何墨林

河南上蔡縣人民醫(yī)院外三科　上蔡　463800

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療效果

何墨林

河南上蔡縣人民醫(yī)院外三科上蔡463800

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果 方法對(duì)21例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果21例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間86～119min。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例及手術(shù)死亡病例。17例患者I期縫合膽總管。4例放置T管引流。術(shù)后住院時(shí)間為(5.7±1.2)d。均未發(fā)生膽漏、膽管炎、膽道殘余結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎、胃腸道損傷等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占18.5%左右[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方式之一[3]。2015-11—2016-07間，我們對(duì)21例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21例患者的臨床表現(xiàn)及彩超、MRCP檢查結(jié)果均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、凝血機(jī)能異常、高血壓、糖尿病、急性胰腺炎或急性膽管炎、膽道解剖畸形、壺腹部腫瘤、右上腹手術(shù)史、妊娠期等患者。且均符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指證。其中男9例，女12例；年齡34～67歲，平均50.6歲。膽總管內(nèi)徑0.9～1.2 cm，平均10.1 cm，膽囊管直徑>0.5 cm。結(jié)石數(shù)目1～3枚，單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石3例。膽總管結(jié)石均位于膽囊管開(kāi)口以下。

1.2方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥頭高足低位，采用四孔法手術(shù)。選擇劍突下右側(cè)為穿刺孔，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為12 mmHg。臍下緣切口置入1.0 cm Trocar，右側(cè)肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線位置分別穿刺置入0.5 cm Trocar。常規(guī)解剖膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈和膽囊管，分離出膽囊動(dòng)脈后予以?shī)A閉，全程解剖膽囊管至膽總管入口處。于近膽囊側(cè)夾閉膽囊管。細(xì)針穿刺證實(shí)為膽總管，銳性或者電刀切開(kāi)膽總管前壁，長(zhǎng)1．5～2.0 cm。先行分離鉗伸進(jìn)膽總管取石，再經(jīng)劍突下Trocar進(jìn)入膽道鏡，行膽總管探查，通過(guò)網(wǎng)籃、取石鉗取出結(jié)石。沖洗膽總管后再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，切除膽囊。如取石過(guò)程順利、膽總管直徑>1 cm，膽總管內(nèi)有無(wú)明顯炎癥等患者可直接用3-0可吸收無(wú)損傷縫合針行膽總管Ⅰ期縫合。對(duì)于膽管擴(kuò)張不明顯、膽道炎癥較重或可疑有結(jié)石殘留等患者術(shù)畢需放置T管引流。術(shù)后4周行T管造影，膽總管下端通暢，無(wú)殘余結(jié)石者可拔除T管，如有殘余結(jié)石，術(shù)后6周可經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出[4-5]。

2　結(jié)果

21例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間86～119 min。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例及手術(shù)死亡病例。17例患者I期縫合膽總管。4例放置T管引流。術(shù)后住院時(shí)間為(5.7±1.2)d。均未發(fā)生膽漏、膽管炎、膽道殘余結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎、胃腸道損傷等并發(fā)癥。

3　討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，可在鏡下一次性完成手術(shù)操作。腹腔鏡下膽道鏡檢查，視野清晰，可全程探查肝內(nèi)外膽管，了解膽管直徑及結(jié)石的、大小、部位及數(shù)量。還可檢查膽管有無(wú)其他病變，尤其是壺腹部有無(wú)狹窄和占位，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡治療和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。此外取石鉗或取石網(wǎng)籃操作快捷，取石成功率高，并降低對(duì)膽道黏膜的損傷和縮短手術(shù)時(shí)間。并保留Oddi括約肌的完整性和功能，對(duì)胃腸道功能干擾較小，可使膽管結(jié)石殘留率降至最低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證(膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm，膽管內(nèi)結(jié)石≤3枚者)。術(shù)中如出現(xiàn)膽囊管與肝總管匯合處有解剖變異致膽道鏡操作困難；或結(jié)石位于肝內(nèi)膽管，膽道鏡或取石網(wǎng)無(wú)法到達(dá)；或膽道鏡處理困難時(shí)等，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。需注意，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，不僅要求手術(shù)醫(yī)生有開(kāi)腹膽道手術(shù)的基礎(chǔ)，而且應(yīng)有熟練的腹腔鏡和膽道鏡的鏡操作技術(shù)。能夠通過(guò)膽道鏡直視下準(zhǔn)確了解膽管結(jié)石的分布、形狀、大小、性狀和數(shù)目，并熟練在膽道鏡直視下用取石鉗或取石網(wǎng)籃取結(jié)石，從而進(jìn)一步降低或避免膽道探查術(shù)中的副損傷及術(shù)后結(jié)石殘留[6-7]。

[1]黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng)，宋青.黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：290-332.

[2]董秀霞，宋振珍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血防治體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(9)：819.

[3]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開(kāi)腹手術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(18)：18-19.

[4]劉均貞，范在龍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(17)：164-165.

[5]肖詩(shī)銘, 黃海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附48例報(bào)告)[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013，18(2):94-95.

[6]陳建榮，顧琤，于進(jìn)玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(2)：109-111.

[7]張雷達(dá)，王曙光，別平，等.不同方式的腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床前瞻性研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(5)：474-477.

(收稿2016-07-30)

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1077-8991(2016)06-0020-02