陳文林　吳霞玉　冉　云　張云城　徐擁建

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楊大國教授治療難治性肝病驗案3則

陳文林吳霞玉冉云張云城徐擁建

楊大國教授從事中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床、科研及教學工作40余載，是深圳市第二批中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅治肝膽雜病，其治療疑難雜病獨辟蹊徑，常取得顯著療效。選取楊大國教授治療肝膽疑難雜病驗案3則進行分析，論述了治療難治性肝病以辨證為主，注重現(xiàn)代研究和中醫(yī)結(jié)合，為臨床治療肝膽疑難雜病提供了思路。

難治性肝?。徽畏?；楊大國

楊大國教授是深圳市名醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，深圳市第二批中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。楊教授從事肝病的中西醫(yī)結(jié)合科研、教學和臨床工作40余年，善治肝膽疑難雜病，注重中西醫(yī)合用，其中醫(yī)用藥精巧，經(jīng)驗豐富，療效顯著。筆者有幸隨其臨證，受益匪淺。今摘其治療肝膽疑難雜病驗案3則，以饗同道。

1　高甲胎蛋白血癥案

廖某，男，52歲。初診：2015年8月21日。既往有乙肝病史30余年，平素無明顯癥狀，2014年5月曾因肝區(qū)不適，在某大學附屬醫(yī)院查AFP126Ug/l(0-40 Ug/l)查MR示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，肝S6段結(jié)節(jié)灶12mm，考慮結(jié)節(jié)型肝硬化，脾大，胃底靜脈曲張。之后多次于外院復(fù)查肝膽B(tài)超、彩超及CT或MR增強，考慮：肝硬化并結(jié)節(jié)樣改變，不能排除早期肝結(jié)節(jié)惡變可能。之后因乏力、肝區(qū)不適，偶見刺痛，一直口服中西藥(具體不詳)，療效不佳。于2015年8月17日至深圳市某中心醫(yī)院查AFP52.85IU/ml(0-7.5 IU/ml)，HBV-M1、4、5陽性，HBV-DNA定量：6.71E+04IU/ml,ALT78U/L，西醫(yī)診斷：①乙型肝炎后肝硬化失代償期 伴多發(fā)結(jié)節(jié),②高甲胎蛋白血癥,③HBeAg陽性慢性乙型肝炎。初診時證見:神疲，乏力，肝區(qū)不適，納少，大便稍干，3天1次。面色晦暗，舌質(zhì)紫暗紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：積聚，證屬氣血虧虛、陰虛內(nèi)熱、血瘀內(nèi)阻; 治以益氣養(yǎng)陰、解毒化濕，祛瘀軟堅。 藥用黃芪50 g，酒川芎10 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，丹參30 g，枸杞子30 g，酒女貞子30 g，白花蛇舌草30 g，醋鱉甲30 g， 重樓15 g，豨薟草30 g，茜草30 g，六神曲15 g，大黃10 g。14劑，每日1劑，水煎服。二診：2015年9月4日?；颊咦栽V服藥后乏力減輕，納食尚可，大便稍溏，肝區(qū)偶見不適，未見刺痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦澀，效不更方，大便溏，去大黃，加赤芍15 g。囑其繼進14劑。三診：2015年9月18日。復(fù)查：AFP13.38IU/ml，CEA23.15ng/ml，TPSA0.612ng/ml，F(xiàn)PSA0.397ng/ml，F(xiàn)PSA/TPSA0.65。膽紅素三項：TBIL12.3μmol/L，肝功八項：ALT49U/L，TBA11.2μmol/L。 患者訴活動后，偶見乏力，納眠可，小大便正常，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白少津，脈弦細。治以益氣滋陰，健脾柔肝，祛瘀軟堅，上方去赤芍、白花蛇舌草、茜草，加白芍15 g，薏苡仁30 g，炙甘草10 g，20劑。四診：2015年10月8日。患者訴精神好轉(zhuǎn)，乏力消失，見面色稍暗，隱隱有光澤，復(fù)查肝功能正常，AFP: 7.32IU/ml,外院PET/CT示：輕度肝硬化改變，肝右葉IV段類圓形稍低密度影，肝多發(fā)囊腫，左頸部外上深區(qū)代謝活性增高的淋巴結(jié)，考慮炎性改變。繼續(xù)門診隨診，藥用正肝方[1]隨證加減，定期復(fù)查甲胎蛋白等相關(guān)指標。

