喻志　劉學(xué)森　嚴鵬輝　郝志全　李兵兵　黃宗強

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科　河南 鄭州　450000)

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枕頸融合聯(lián)合枕下減壓術(shù)治療枕頸畸形并脊髓損傷

喻志劉學(xué)森嚴鵬輝郝志全李兵兵黃宗強

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科河南 鄭州450000)

【摘要】目的探討枕頸融合聯(lián)合枕下減壓內(nèi)固定術(shù)治療枕頸畸形并脊髓損傷的臨床療效及安全性。方法選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年7月至2014年7月收治的38例枕頸畸形并脊髓損傷患者作為研究對象，男22例，女16例，年齡16～57(38.2±12.1)歲，入院后均行枕頸融合聯(lián)合枕下減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。通過隨訪對術(shù)前、術(shù)后JOA 評分進行對比，評估患者神經(jīng)功能改善情況。根據(jù)術(shù)后隨訪影像學(xué)資料評價椎管減壓、植骨融合等情況。結(jié)果所有病例均獲隨訪，平均15.6個月。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、椎動脈損傷等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后螺釘位置良好，無松動、斷釘，均呈骨性愈合。所有患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，JOA 評分：術(shù)前5～12(7.1±1.8)分，術(shù)后12個月8～17(14.9±1.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論枕頸融合聯(lián)合枕下減壓內(nèi)固定術(shù)是治療枕頸畸形并脊髓損傷的簡單、安全、有效方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】枕頸畸形；枕頸融合術(shù)；枕下減壓術(shù)；脊髓損傷

寰枕畸形是指枕骨底部及第一、二頸椎發(fā)育異常，主要包括顱底扁平或凹陷、寰樞脫位等，易導(dǎo)致脊髓受壓，極易引起癱瘓，嚴重者可危及生命，治療相對困難[1]。后路枕頸區(qū)減壓內(nèi)固定融合術(shù)是較為公認的有效治療術(shù)式之一。本研究于2011年7月至2014年7月采用枕頸融合聯(lián)合枕下減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療枕頸畸形并脊髓損傷患者38例，現(xiàn)將具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者，男22例，女16例，年齡16～57(38.2±12.1)歲。發(fā)病原因：先天畸形17例，無明顯誘因14例，外傷7例。出現(xiàn)癥狀時間1周～5 a。其中24例表現(xiàn)為肌力降低及皮膚感覺減退，6例表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，4例表現(xiàn)為行走不穩(wěn)伴大小便功能障礙，4例表現(xiàn)為肌張力增高伴精細活動減弱。術(shù)前JOA評分：5～12(7.1±1.8)分。入院后行頸椎側(cè)位、張口位及動態(tài)位X線片、CT掃描及MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果：寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)14例，寰枕融合畸形11例，顱底凹陷畸形8例，齒狀突畸形5例。按Symon和Lavender臨床標準分型：輕型10例，中型18例，重型6例，特重型4例。于術(shù)前給予Halo氏架牽引固定。

1.2手術(shù)方法全麻氣管插管，患者取俯臥位，拆除Halo氏架后固定頭部，使頸部稍后伸。消毒鋪單，沿枕外隆突至C3后做后正中切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，充分暴露頸C1～C2的后弓及枕骨鱗部，枕骨顯露至正中旁開2 cm，C1后弓顯露至正中旁開1.5 cm，注意避免損傷血管和神經(jīng)。在C形臂X線機透視下，枕骨端用枕頸固定板螺釘將大小合適的枕骨板固定于枕外隆突下方正中或兩側(cè)。頸椎端采用樞椎椎弓根螺釘行C1、C2椎弓根固定[2]。將枕骨與頸椎螺釘擰入后，將預(yù)彎的長棒安放于枕骨和頸椎螺釘尾端凹槽內(nèi)，擰緊螺帽。對于術(shù)前存在關(guān)節(jié)滑脫或經(jīng)Halo氏外固定架復(fù)位位置不佳的患者，在成功置入椎弓根螺釘后，利用撐開技術(shù)或者提拉鉗進行關(guān)節(jié)復(fù)位，待復(fù)位滿意后，擰緊螺帽[3]。用咬骨鉗對枕骨大孔、C1后弓行切除減壓，并以磨鉆打磨枕骨大孔后緣至樞椎椎板上緣骨皮質(zhì)，于椎板間行自體髂骨顆粒狀植骨或異體骨并骨形態(tài)發(fā)生蛋白植骨。徹底止血后放置引流管，逐層縫合肌肉及皮膚。術(shù)后1～2 d拔除傷口引流管并戴外固定架下床鍛煉，術(shù)后3個月去除外固定架并行頸部功能鍛煉。

1.3療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后3、6、12個月隨訪時分別復(fù)查X線片及MRI檢查，觀察脊髓減壓及植骨融合程度、內(nèi)固定位置及有無松動斷裂等情況。采用日本骨科學(xué)會JOA 17分法評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并計算神經(jīng)功能改善率[IR=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%]。

2結(jié)果

本組38例患者均獲得隨訪，時間12～24 個月，平均15.6個月。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為63～154 min，平均(106.0±21.0)min；術(shù)中出血量70～300 ml，平均(150.0±88.0)ml。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)癥狀加重、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、椎動脈損傷，無腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后均未輸血。術(shù)后切口愈合不良1 例，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后1 周，3、6、12、24個月行張口位、側(cè)位頸椎X線檢查，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后6個月均達到堅強骨性愈合。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂。所有患者術(shù)前癥狀均有明顯改善，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，術(shù)后12月JOA評分8～17 分，平均(14.9±1.6)分，較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)功能改善率為78.8%。按Symon和Lavender標準評價療效：治愈11例，好轉(zhuǎn)25例，無效2例(2例無效者術(shù)前均為特重型)，總有效率94.7%。

