高艷芳，郭 有,2，邱 偉,2

(贛南醫(yī)學院 1.預防醫(yī)學系;2.農村(社區(qū))醫(yī)學教育研究中心，江西 贛州 341000)

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基于和諧醫(yī)患關系的臨床健康素養(yǎng)概念內涵與評估構建探析

高艷芳1，郭 有1,2，邱 偉1,2

(贛南醫(yī)學院 1.預防醫(yī)學系;2.農村(社區(qū))醫(yī)學教育研究中心，江西 贛州 341000)

在社會價值觀念多元化、復雜化背景下，和諧醫(yī)患關系的構建已經(jīng)成為改善醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療服務水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的核心動因要素。本文通過回顧與比較分析國內外健康素養(yǎng)相關理論發(fā)展及應用歷史，結合我國臨床醫(yī)患關系現(xiàn)狀，將以認知因素為核心的健康素養(yǎng)內涵合理地加以延伸拓展，提出基于構建和諧醫(yī)患關系的臨床健康素養(yǎng)的概念，在此基礎上探析臨床健康素養(yǎng)評估的內涵與特征，并探討構建臨床健康素養(yǎng)評估體系的基本要素，為和諧醫(yī)患關系新戰(zhàn)略路徑的構建提供理論支持。

臨床健康素養(yǎng)；概念內涵；評估構建

以健康認知與價值為核心要素的健康素養(yǎng)，作為影響疾病結局的重要危險因素，對醫(yī)患交流及醫(yī)患關系有著獨立而重要的影響，特別是在我國社會價值觀念日益多元化、復雜化背景下，健康素養(yǎng)相關理論對建立和諧醫(yī)患關系的重大意義日益凸顯。因此，系統(tǒng)回顧與分析不同文化背景下健康素養(yǎng)理論的發(fā)展歷史，揭示并提出基于和諧醫(yī)患關系的臨床健康素養(yǎng)的概念并分析其評估內涵，討論臨床健康素養(yǎng)評估體系構建基本要素，為構建和諧醫(yī)患關系新路徑極具必要性與緊迫性。

1 健康素養(yǎng)概念的溯源與發(fā)展

健康素養(yǎng)最早作為學校健康教育效果評價標準于1974年提出，此后直至1995年首次在The National Health Education Standards中被明確定義為“個體獲得、解釋和理解基本健康信息與服務，并能運用信息和服務來促進個體健康的能力水平”[1]。 1998年WHO將其定義為“一種認知和社會技能，即個體獲取、理解和利用信息去促進和維持健康的能力”[2]，1999年美國國家醫(yī)學圖書館將其定義為“個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務并做出正確的健康相關決策的能力”[3]， 并認為這種能力可以使個體在醫(yī)療環(huán)境中有效地應對所需的讀、寫能力之外，還可以使個體獲取健康相關信息、實現(xiàn)有效交流和必要理解，這也是目前認可程度較高的概念，其典型特點就是以認知、技能和健康價值觀念為核心要素[4]。

基于不同應用視角，健康素養(yǎng)的定義具有兩個代表性的起源。一是以美國學者為代表的旨在分析臨床治療結局的相關影響因素的臨床視角概念起源，視健康素養(yǎng)為臨床疾病預后的獨立危險因素，目前研究的疾病范圍已經(jīng)擴大到包含高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及腫瘤等慢性非傳染性疾病[5-6]、包含抑郁癥在內的神經(jīng)/精神疾病及HIV/AIDS患者[7]，研究人群也已經(jīng)逐漸細化至兒童、老年婦女及低收入人群[8-9]，其研究目的在于識別和測量患者健康素養(yǎng)[10]，進一步提高現(xiàn)有測量方法的準確性與針對性，最大程度改善臨床患者的治療結局和預后。另一個是以加拿大、澳大利亞、德國等國家學者為代表的旨在評價健康教育效果而逐漸發(fā)展起來的公共衛(wèi)生視角的概念起源，視健康素養(yǎng)為旨在改變公共群體健康觀念和行為的健康教育干預近期效果的評價指標[11]，強調在特定社會因素背景下研究測量公眾群體健康素養(yǎng)水平及其變化規(guī)律[12-14]，其研究目的是為健康教育和健康促進提供較為客觀且切實可行的測量工具和評價路徑，進而為公共健康教育干預提供科學支持。