按：慢性乙肝患者的血清AFP 持續(xù)異常升高，轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?HCC)的高度危險性亦增加[2]，尤其是乙型肝炎后肝硬化患者中AFP高表達，常認為是癌前病變，為臨床醫(yī)師所重視?；颊呱衿＃α?，脈細，為正氣虧損，氣血不足之象。MR證實肝內(nèi)結(jié)節(jié)，肝區(qū)不適，刺痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗紅，為熱瘀內(nèi)阻。楊老師認為乙型肝炎肝硬化患者中AFP較長時間升高，隸屬中醫(yī)“積聚”“毒”的范疇。是終末期肝病，多難治。其病理性質(zhì)為虛、瘀、熱、毒相互夾雜，治療上以補益為主，兼以祛邪。與秦春紅等[3]用益氣活血方治療乙型肝炎肝硬化病理相同，且療效滿意。組方上以大劑量黃芪配薏苡仁益氣健脾，枸杞子、女貞子滋補肝腎；丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、鱉甲、茜草等活血祛瘀、軟堅散結(jié)；白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、豨薟草、漢防己清熱解毒，涼血利濕。全方益氣健脾，滋補肝腎，解毒利濕，化瘀軟堅而獲效。

2　酒精性肝硬化案

宋某，男，41歲。初診：2015年7月11日。反復(fù)乏力3年，四肢乏力麻木半個月就診。既往有飲酒病史23年，每日45°白酒10 g，2012年—2014年期間反復(fù)至深圳市多家三級醫(yī)院住院治療(具體措施不詳)，診斷為酒精性肝硬化失代償期?？淘\：神疲，面容晦暗，體型消瘦，乏力明顯，雙下肢發(fā)麻，以雙足背尤甚，口干，偶有心慌，脫肛，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。查：AFP 7.9IU/ml，ALT 103U/L，AST 52U/L，血常規(guī)：WBC 2.8×109/L，RBC 3.6×1012/L，HGB 117 g/L，HCT 33.9%。淋巴細胞/NK/B細胞：NK細胞5%。肝纖四項：HA 623.82ng/ml，IV-C 130.53ng/ml。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期，中醫(yī)診斷：酒癖。辨證：脾氣虧損，濕熱瘀阻，治以補益脾肺，清熱利濕，活血化瘀，藥用黃芪50 g，酒川芎10 g，當歸10 g，熟地黃30 g，丹參30 g，桂枝10 g，茯苓30 g，枸杞子30 g，山藥30 g，半枝蓮30 g，黨參片30 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g， 雞血藤30 g，北柴胡10 g，陳皮10 g。14劑，每日1劑，水煎服。二診：2015年7月25日?；颊咴V乏力減輕，四肢麻木依然，精神好轉(zhuǎn)，納食可，脫肛回納，面色晦暗，舌質(zhì)紅，苔薄膩，舌下靜脈曲張，脈弦細。目前主要矛盾仍然是氣血虧虛，濕熱瘀阻。治以益氣活血，利濕清熱，養(yǎng)陰通絡(luò)。藥用黃芪50 g，酒川芎10 g，桂枝10 g，路路通15 g，當歸10 g，熟地黃30 g，桃仁15 g，紅花10 g，半枝蓮30 g，地龍10 g，雞血藤30 g，葛根30 g，木瓜10 g，酒烏梢蛇15 g，白芍15 g。14劑，每日1劑，水煎服。三診：2015年8月9日。患者訴四肢輕度麻木，精神爽，納食可，手足不溫，舌質(zhì)紅，苔薄，舌下靜脈曲張，脈弦?；颊甙Y狀明顯改善，效不更方。仍治以益氣活血，利濕清熱。14劑，每日1劑，水煎服。四診：2015年8月26日. 患者訴四肢麻木進一步好轉(zhuǎn)，精神爽，納可，手足溫，唯面色晦暗但有光澤，舌質(zhì)紅，苔薄，舌下靜脈曲張，脈弦細。復(fù)查肝功能ALT35U/L，AST58U/L，GGT57U/L，TBA17.6μmol/L。凝血四項：INR1.16，APTT45.7秒，肝纖四項：HA256.82ng/ml，IV-C87.53ng/ml。法以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，兼以軟堅散結(jié)，自擬扶正返真湯。方藥：酒川芎10 g，黃芪50 g， 醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，丹參30 g，枸杞子30 g， 酒女貞子30 g，白花蛇舌草30 g，醋鱉甲30 g，黨參片10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，地龍10 g，珍珠母30 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，以上方藥隨證加減，門診隨訪。

