方征宇，熊亮，高春華，梁艷秋，尤春景

肱骨外上髁炎，俗稱網(wǎng)球肘，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科、骨科門診的常見疾病，以中、老年人好發(fā)。肱骨外上髁炎是因前臂長(zhǎng)期反復(fù)旋轉(zhuǎn)、提重物等原因?qū)е码殴峭馍削辽旒】傠炱瘘c(diǎn)處的慢性、無(wú)菌性炎癥[1-2]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，握持物體無(wú)力等，嚴(yán)重者還會(huì)影響生活質(zhì)量。目前，臨床常用的治療方法有物理治療、封閉治療、藥物、小針刀治療及手術(shù)治療等[3-5]。本研究對(duì)體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)(muscle energy technology，MET)治療肱骨外上髁炎進(jìn)行了臨床觀察，療效明確，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月在我科門診治療的肱骨外上髁炎患者52例參加本項(xiàng)臨床研究，均符合肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。52例患者隨機(jī)分為2組各26例，①觀察組，男10例，女16例；平均年齡(40.23±9.07)歲；平均病程(56.22±13.80)d。②對(duì)照組，男9例，女17例；平均年齡(41.72±10.51)歲；平均病程(55.97±12.63)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①對(duì)照組：予以物理治療，微波治療，圓形非接觸式體表輻射器距離患側(cè)肱骨外上髁2cm，功率為15～25W，每次照射20min；針灸治療，取阿是穴、曲池、手三里、外關(guān)及合谷等穴，間隔5min采用補(bǔ)法行針1次，每次治療留針20min，留針期間，用紅外線燈同時(shí)照射患側(cè)肘部，紅外線輻射器距離患側(cè)肘部約40cm。②觀察組：在上述治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受ESW和MET治療。ESW治療采用gymna ShockMaster 500型沖擊波治療儀，設(shè)定治療能量為2.0bar，沖擊次數(shù)為2000次，沖擊頻率8.5Hz。本研究采用體表痛點(diǎn)定位法選擇痛點(diǎn)，每次選取1～2個(gè)明顯的壓痛點(diǎn)行沖擊波治療，注意避開重要神經(jīng)、血管，每個(gè)痛點(diǎn)沖擊1000次，每周治療1次，共治療4次；MET治療過(guò)程中遵循無(wú)痛原則，同時(shí)引導(dǎo)患者在治療時(shí)配合呼吸?；颊呷∽唬委煄煂⒁恢皇止潭ɑ颊咧怅P(guān)節(jié)，另一只手將患手旋后直至出現(xiàn)阻力或者感覺不適，引導(dǎo)患者抵抗治療師的手做旋前等長(zhǎng)收縮，維持5s，然后稍稍增加旋后程度直至再次出現(xiàn)阻力或者不適感，囑患者放松5s。重復(fù)上述步驟5次為一組，每周做5組，連續(xù)4周[7-8]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)分：采用目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者在治療前、后的疼痛程度。在紙上畫一條10cm長(zhǎng)的直線，并且將其10等分，以無(wú)痛為0分，不能夠忍受的劇痛為10分。在治療前、后分別請(qǐng)患者指出其疼痛程度在標(biāo)尺上的位置，對(duì)應(yīng)數(shù)值即為VAS得分。②上肢功能評(píng)分(disability of arm shoulder and hand, DASH)[9]：DASH量表用于評(píng)估上肢癥狀以及日?；顒?dòng)能力，得分值越低，患者的上肢功能障礙程度越輕。DASH評(píng)分表分為兩個(gè)部分，第一部分包含23項(xiàng)，評(píng)估和日常生活相關(guān)之活動(dòng)。第二部分包含7項(xiàng)，評(píng)估上肢的疼痛、無(wú)力以及僵硬等癥狀，及其對(duì)睡眠情況的影響、患者的自我滿意度。根據(jù)患者完成的難易程度，將每條項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)：毫無(wú)困難(1分)、輕微(2分)、中度(3分)、重度(4分)以及無(wú)法做到(5分)。DASH得分為0～100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能極度受限制，即得分值越高患者的上肢功能障礙程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

在首次接受沖擊波治療時(shí)，觀察組有1例患者感覺治療部位出現(xiàn)輕度脹痛、刺痛感，但不影響后續(xù)的治療。隨著沖擊波治療次數(shù)的增加，上述癥狀基本消失。所有入組患者均完成了治療和評(píng)估。

2組患者在治療2及4周后VAS 及DASH評(píng)分均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05)，且在治療2及4周后，觀察組VAS評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

表2 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)DASH評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

肱骨外上髁炎典型的臨床表現(xiàn)為肱骨外上髁局限性疼痛，患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)、伸腕功能障礙等。目前公認(rèn)的肱骨外上髁炎發(fā)病機(jī)制：重復(fù)、超負(fù)荷的肌腱活動(dòng)，導(dǎo)致肌腱出現(xiàn)微小的撕裂，而局部的血液循環(huán)不良又影響了受損肌腱組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，阻礙肌腱的自我修復(fù)過(guò)程，從而最終損壞肌腱組織的生物力學(xué)性能[2]。同時(shí),由于慢性勞損、局部腫脹以及黏連等原因，也導(dǎo)致前臂伸肌總腱的微血管、神經(jīng)束受到壓迫。然而，目前臨床上常用的物理因子治療，其治療深度難以準(zhǔn)確達(dá)到該部位，因此療效不理想。