為普及健康生活方式和相關知識技能，2008 年我國衛(wèi)生部公布了基于公共衛(wèi)生視角的《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能( 試行)》[15]，該文件將健康素養(yǎng)作為健康教育干預的效果測量方法與評價指標，極大促進了我國基于公共衛(wèi)生視角的健康素養(yǎng)相關理論的研究[16-22]，但客觀上也忽視臨床視角下健康素養(yǎng)的理論研究和潛在的戰(zhàn)略價值，限制了健康素養(yǎng)相關理論在醫(yī)患交流與醫(yī)患關系領域的應用與發(fā)展，從近5年國內發(fā)表的健康素養(yǎng)研究文獻中可窺此點。

2 臨床健康素養(yǎng)概念的提出及其評估涵義分析

醫(yī)患雙方關系的影響因素來源多、范圍廣、作用復雜[23]，嚴重制約著和諧醫(yī)患關系在臨床實踐中實現(xiàn)的路徑研究?；诮】邓仞B(yǎng)與認知、教育、醫(yī)患溝通等因素的關系[24-29]，但區(qū)別于健康素養(yǎng)的傳統(tǒng)概念內涵及其功能，如果將臨床健康素養(yǎng)視為綜合醫(yī)患關系諸多影響因素的一個大系統(tǒng)，在研究醫(yī)療實踐中醫(yī)患雙方相互影響作用規(guī)律基礎上，科學構建和清晰表述基于醫(yī)患關系視角的臨床健康素養(yǎng)概念、探析臨床健康素養(yǎng)評估的深層涵義，并研究臨床健康素養(yǎng)對患者醫(yī)療服務評價、醫(yī)療服務提供者對患者評價、醫(yī)療服務提供者自我價值評價和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展等方面的影響及其作用規(guī)律，可以克服現(xiàn)有相關研究理論方法面臨的各種弊端和困難，對促進我國健康素養(yǎng)理論研究發(fā)展、構建和諧醫(yī)患關系新戰(zhàn)略路徑、提高醫(yī)療服務質量有著極為重要的理論價值和豐富的實踐意義。

探索我國醫(yī)患關系發(fā)展理論已進入了一個新的歷史時期，基于和諧醫(yī)患關系視角的臨床健康素養(yǎng)概念在新形勢下已是呼之欲出，我們將臨床健康素養(yǎng)這一概念做出如下表述：臨床健康素養(yǎng)是醫(yī)療實踐相關人員對醫(yī)療服務認知、態(tài)度及價值影響因素的綜合反映，它決定了醫(yī)療實踐相關人員對醫(yī)患關系的情境體驗，進而決定了醫(yī)患關系的和諧水平。臨床健康素養(yǎng)評估是以構建和諧醫(yī)患關系為最終目的，以教育水平和認知能力、文化背景和語言習慣、溝通與決策能力、價值觀念和求醫(yī)期待、醫(yī)技水平和法律倫理等影響醫(yī)患雙方關系的始動因素為評價內容，以科學評價方法為測量工具對醫(yī)療實踐相關人員進行多次差異化評價，以實現(xiàn)高效、精準、動態(tài)、連續(xù)地把握臨床實踐相關人員的臨床健康素養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)患沖突的潛在風險因素，以提供針對性的醫(yī)患沖突風險管控策略與措施，提高雙方對醫(yī)療服務價值的評價與認可，促進醫(yī)患關系和諧化。

臨床健康素養(yǎng)評估的內容是影響醫(yī)患關系的始動因素。醫(yī)患關系是在醫(yī)療活動中形成的建立在特定社會認知基礎上的一種動態(tài)互動性社會建構，其發(fā)展態(tài)勢和最終構架取決于醫(yī)患雙方對疾病的認知、對醫(yī)生、病人角色的相互認知[24]?；谡J知行為理論，患者及其家屬的文化水平、知識背景、職業(yè)背景、社會階層等因素決定了患者對相關疾病知識的獲取和理解水平、對現(xiàn)有醫(yī)療技術與設備水平的認識、對醫(yī)療服務屬性與醫(yī)療機構運行認知、醫(yī)患雙方各自權益的認知、對相關政策法規(guī)的認識，最終促成了患者及其家屬的差異化的就醫(yī)期待和訴求，從而決定了患者對醫(yī)患關系的高差異化認知[23]、態(tài)度和情感。因此，在醫(yī)療活動中動態(tài)、科學、準確評價患者及其家屬的醫(yī)療相關認知水平和能力、態(tài)度和情緒、心理特征等影響醫(yī)患關系的始動因素，識別引發(fā)醫(yī)患沖突潛在因素，積極主動引導并管控風險因素，成為構建和諧醫(yī)患關系的新型戰(zhàn)略路徑。

