宋　晨，孟凡姣，劉曉穎

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3例抗NMDA受體腦炎病人的護理

宋晨，孟凡姣，劉曉穎

抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎；機械通氣；護理

抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性腦炎，由Dalmau等[1]在2007年于此類病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗海馬和前額葉神經(jīng)細胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA)抗體，并提出了抗NMDA受體腦炎的診斷，具體病因及發(fā)病機制尚不明確。其臨床表現(xiàn)包括精神異常、意識障礙、異常運動和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作等。其中疾病早期出現(xiàn)中樞性通氣功能障礙為其突出的臨床特征，腦脊液抗NMDA抗體陽性可確診[2]?？筃MDA受體腦炎可見于任何年齡段，以年輕女性多見(約91%)，約59%的病人伴有腫瘤，多為成熟型卵巢畸胎瘤[3]。該病病人治療過程長、病死率及病殘率高，護理難度及強度均很大。北京協(xié)和醫(yī)院急診監(jiān)護病房于2015年5月—8月收治3例男性抗NMDA受體腦炎病人，其中2例行氣管切開，現(xiàn)將護理報道如下。

1　病例介紹

病人均為年輕男性，年齡15歲～22歲，既往體健。于入院前14 d～20 d分別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中2例頭痛、頭暈，1例煩躁不安。3例發(fā)病時體溫均>38 ℃。發(fā)病1周后3例均出現(xiàn)精神改變、四肢僵硬屈曲、牙關(guān)緊咬、口唇發(fā)紺等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT均未見明顯異常，于外院給予阿昔洛韋等抗感染治療，癥狀均無改善。1例胸部CT提示右肺上葉及雙肺下葉炎癥，2例于外院行氣管插管后轉(zhuǎn)入我院急診科。入院后均出現(xiàn)全身陣發(fā)性抽搐，行腰椎穿刺，腦脊液生化檢查結(jié)果正常，墨汁、抗酸染色均為陰性。免疫組化6項：1例NMDA-R-Ab(+)，余2例NMDA-R-Ab(++)，確診為抗NMDA受體腦炎。為進一步治療收入急診監(jiān)護病房。2例病人于入院1周后行床旁氣管切開，術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式(SIMV)+自主呼吸 (PS)。主要治療方案：丙種球蛋白20 g、甲強龍80 mg，每天1次，并給予抗感染、抗癲癇、脫水降顱壓治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，篩查腫瘤相關(guān)性因素。護理上予以相應(yīng)的氣道管理、脫機護理、癲癇期護理、用藥護理、基礎(chǔ)護理及心理護理，3例病人均意識轉(zhuǎn)清，使用機械通氣病人分別于入院第55天及第60天成功脫離呼吸機，氣管切開處接氧氣，吸氧濃度2 L/min，脈搏血氧飽和度(SpO2)>96%。3例病人住院期間均未發(fā)生氣管切開管路脫出、壓瘡、下肢靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥。監(jiān)護室治療、護理64 d后均轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2　護理

2.1氣道管理由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，機械通氣是維持病人生命體征的重要措施，保持病人氣道通暢尤為重要。加之病人吞咽功能差，為避免口咽部大量分泌物聚集在氣管切開套管氣囊上，我們?yōu)椴∪诉x擇了可持續(xù)氣囊上吸引的氣管切開套管，從而有效降低了呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。護理中應(yīng)注意：①妥善固定氣管切開套管，保證套管位置居中，系帶松緊度以頸后皮膚和系帶之間可伸入一橫指為宜，系帶固定情況應(yīng)每4 h檢查1次。②氣囊上方引流口持續(xù)接負壓吸引，調(diào)節(jié)壓力為70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。每隔2 h用0.9%氯化鈉溶液20 mL經(jīng)氣囊上方引流口進行沖洗并抽出沖洗液，觀察沖洗液的顏色及形狀，如有渾濁應(yīng)繼續(xù)沖洗，直至沖洗液清澈為止。氣囊壓力維持在25 cmH2O～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每4 h用壓力表檢查1次氣囊壓力，及時發(fā)現(xiàn)壓力不足并補注氣量，這樣既能有效減少機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生，又能保證足夠的通氣量。動態(tài)的氣囊壓力監(jiān)測也可防止由于壓力持續(xù)過大造成局部氣管黏膜受壓壞死[4]。③氣管切開口周圍定時換藥，每天2次，觀察有無局部出血、滲出等現(xiàn)象。保持局部干燥，減少分泌物在局部聚集增加感染幾率，如分泌物較多應(yīng)增加換藥次數(shù)[5]。④呼吸機管路妥善固定于支架上，并保持呼吸機管路通暢，避免打折及受壓，保持冷凝水集水罐位于呼吸機管路最低位置，避免管路內(nèi)積水，影響通氣量。⑤抬高床頭30°，遵醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉溶液霧化吸入稀釋痰液，以免痰液黏稠堵塞氣道。根據(jù)病人的痰鳴音、氣道壓、血氧飽和度等情況合理選擇吸痰時機。3例病人住院期間均未發(fā)生VAP，未發(fā)生痰痂堵塞氣道及切口感染。