ESW療法是一種非侵入性的治療技術(shù)。ESW治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷性疾病具有安全、無(wú)創(chuàng)和有效等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái),其在骨骼、肌肉系統(tǒng)方面疾病的應(yīng)用日益受到重視[10-11]。ESW技術(shù)通過(guò)機(jī)械效應(yīng)、壓電效應(yīng)以及空化效應(yīng)發(fā)揮治療作用。ESW能夠直接將物理能量聚焦于伸肌總腱附著點(diǎn)上，松解受損粘黏的組織，對(duì)細(xì)胞施加壓力、促進(jìn)微循環(huán)，提高細(xì)胞的攝氧量。同時(shí)，ESW還能夠一定程度上損傷疼痛感受器，阻斷疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞；刺激細(xì)胞合成、釋放抑制疼痛的化學(xué)遞質(zhì)，抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞；ESW可緩解患處鈣質(zhì)沉積，減輕水腫，改善局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，加快血管生成，刺激損傷部位修復(fù)，從而達(dá)到治療的效果。

20世紀(jì)40年代，MET技術(shù)是一種安全、可控而且有效的治療技術(shù)，被廣泛用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。MET技術(shù)旨在使失衡的機(jī)體重新恢復(fù)到正常的生物力學(xué)平衡狀態(tài)。在無(wú)痛治療的原則下，醫(yī)師、治療師引導(dǎo)患者按照指令主動(dòng)收縮、放松肌肉。治療過(guò)程中，操作者要引導(dǎo)患者提供適當(dāng)?shù)牡挚沽α?，同時(shí)要配合呼吸以達(dá)到最佳治療效果。MET技術(shù)通過(guò)強(qiáng)化虛弱的肌肉及肌群，降低異常增高的肌肉張力，延長(zhǎng)縮短的肌筋膜，重新調(diào)整關(guān)節(jié)周圍相關(guān)各肌肉之間的平衡，使得應(yīng)力均勻分配到關(guān)節(jié)上，恢復(fù)正常的生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)模式。MET技術(shù)能夠促進(jìn)結(jié)締組織纖維的重排、強(qiáng)化，改善關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性，增加活動(dòng)受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；興奮被抑制的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，去除關(guān)節(jié)源性的肌肉抑制作用；促進(jìn)新生細(xì)胞合成，加快組織功能恢復(fù)。同時(shí)，主動(dòng)地收縮和放松肌肉還可以加速細(xì)胞和體液的循環(huán),有效清除代謝產(chǎn)物; 通過(guò)交互抑制機(jī)制、刺激機(jī)械感受器避免治療時(shí)出現(xiàn)疼痛等不適感；重新整合機(jī)體的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，幫助患者恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式，改善肢體功能[12-13]。

本研究選取52例肱骨外上髁炎患者，均在門診接收治療，將ESW聯(lián)合MET治療肱骨外上髁炎同常規(guī)治療方法進(jìn)行比較。我們發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)治療方法能更好地緩解疼痛，提高患肢功能，改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果證實(shí)ESW聯(lián)合MET治療肱骨外上髁炎安全、療效確切，值得在臨床上廣泛推廣。

[1] Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, et al. Lateral epicondylitis: a review of pathology and management[J]. Bone Joint J, 2013,95-B(9):1158-1164.

[2] Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow[J]. Am J Med, 2013,126(4):357-361.

[3] Sims SE, Miller K, Elfar JC.et al. Non-surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Hand (N Y), 2014,9(4):419-446.

[4] Judson CH, Wolf JM. Lateral epicondylitis: review of injection therapies[J]. Orthop Clin North Am, 2013,44(4):615-623.

[5] 陳峰.物理療法對(duì)肱骨外上髁炎的遠(yuǎn)期影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(10):944-945.

[6] 劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002,204-205.

[7] Koh C, Seffinger MA. Muscle Energy Technique Improves Chronic Lateral Epicondylitis[J]. J Am Osteopath Assoc, 2016,116(1):58-66.

[8] Kücüksen S, Yilmaz H, Sallī A.et al. Muscle energy technique versus corticosteroid injection for management of chronic lateral epicondylitis: randomized controlled trial with 1-year follow-up[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2013,94(11):2068-2074.

[9] Dixon D, Johnston M, Queen M, et al. The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) can measure the impairment, activity limitations and participation restriction constructs from the International Classification of Functioning, Disabilityand Health (ICF)[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2008,20(9):114-121.

[11]戴亞平. 體外沖擊波治療運(yùn)動(dòng)員肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎臨床報(bào)道[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012,31(10):902-912.

[12]Day JM, Nitz AJ. The effect of muscle energy techniques on disability and pain scores in individuals with low back pain[J]. J Sport Rehabil, 2012,21(2):194-198.

[13]Franke H, Fryer G, Ostelo RW, et al. Muscle energy technique for non-specific low-back pain[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015,27(1):2-11.