3 臨床健康素養(yǎng)評估的特征

基于臨床健康素養(yǎng)評估目的及內容，臨床健康素養(yǎng)評估具有如下特征。

3.1 臨床健康素養(yǎng)評估的雙向性與互動性 臨床健康素養(yǎng)評估不僅僅包含對患者及其家屬(患方)的評估，也包含對醫(yī)療服務提供方的評估，雙方評估結果可影響雙方參與醫(yī)療實踐活動的效果，最終影響醫(yī)患雙方關系形態(tài)。

3.2 臨床健康素養(yǎng)評估的相對穩(wěn)定性與動態(tài)性 醫(yī)患雙方相關認知因素和價值觀是在特定社會發(fā)展進程中不斷積累并逐步形成，受到長期觀念文化熏陶及其對醫(yī)療利益訴求的堅持，因此臨床健康素養(yǎng)形成后一般不會輕易改變，其評價結果具有相對穩(wěn)定性。但隨著針對性醫(yī)患交流和風險管控措施落實，其臨床健康素養(yǎng)評價結果也會發(fā)生較大變化。

3.3 臨床健康素養(yǎng)評估的整體性與多樣性 臨床健康素養(yǎng)評估結果是醫(yī)患關系諸多影響要素之間相互影響、相互作用的統(tǒng)一體和集中表現(xiàn)，具有整體性特征。但臨床健康素養(yǎng)評估結果整體性由不同層面的影響因素綜合而成，不同評估主體具有鮮明的個體特異性，其評估結果也具有十分鮮明的多樣性特征。這種整體性與多樣性特征并存決定了臨床健康素養(yǎng)有總體特征與具體特征之分，其具體特征體現(xiàn)在某一特定醫(yī)療實踐活動中臨床健康素養(yǎng)的評價結果，而總體特征是一定時期內所有醫(yī)療實踐活動中臨床健康素養(yǎng)評價結果的歷史綜合，但不是具體特征的簡單求和。

3.4 臨床健康素養(yǎng)評估結果的客觀性與主觀性 臨床健康素養(yǎng)評估是對臨床治療水平、醫(yī)患雙方受教育水平、職業(yè)背景、相關醫(yī)療衛(wèi)生制度等客觀條件的綜合反映，具有客觀真實性基礎，不可能完全主觀臆造。同時臨床健康素養(yǎng)評估又是評價對象醫(yī)療相關價值觀、求醫(yī)訴求與情感體驗的反映，因社會階層、價值觀、思維方式、認識能力及生活經(jīng)歷等各不相同，使臨床健康素養(yǎng)評估結果不可避免帶有主觀色彩和偏向性特征。

臨床健康素養(yǎng)評估雙向互動性、穩(wěn)定性與動態(tài)性、整體性和多樣性、客觀性與主觀性的統(tǒng)一，導致臨床實踐中臨床健康素養(yǎng)評價結果更可能呈現(xiàn)正面評價與負面評價并存交織的局面，也會有醫(yī)患雙方高滿意度背景下發(fā)生醫(yī)患沖突的背離現(xiàn)象。這種臨床健康素養(yǎng)評價結果的矛盾性特征使得醫(yī)患沖突潛在風險因素的分析和管控成為可能與必然。

4 臨床健康素養(yǎng)評估體系的構成

臨床健康素養(yǎng)評估體系不是簡單地評價和反饋，而是有著實質內容和深刻內涵的復雜系統(tǒng)工程。基于臨床健康素養(yǎng)評價的前瞻性、適用性和連續(xù)性，實現(xiàn)醫(yī)患關系和諧化目標，筆者將從以下層面解析構建臨床健康素養(yǎng)評估體系。

4.1 系統(tǒng)層面 系統(tǒng)層面這里指基于評估系統(tǒng)構建原則，從不同角度對臨床健康素養(yǎng)評估進行多維分類和闡釋。其意義在于針對不同層面的問題展開認識和研究，有利于評估結果的分析與整合。按照實施與可操作性原則，我們將臨床健康素養(yǎng)評估系統(tǒng)分為政策維度、技術維度、管理維度、學科維度加以闡釋。

政策維度分宏觀和微觀兩部分。宏觀策略包括相關人力資源配置、醫(yī)療制度調整、就醫(yī)流程規(guī)范等國家、地區(qū)和行業(yè)層面政策法律的實用性研究，以體現(xiàn)政策規(guī)劃發(fā)展導向及激勵機制構建。微觀政策指臨床健康素養(yǎng)評估的戰(zhàn)略規(guī)劃、程序構建、工作制度等醫(yī)療機構規(guī)劃問題，如臨床素養(yǎng)評估流程及其在臨床診療服務環(huán)節(jié)中的嵌入，評估結果反饋與利用、風險識別與管控研究等。宏微觀協(xié)調一致才能達到臨床健康素養(yǎng)評估的最終目的。但兩者必然存在著超前、過渡或滯后現(xiàn)象，意味著臨床健康素養(yǎng)評估由理論研究化為政策制訂還有很長的路要走。