2.2床旁纖維支氣管鏡灌洗吸痰的護理配合由于病人咳痰反射差，長期臥床痰液黏稠不易咳出，機械通氣過程中出現(xiàn)氣道阻力過高，2例機械通氣病人均間斷于床旁行纖維支氣管鏡灌洗吸痰。①操作前30 min暫停胃腸營養(yǎng)，以防食管反流引起誤吸。②病人取仰臥位，操作前予力月西5 mg靜脈注射，2%利多卡因3 mL～5 mL滴入氣道內(nèi)。③操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，操作者穿無菌隔離衣，纖維支氣管鏡入氣道后逐級觀察氣管，吸凈痰液。在分泌物較多的支氣管用0.9%氯化鈉溶液反復灌洗，每次10 mL～15 mL，每次操作不超過15 s，直至吸凈痰液，總操作時間不超過15 min。1例病人在操作過程中出現(xiàn)SpO2低于85%，立即暫停操作，給予100%氧氣吸入，5 min后SpO2升至100%，再進行操作；盡量避免無效操作，病人不能耐受時縮短操作時間[6]。病人在操作后氣道阻力降低，血氣分析提示氧分壓上升。

2.3脫機護理經(jīng)過57.5 d的機械通氣治療，2例病人呼吸機參數(shù)及血氣分析指標穩(wěn)定，均達到脫機指證，予以脫機。①脫機方法：脫機時均采用芮祖琴等[7]采用的文丘里聯(lián)合伺服型加熱濕化器濕化給氧的方法，將文丘里閥一端連接墻壁氧氣管，調(diào)氧流量5 L/min、吸入氧濃度(FiO2)35%，另一端連接呼吸機濕化罐持續(xù)加溫濕化。此方法既可達到脫機的目的，又可持續(xù)濕化氣道，避免因氣道干燥痰液黏稠形成痰痂，利于清除痰液，提高脫機成功率。②脫機時間：脫機訓練均在白天進行，于脫機0.5 h、2 h后抽取動脈血氣，根據(jù)血氣結(jié)果、呼吸頻率、血氧飽和度及病人耐受情況調(diào)整脫機時間，晚上讓病人充分休息，避免過度訓練造成呼吸肌疲勞。

2.4癲癇期護理病人入院后仍有陣發(fā)性抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、肢體扭轉(zhuǎn)、雙上肢屈曲樣痙攣，1例病人有咬舌現(xiàn)象。癲癇持續(xù)狀態(tài)若不及時處理可引起腦缺氧及腦水腫，使原有腦損害加重，因此發(fā)作時應(yīng)密切觀察病人的生命體征情況并給予相應(yīng)處理。①為控制癲癇的發(fā)作，予力月西及德巴金持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)保證外周靜脈通路的通暢，保證用藥的持續(xù)性及準確性。②床旁備牙墊及壓舌板，床檔周圍予以毛巾墊襯墊保護，避免病人抽搐時肢體碰撞床檔造成損傷。③抽搐發(fā)生時專人床旁看護，口內(nèi)留置牙墊，避免舌咬傷的發(fā)生。遵醫(yī)囑予力月西3 mg靜脈注射，并觀察用藥后療效。避免強行按壓肢體，以免造成醫(yī)源性傷害。