按：金·李杲《脾胃論·論飲酒過傷》曰:“酒性大熱以傷元氣……況亦真陰及有形陰血俱為不足, 如此則陰血愈虛, 真水愈弱, 陽毒之熱大旺, 反增其陰火, 是以元氣消耗, 折人長命, 不然則虛損之病成矣。”酒易耗傷人體元氣，而致機體氣血虧虛。又如明·張景岳《景岳全書·虛損》曰：“夫酒本狂藥, 大損真陰”，故過度飲酒會導(dǎo)致陰虛血熱，氣血不足，最終致血瘀內(nèi)阻?；颊叻αΓ闹槟?，甚至脫肛均為中氣不足，氣血不能滋養(yǎng)固脫所致。故用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮等益氣健脾，化生氣血；酒性燥熱, 易傷津耗液, 損傷人體真陰，故在益氣活血之中佐以枸杞子、女貞子、熟地黃滋陰養(yǎng)血?！吨T病源候論·惡酒候》曰:“酒者, 水谷之精也, 其氣慓悍而有大毒, 入于胃則酒脹氣逆, 上逆于胸, 內(nèi)熏于肝膽,故令肝浮膽橫, 而狂悖變怒, 失于常性, 故云惡酒也……”;又曰：“酒性有毒, 而復(fù)太熱, 飲之過多, 故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò),浸漬腑臟, 而生諸病也”,所以 酒乃有毒之品, 若飲酒過量, 酒毒無以疏泄, 則傷肝而致病。從一診到第四診之中患者雖無明顯熱癥，但每次都有半枝蓮、白花蛇舌草解毒之品，可見楊老師用藥之慧眼。楊老師認為所有的肝硬化都有一個共同的病理基礎(chǔ)：血液循環(huán)障礙及纖維結(jié)締組織增生[4]，反應(yīng)于機體的臨床表現(xiàn)是面色晦暗，舌下靜脈曲張等，因此活血祛瘀，軟堅散結(jié)貫穿始終，藥證相應(yīng)，故療效顯著。