技術維度是臨床健康素養(yǎng)評估實現(xiàn)的具體路徑，臨床健康素養(yǎng)評估有賴于評估技術維度支持。主要指評估內容及評估指標體系、風險因素識別分析技術、評估結果反饋利用以及風險管控技術等。健康素養(yǎng)理論研究和諸多醫(yī)患關系研究結果為臨床健康素養(yǎng)評估內容及指標體系構建奠定了堅實的理論基礎，多因素分析方法及管理控制論為醫(yī)患關系風險識別分析及管控措施提供了理論保證，但臨床健康素養(yǎng)評估的具體技術仍需要進一步創(chuàng)新突破和開發(fā)完善。

管理維度指與臨床健康素養(yǎng)評估匹配的醫(yī)院管理軟實力的建設。包括臨床健康素養(yǎng)評估所需人力資源及經(jīng)費投入的核算評估、評估質量度量、評估效果評價、評估標準化體系建設等方面。管理維度是評估理論與技術與臨床實踐對接和融合的需要。

從臨床學科領域維度看，基于已有醫(yī)患關系研究實踐，臨床健康素養(yǎng)評估可按醫(yī)患沖突風險大小將學科領域分先后次序考慮推進；也可按照醫(yī)療機構級別分類考慮推進。前者考慮對臨床健康素養(yǎng)評估內容及指標體系構建應有漸進、過渡的區(qū)別對待，后者則有利于深入分析醫(yī)患沖突高風險的焦點，短時間內即可扭轉醫(yī)療機構醫(yī)患沖突高發(fā)的現(xiàn)狀。此外評估是多次動態(tài)評估，需考慮不同臨床服務實踐階段特點制定針對性的評估方法。

4.2 評估系統(tǒng)的構成要素 基于臨床健康素養(yǎng)評估概念內涵，評估系統(tǒng)內部按功能關系可分為以下要素。①評估人員與評估對象：基于臨床健康素養(yǎng)評估概念的理解和保證目標較好實現(xiàn)，同時兼顧評估可行性和接受性，需要對評估主體和評估客體統(tǒng)籌考慮納入。比如評估主體是否由醫(yī)生執(zhí)行還是由專職臨床健康素養(yǎng)評估員執(zhí)行，哪些臨床實踐相關人員(患者及其家屬成員或法律監(jiān)護人、醫(yī)生、護士)應該納入評估對象可以使評估更加科學且易于實施。②評估時間與地點：通過評估環(huán)節(jié)流程設計，在充分考慮評估的可行性與效果的同時，考慮評估對其他臨床服務影響，優(yōu)化評估時間與地點、次數(shù)與間隔設計，以使評估效應最大化。③評估工具。評估工具的開發(fā)設計離不開臨床醫(yī)師、臨床管理人員、心理學專家的參與。評估工具設計應遵循主題明確、結構合理、邏輯性強、通俗易懂、長度合適等一般原則外，還應考慮到態(tài)度觀念等疑難問題的評估技巧、評估對象誠信度以及評估工具的信度與效度影響。

4.3 評估結果反饋與利用 臨床健康素養(yǎng)評估是醫(yī)療服務相關主體人員對自身、醫(yī)生、醫(yī)療機構及醫(yī)療環(huán)境(包括相關體制、政策及法律)認識的實現(xiàn)途徑，可以發(fā)現(xiàn)制約臨床療效甚至醫(yī)患關系和諧的低臨床健康素養(yǎng)狀態(tài)及其主要因素，并在此基礎之上采取反饋干預策略實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同訴求的完美解決。同時基于相關人員隱私保密的醫(yī)學倫理學考量，遵循反饋理論綜合設計反饋系統(tǒng)以確定評估結果反饋對象、反饋內容、反饋時空及反饋物理系統(tǒng)。此外，還應考慮建立評估結果的信息保存、積累及利用的管理規(guī)定及制度。