2.5高熱的護理3例病人均有不同程度的發(fā)熱，我們?yōu)椴∪耸褂昧顺掷m(xù)監(jiān)測肛溫，體溫>38.5 ℃時采用冰毯物理降溫，達到了良好的效果。①毯面應(yīng)平鋪于病人身下(雙肩至雙腿)，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。毯面及連接管避免打折受壓。②冰毯與病人之間襯墊雙層中單，避免肢體直接接觸冰毯引起不適，也可及時吸除因溫差存在產(chǎn)生的水分，床單一旦浸濕要及時更換。每小時翻身1次，避免低溫下皮膚受壓，血液循環(huán)速度減慢引起局部循環(huán)不良而產(chǎn)生壓瘡。③選擇10 ℃恒溫模式，目標溫度設(shè)置為37 ℃，開啟降溫模式，并持續(xù)監(jiān)測肛溫，當肛溫下降至設(shè)定溫度時，主機將自動停止工作。④使用降溫模式時應(yīng)密切觀察生命體征變化，1例病人在使用過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，主訴過冷不能耐受，停止使用，改用冰袋物理降溫。

2.6病情觀察及用藥護理①由于病人病情危重，應(yīng)24 h動態(tài)監(jiān)測體溫、心率、血壓及血氧飽和度變化。②密切觀察病人的生命體征、瞳孔及意識變化。病人發(fā)生陣發(fā)性抽搐時心率可升高至160/min～180/min，及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時12 h評估1次RASS評分，應(yīng)維持在0分～-2分為宜。③入院后3例病人行腰椎穿刺測腦脊液壓力均>200 mmH2O，予甘露醇250 mL行脫水降顱壓治療，8 h輸注1次，4 h評估外周靜脈通路情況1次，避免藥液外滲損傷血管，靜脈穿刺的血管選擇應(yīng)由遠心端開始，外周套管針3 d更換1次，左右上肢交替留置套管針。④因病人用藥品種繁多，應(yīng)合理安排用藥時間及給藥順序，注意配伍禁忌，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。⑤準確記錄每小時尿量及液體入量。遵醫(yī)囑定時復查血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.7預(yù)防感染由于病人病情危重，免疫功能低下，侵入性診療操作較多，應(yīng)積極預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。①進入監(jiān)護室的工作人員均應(yīng)更換工作服、鞋，戴口罩及帽子，接觸病人前后均應(yīng)按六步洗手法洗手。②吸痰管均為一次性使用，吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，避免VAP的發(fā)生。③加強口腔護理，預(yù)防感染。使用硒吡氯銨溶液擦拭口腔，每天2次，擦拭過程中動作輕柔，避免損傷口腔黏膜，同時觀察口腔黏膜情況，有無潰瘍及破損。每次口腔護理后應(yīng)洗凈口腔內(nèi)殘留液體，避免細菌口腔定植。④由于病人長期留置導尿管，為避免泌尿系感染，應(yīng)用0.05%碘伏擦拭尿道口，每天2次。一次性子母式集尿袋每周更換1次，導尿管4周更換1次。1例病人于留置尿管第25天時尿管引流液為淡黃色略渾濁，肉眼可見白色絮狀物，留取尿常規(guī)檢查示白細胞140/μL，更換導尿管，同時采用0.9%氯化鈉溶液500 mL行膀胱沖洗，每天2次。3 d后尿常規(guī)檢查為陰性。