3　原發(fā)性膽汁性肝硬化案

周某，女，60歲，初診：2012年6月12日。主訴:目黃、面黃、小便黃1年半，伴乏力，便溏，口苦口干3月余。病史:患者2011 年9月因肝功能異常、黃疸升高在多家醫(yī)院門診及住院治療,療效不佳，在某三甲醫(yī)院病理診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化3期。2011年12月查肝膽脾彩超示:符合肝硬化超聲聲像圖改變。期間曾口服熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、強的松及中藥等效果不顯。2012年6月查肝功能,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:157 u/ L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:175 u/ L,總膽紅素:157.3μmol/ L,直接膽紅素:108.4μmol/ L,堿性磷酸酶:676 u/ L,γ-GT:1012 u/ L,抗AMA,M 2(+)?？淘\:目黃、身黃、小便黃，肝區(qū)不適，乏力明顯，納差，便溏，面色晦暗,無皮膚瘙癢,舌質(zhì)暗紅, 苔薄黃，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性膽汁性肝硬化。中醫(yī)診斷:黃疸。證屬肝郁脾虛，濕熱瘀阻。治法:疏肝健脾,清熱利濕,活血利膽。處方：金錢草30 g，海金沙15 g，茵陳30 g，梔子10 g，赤芍60 g，生大黃30 g，溪黃草30 g，郁金10 g，枳實10 g，柴胡10 g，厚樸10 g，桃仁15 g，豨薟草15 g，茜草30 g，紅花10 g。14劑。用法：水煎，每日1劑分2次服。另外西藥強的松10mg，口服，隔天1次。二診：2012年11月10日。患者訴乏力減輕，食欲增加，黃疸變淡，大便日行3～4次，苔薄微黃，脈滑數(shù)。原方去梔子、郁金，大黃改10 g，加干姜5 g，穿山甲15 g。14劑。用法：水煎，每日1劑分2次服。2013年3月16日三診：復(fù)查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:57 u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109 u/ L,總膽紅素:73.2μmol/ L,直接膽紅素:48.8μmol/ L,堿性磷酸酶:352 u/ L,γ-GT:651 u/ L?？淘\：目黃、身黃、小便黃有所減輕，自覺體力好轉(zhuǎn)，大便日行1～2次，舌質(zhì)暗，苔薄滑，脈弦滑。屬脾虛濕滯，肝絡(luò)瘀阻，膽失疏泄。治宜健脾利濕，利膽通絡(luò)，活血祛瘀。處方：蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，青皮、陳皮各10 g，雞內(nèi)金15 g，丹參30 g，生大黃10 g，漢防己30 g，郁金10 g，干姜5 g，炙鱉甲30 g，桃仁15 g，豨薟草15 g，茜草30 g，紅花10 g。14劑。用法：水煎，每日1劑分2次服。另外西藥強的松10mg，口服，隔天1次。囑以上方藥長期化裁服用，定期門診復(fù)查。

按：本病屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”“癥瘕”之范疇，責之肝、膽、脾、腎臟腑功能失調(diào)，其病情進展隱匿，早期多無臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)乏力、黃疸、脅痛等臨床表現(xiàn)時，疾病多為進展期或終末期，多為難治疾患。患者目黃、面黃、小便黃為黃疸無疑，其早期多為濕熱為患，濕熱煎熬日久，傷精耗血，最終氣血陰精虧虛，濕熱瘀血內(nèi)阻等出現(xiàn)虛實夾雜之癥。肝絡(luò)受損，可見肝區(qū)不適；濕熱內(nèi)困脾胃，則納差、便溏；面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，為瘀血之像。早期就診時患者以濕熱瘀血實邪為主，治療上以金錢草、海金沙、茵陳、梔子、大黃、赤芍、桃仁、紅花、豨薟草、茜草等清熱利濕、活血化瘀，用郁金、枳實、柴胡、厚樸等疏肝健脾。當濕熱漸清而脾虛不運，血瘀內(nèi)阻時，治療上以蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮，雞內(nèi)金，炙鱉甲等運脾行氣，活血軟堅?；颊擀?GT及ALP等膽道酶升高明顯， 在使用中藥時應(yīng)重用赤芍， 既可活血涼血治療陰血不足導(dǎo)致的血瘀內(nèi)阻，又可配大黃利膽通腑使邪有出路，黃疸隨之減輕。另外針對此病的免疫功能紊亂的特性，加用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松片以調(diào)節(jié)機體免疫缺陷，配合大劑量的茜草以降低血清中白細胞介素Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ及腫瘤壞死因子的含量，但不影響皮質(zhì)醇的含量，通過抑制機體免疫反應(yīng)，改善局部炎癥反應(yīng)而發(fā)揮抗炎抗風濕作用[5]。總之，原發(fā)性膽汁性肝硬化病情復(fù)雜，非常規(guī)療法能奏效。而楊老師獨辟蹊徑，既用精準的中醫(yī)辨證治療又綜合考慮了單味藥的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果和西藥的療效，因而其療效顯著。為中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膽汁性肝硬化探索了一個全新的治療理念，也充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的特色。

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廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院肝病科(深圳 518172)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.059

1003-8914(2016)-16-2424-03

(本文校對：楊大國2016-01-28)