3討論

寰枕畸形是神經(jīng)外科、脊柱外科十分常見的一種先天畸形性疾病，多于成年后或外傷后發(fā)病，主要表現(xiàn)為解剖形態(tài)上的發(fā)育異常，部分患者可同時合并幾種畸形，包括寰枕融合、寰樞椎脫位、顱底凹陷或扁平、齒狀突上移、枕骨大孔狹窄等。根據(jù)寰枕畸形類型不同，臨床癥狀也不盡相同，且多不典型，多由于延髓和頸髓廣泛受壓而引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，這給臨床診斷及治療造成了一定的難度，嚴重威脅患者的生命健康，如不進行及時的干預(yù)，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓甚至死亡。

臨床上治療寰枕畸形的傳統(tǒng)方法為枕骨大孔減壓術(shù)即切除枕骨大孔后緣。雖然該術(shù)式矯正了畸形并且一定程度上解除脊髓壓迫，但由于局部未行固定，術(shù)后通常要求患者至少臥床3周，依從性較差，且臨床研究表明該術(shù)式無形中加重了顱頸交界的不穩(wěn)定性，使椎體再發(fā)脫位和損傷的可能性增加，很大程度上加重患者的病情，不利于其預(yù)后恢復(fù)[4]。而行前路即經(jīng)口減壓手術(shù)，手術(shù)視野深而窄，病變顯露因難，操作空間狹小，內(nèi)固定操作受限制，易導(dǎo)致枕頸不穩(wěn)，術(shù)后多需行后路內(nèi)固定二次手術(shù)，且有時會產(chǎn)生定位誤差，創(chuàng)面也易被污染，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈、腦脊液漏等并發(fā)癥較多[5]。這表明寰枕畸形的治療并非單純的解除神經(jīng)壓迫，還應(yīng)考慮枕頸部的穩(wěn)定性，必須遵循解除神經(jīng)壓迫和重建顱頸穩(wěn)定性并重的原則[6-7]。前者是神經(jīng)恢復(fù)的先決條件，后者則保證了手術(shù)效果。本研究通過采用枕下減壓聯(lián)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)不僅解除了脊髓所受到的壓迫癥狀，而且通過枕頸融合內(nèi)固定術(shù)維持了頸部的正常穩(wěn)定性。相關(guān)研究表明，枕頸固定板能夠有效抗旋轉(zhuǎn)和抗水平位移，且椎弓根螺釘使得固定更為牢固，顱頸穩(wěn)定性得到明顯加強?；颊呦麓不顒釉?，恢復(fù)快，住院時間短，從而避免壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。并且隨著術(shù)中精確定位技術(shù)的不斷發(fā)展，骨窗擴大減壓及椎弓根釘?shù)闹萌雽⒏影踩中g(shù)精度和手術(shù)效率將大大提高。本研究認為術(shù)中應(yīng)注意：①枕大孔行骨窗擴大減壓時，大小應(yīng)在3～ 4 cm為宜，骨窗太小不能有效減壓，過大又將導(dǎo)致顱后窩腦組織失去依托，繼發(fā)后腦脊髓移位，導(dǎo)致新的神經(jīng)組織壓迫癥狀發(fā)生，影響手術(shù)效果[8-9]。②椎弓根釘在椎弓峽部的走行應(yīng)盡量靠上、靠內(nèi)，注意保護椎動脈，防止損傷。

綜上所述，枕下減壓聯(lián)合枕頸融合內(nèi)固定術(shù)治療寰枕畸形可操控性強，可靠性優(yōu)良，不僅可有效改善患者的臨床療效，縮短術(shù)后住院時間，還能夠有效重建枕頸脊柱穩(wěn)定性穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后早期下床進行功能鍛煉，促進患者早期恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣。

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Treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion

Yu Zhi, Liu Xuesen, Yan Penghui, Hao Zhiquan, Li Bingbing, Huang Zongqiang

(DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion for the treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury. Methods38 patients with occipital-cervical deformity and spinal cord injury from July of 2011 to July of 2014 were selected as the research objects, including 22 males and 16 females, aged 16～57(38.2±12.1) years old. All the patients were treated with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion with internal fixation. The improvement of neurological function was evaluated by the comparison of preoperative JOA scores and postoperative JOA scores. The spinal canal decompression and bone graft fusion were monitored by radiology or computed tomography. ResultsAll cases were followed up for an average of 15.6 months. There was no serious complication such as spinal cord and vertebral artery injury during operation. The screws were in good position, no loosening or broken screws. All of the screws were in the healing of bone. The spinal function got improved in all patients, the preoperative scores of JOA were 5～12(7.1±1.8)scores, and the JOA scores of postoperative 12 months were 8～17(14.9±1.6) scores. There was a statistically significant difference in JOA scores between pre-operation and post-operation(P<0.05). ConclusionForamen magnum decompression and occipital-cervical fusion with internal fixation is safe, simple and effective for occipital-cervical deformity and spinal cord injury, worthy of clinical promotion.

【Key words】occipital-cervical deformity; occipital-cervical fusion; foramen magnum decompression; spinal cord injury

(收稿日期：2015-09-16)

【中圖分類號】R 682

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.015