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum: Complication rates and long-term outcomes[J]. Surg Endosc, 2013, 27: 1000-1008.

26 Tamiya Y, Nakahara K, Kominato K, et al. Pneumomediastinum is a frequent but minor complication during esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Endoscopy, 2010, 42: 8-14.

27 Maeda Y, Hirasawa D, Fujita N, et al. A pilot study to assess mediastinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection with carbon dioxide insufflation[J]. Endoscopy, 2012, 44: 565-571.

28 Nonaka K, Arai S, Ishikawa K, et al. Short term results of endoscopic submucosal dissection in superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. World J Gastrointest Endosc, 2010, 2: 69-74.

29 Funakawa K, Uto H, Sasaki F, et al. Effect of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms and risk factors for postoperative stricture[J]. Medicine, 2015, 94: e373.

30 Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45: 222-227.

31 Kobayashi S, Kanai N, Ohki T, et al. Prevention of esophageal strictures after endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 15098-15109.

32 Sato H, Inoue H, Kobayashi Y, et al. Control of severe strictures after circumferential endoscopic submucosal dissection for esophageal carcinoma: oral steroid therapy with balloon dilation or balloon dilation alone[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78: 250-257.

33 Barret M, Beye B, Leblanc S, et al. Systematic review: the prevention of oesophageal stricture after endoscopic resection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 42: 20-39.

34 Mochizuki Y, Saito Y, Tsujikawa T, et al. Combination of endoscopic submucosal dissection and chemoradiation therapy for superficial esophageal squamous cell carcinoma with submucosal invasion[J]. Exp Ther Med, 2011, 2: 1065-1068.

35 Lee HJ, Lee H, Park JC, et al. Treatment strategy after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma: a single institution experience[J]. Gut liver, 2015, 9: 714-719.

36 Kawaguchi G, Sasamoto R, Abe E, et al. The effectiveness of endoscopic submucosal dissection followed by chemoradiotherapy for superficial esophageal cancer[J]. Radiat Oncol, 2015, 10: 31.

37 van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S, et al. Stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for barrett's oesophagus with high-grade dysplasia or early cancer: a multicentre randomised trial[J]. Gut, 2011, 60: 765-773.

(本文編輯：林磊)

310000杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

許國(guó)強(qiáng)，Email: xuguoqi@mail.hz.zj.cn

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.04.004

2016-03-25)