4.4 臨床健康素養(yǎng)評估應用的效應評價 國外效應評價理論主要有三種復雜且程序不同的評價系統(tǒng)方法，其非量化指標的量化分析差異較大，因此臨床健康素養(yǎng)評估實施后的效應評價指標體系構建方法選擇應作如下考慮。臨床健康素養(yǎng)評估在較短時間內即可提高醫(yī)患雙方對醫(yī)療實踐活動的滿意度，大大提高醫(yī)患關系的和諧程度，因此其近期效應評價方法及指標體系適宜用“成本—效果效益”理論加以構建。臨床健康素養(yǎng)評估對醫(yī)患關系和諧的積極促進作用亦有較明顯的“社會和諧、醫(yī)學健康發(fā)展”等社會價值外溢效應，該效應評估則適宜借用李斯費爾德所創(chuàng)的“規(guī)劃平衡表格”和M希爾教授提出的“目標趨近矩陣評定”理論對臨床健康素養(yǎng)評估的影響范圍及效應指標體系及其權重進行定量判斷和綜合構建。

5 總結與展望

綜上所述，健康素養(yǎng)研究是新興研究領域，是研究健康促進效果影響因素、審視和把控疾病預防、治療和控制效果制約因素，預測與管控醫(yī)療實踐醫(yī)患關系風險的重要技術手段?！吨袊窠】邓仞B(yǎng)—基本知識與技能(試行)》發(fā)布后健康素養(yǎng)開始受到我國醫(yī)學學術和衛(wèi)生管理界重視，但因起步晚、研究散、程度淺及領域窄等因素制約，共識性研究成果少且不成體系，目前國內外以臨床醫(yī)學為方向的健康素養(yǎng)主要集中在影響臨床治療效果的低健康素養(yǎng)的閱讀理解測試方面[30-31]。

因此，要建立適合中國國情的基于醫(yī)患關系視角的臨床健康素養(yǎng)評估體系，筆者認為亟待從以下四個方面進行臨床健康素養(yǎng)理論體系理論的研究：①臨床健康素養(yǎng)測量方法與工具研究。臨床健康素養(yǎng)測量是研究的熱點、難點問題，亦是實現(xiàn)臨床健康素養(yǎng)評估的關鍵所在。因此，量化測評方法、構建測評模式，差異化動態(tài)測評技術方面的研究將成為臨床健康素養(yǎng)的研究重點。②臨床健康素養(yǎng)評估的時空差異性對臨床健康素養(yǎng)測評結果的影響分析。臨床健康素養(yǎng)評價方式與實現(xiàn)路徑均具有學科差異性與時間差異性，對評估結果將產(chǎn)生明顯影響。在深入量化分析臨床健康素養(yǎng)評估的時空差異性基礎上探求評估結果計算公式極具緊迫性。③臨床健康素養(yǎng)評估及反饋控制體系研究。包含臨床健康素養(yǎng)評估主體、客體、反饋對象清單，識別風險臨床健康素養(yǎng)因素、干預管控措制定及實施等反饋干預系統(tǒng)是實現(xiàn)醫(yī)患關系和諧路徑的物理系統(tǒng)，將成為研究重點。④臨床健康素養(yǎng)評估實施后的效應評價問題。深入探究、科學構建具有時效性的效應評價體系、溢價效應標準將成為該領域的研究熱點。

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Connotation and evaluation of clinical health literacy based on harmonious doctor-patient relationship

GAOYan-fang1,GUOYou1,2,QIUWei1,2

( 1.DepartmentofPreventiveMedicine,2.ResearchCenterofMedicalEducationforMedicalWorkersinRural/CommunityAreas,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Under the background of diversification and complexity of social values, the harmonious doctor-patient relationship has become a core motivation factor related to improving the medical environment, the medical service levels and the healthy development of the medical and health services. In this paper, by reviewing and contrasting the developmental history of health literacy theory between China and other countries, connotation of health literacy based on the the current status of doctor-patient relationship in China, which is the core of cognitive factors, should be extended reasonably. Also the appraisal principles of clinically health literacy assessment from the views of establishing harmonious doctor-patient relationship were put forward. In order to scientifically and reasonably design more effective, and targeted procedure of clinically health literacy assessment, the items should include the following factors: education level, cognitive ability, cultural background, language habits, values, expectations, medical level as well as the relevant laws and ethics. A more scientific assessment not only can improve the effectiveness in communication between patients and doctors, diagnosis and treatment, but also can provide a new strategic path for building harmonious doctor-patient relationship, and eventually realize the healthy development of medical and health services.

Clinically health literacy; Connotation of conception; Construction of assessment

江西省省級教學改革課題(JXJG-15-13-1)；教育部醫(yī)學教育臨床教學研究課題(Edu-CR-2016-8-8)；“江西省軟科學培育基地”和“農村(社區(qū))醫(yī)學教育研究中心”項目資助

邱偉，男，副教授，主要從事高等醫(yī)學教育研究和管理工作。E-mail：qw21046@163.com

R193

A

1001-5779(2016)05-0692-06

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.009

2016-09-23)(責任編輯：敖慧斌)