2.8基礎(chǔ)護理①為預(yù)防下肢靜脈血栓(DVT)的發(fā)生，病人使用間歇充氣加壓裝置。選擇合適型號的充氣腿套包裹雙下肢，氣泵反復充氣施加壓力、釋放壓力，使氣囊隨著壓力的上升對肢體進行大面積的擠壓、按摩，擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，促使血液與組織液的回流；驟然減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而增大血流速度，有效預(yù)防了靜脈血栓形成[8]。3例病人在監(jiān)護室住院期間均無DVT的發(fā)生。②2 h協(xié)助病人翻身、叩背1次，更換體位，身下墊防壓瘡氣墊，枕后墊凝膠“U”形枕，避免局部皮膚長期受壓形成壓瘡。③使用約束手套適當約束雙上肢，避免脫管、墜床等意外事件的發(fā)生。使用約束后應(yīng)2 h放松1次，并觀察局部肢端色澤、溫度及血運情況。④由于病人吞咽功能差，口腔內(nèi)分泌物無法自行吞咽，將看護墊剪成“U”形墊于下頜處，可保持皮膚干燥，防止皮膚潮濕破潰。⑤預(yù)防雙足下垂，白天足部穿“丁”字鞋，保持足部功能位。晚上時脫下，適當休息。

2.9心理護理①促醒護理:每日護士在做護理操作時應(yīng)與病人交流，將所進行的治療或護理操作告訴病人。用耳機間斷播放病人熟悉的音樂，促進病人意識盡早恢復，改善預(yù)后。②在疾病恢復期，病人雖然意識轉(zhuǎn)清，但仍間斷出現(xiàn)喜怒無常，加之長期監(jiān)護室治療及使用鎮(zhèn)靜、抗癲癇類藥物，為避免ICU綜合征的發(fā)生，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察病人的情緒變化，與病人交流溝通時態(tài)度和藹，經(jīng)常鼓勵病人，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。所有治療及護理應(yīng)安排在白天進行，晚上保證病人充足的睡眠及休息。

3　小結(jié)

抗NMDA受體腦炎近年來逐漸被認知，由于該病病人病情危重，臨床表現(xiàn)復雜，有潛在致死風險，因此對護理要求較高[9]。護士除應(yīng)配合醫(yī)生做好氣道管理、靜脈治療以及病情觀察外，還應(yīng)積極預(yù)防院內(nèi)感染，防止壓瘡及下肢靜脈血栓形成，以縮短病人的監(jiān)護室治療時間。由于病人為青少年，病情恢復緩慢、住院時間長、醫(yī)療花費較大，家屬表現(xiàn)出焦慮、易怒等行為。責任護士應(yīng)向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，以取得病人及家屬的理解與配合。

[1]Dalmau J，Tuzun E．Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspar-rate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]．Ann Neuro1,2007,61(1)：25-36．

[2]吳勇，陳秀，譚華，等.抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎1例報告并文獻復習[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(3):81-82.

[3]lizuka T，Sakai F，Ide T，etal．Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan；long-term outcome without tumor removal[J]．Neurology，2008，70(7)：504-511．

[4]毛麗潔，楊曄琴，莊丹雯,等.人工氣道氣囊壓力衰減數(shù)學模型的建立及應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(34)：4392-4394.

[5]何山，蔡萍.腦外傷患者氣管切開術(shù)后呼吸道感染致病菌的監(jiān)測與護理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(32)：3912-3914.

[6]寧獻芬，劉海麗．經(jīng)纖維支氣管鏡治療重癥肺部感染258例的護理體會[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(3)：311-312．

[7]芮祖琴，高學蘭，陳尚華.氣管切開患者脫機采用文丘里聯(lián)合伺服型加熱濕化器濕化給氧的效果[J].臨床護理雜志，2014，13(5)：72-73.

[8]徐媛媛，趙梅珍．壓力泵治療儀預(yù)防骨科術(shù)后患者下肢靜脈血栓的效果[J]．現(xiàn)代臨床與護理，2010，9(9)：34-35．

[9]胡湘蜀，歐陽梅，李花，等.抗NMDA受體腦炎的臨床和腦電圖特點[J].癲癇與神經(jīng)電生理學雜志，2014，23(3)：148-151.

(本文編輯范秋霞)

宋晨，護師，本科，單位：100730，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院；孟凡姣、劉曉穎單位：100730，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院。

引用信息宋晨，孟凡姣，劉曉穎.3例抗NMDA受體腦炎病人的護理[J].護理研究，2016，30(9B)：3326-3328.

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.046

1009-6493(2016)09B-3326-03

2015-09-14；

2016-08-10)