徐衛(wèi)華，趙彥，王鴻，王家祥，孫強(qiáng)

髕骨軟骨病(chondromalacia patellae, CP)又稱髕骨軟骨軟化癥，是由于創(chuàng)傷、勞損等因素造成的髕骨軟骨發(fā)生局限性變性、碎裂、脫落等變化的一種退行性膝關(guān)節(jié)疾病，是臨床常見的膝前痛原因之一，在正常人群患病率為36.2%，高發(fā)年齡尤在30～39歲[1]。CP治法較多，并無特效方法，大多依據(jù)具體情況進(jìn)行綜合保守治療[2]，但現(xiàn)有報(bào)道運(yùn)動(dòng)療法較少，本研究在綜合治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用等速儀器康復(fù)髕骨軟骨病早中期患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2015年9月收集南京體院運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)院門診CP患者58例，均符合CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，多為青壯年，大多數(shù)有受傷史或長(zhǎng)期勞損史。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單膝患者，患側(cè)腿圍較健側(cè)萎縮5mm以上[5]；簽署知情同意書。排除年齡≥65歲、X線檢查及MRI之Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的晚期患者、并發(fā)其他疾患、不適合等速康復(fù)、近一月接受其他治療或系統(tǒng)化膝關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練的患者。患者隨機(jī)分為2組，①等速組：男21例，女9例；平均年齡(35.3±5.1)歲；平均病程(31.0±9.6)個(gè)月；身高(170.8±7.4)cm；體重(71.5±9.2)kg；體重指數(shù)(BMI)(24.4±1.6)kg/m2；左側(cè)患病22例，右側(cè)8例。②對(duì)照組：男20例，女8例；平均年齡(37.2±3.9)歲；平均病程(29.2±9.4)個(gè)月；身高(169.6±7.2)cm；體重(69.8±8.7)kg；BMI(24.2±1.5)kg/m2；左側(cè)患病18例，右側(cè)10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均采用超短波、溫針進(jìn)行治療；在此基礎(chǔ)上，等速組用等速測(cè)力儀器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)。超短波治療：采用DL-C-C型超短波治療儀進(jìn)行20min微熱量治療；溫針治療：取穴“膝七針”[6]，平補(bǔ)平瀉，內(nèi)、外膝眼處溫針灸，留針20min，期間行針3～4次；1天1次，1周5次，治療3周，休息2周，再治療1～3周。在此基礎(chǔ)上，以無痛為原則、循序漸進(jìn)、因人制宜進(jìn)行康復(fù)[7]；康復(fù)后均靜力牽拉；對(duì)關(guān)節(jié)積液者冰敷。共治療8周。等速組：①測(cè)試中有膝痛者，進(jìn)行多角度短弧向心康復(fù)，角速度為90°/s(或以等長(zhǎng)補(bǔ)充小弧度，保持10s，休息10s)，每組10次，共3組，組間休息1min，3組為1次，每周2～3次，共1～2周；②測(cè)試中無膝痛者或經(jīng)①鍛煉2周后再次測(cè)試無痛者，進(jìn)行角速度分別為60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s的多角度短弧向心康復(fù)，每個(gè)速度10個(gè)屈伸，不同速度之間休息1min，10個(gè)角速度為1組，每次1～2組，組間休息3min，每周2～3次，共1～8周；③若經(jīng)②鍛煉4周后，進(jìn)行離心肌力測(cè)試，在測(cè)試中無膝痛者，可在②的基礎(chǔ)上增加角速度為20°/s的離心康復(fù)，10個(gè)屈伸1組，3組為1次，組間休息5min，每周2～3次，共1～4周。常規(guī)組：①夾球訓(xùn)練：坐位，夾瑞士球于雙膝間，逐漸用力至最大，保持10s，放松10s，10次1組，3組1次，組間休息1min，上下午各1次，共8周(貫徹整個(gè)康復(fù)始終)；②測(cè)試中有膝痛者，進(jìn)行靠墻靜蹲：可先由屈曲20°位逐漸下降，堅(jiān)持至酸脹發(fā)熱(不超過3min)，10次1組，每次間隔30s，上下午各1組，共2～8周；也可逐步過渡至不靠墻，即馬步半蹲；③下蹲時(shí)無疼者，改靜蹲為床邊坐位伸膝抗阻練習(xí)：先由終末位0～30°開始，逐漸過渡到全膝范圍，速度適中，小腿下部重物可由0.5kg逐漸增至4kg，10個(gè)屈伸1組，5組1次，組間休息30s，上下午各1次，共2～8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①雙側(cè)腿圍：髕骨上極上方10cm處的周徑；②峰力矩：角速度為60°/s，每組5次，共三組，組間休息1min的雙側(cè)膝等速向心肌力測(cè)試，測(cè)得的最大力矩(peak torque, PT)。③采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，正常總分為100分，分值越小，表示功能障礙越嚴(yán)重。④臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[8]，治愈：膝部無疼痛，活動(dòng)無不適，髕骨研磨試驗(yàn)陰性；好轉(zhuǎn)：上下樓梯及半蹲時(shí)輕度疼痛，髕骨研磨試驗(yàn)(士)；未愈：癥狀無改善。

2 結(jié)果

治療8周后，2組患膝屈伸肌PT、伸肌PT患/健側(cè)比值及患側(cè)PT屈/伸比均較治療前有明顯改善(P<0.01)，同時(shí)等速組在患膝伸肌PT和伸肌PT患/健側(cè)比值上較常規(guī)組提高更顯著(P<0.05)。2組患膝大腿腿圍和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，等速組更高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2組治療后臨床療效比較，等速組總有效率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目等速組(n=30)治療前治療后常規(guī)組(n=28)治療前治療后患側(cè)屈肌PT(NM)100.1±15.0103.1±14.7a101.9±14.5104.3±15.7a患側(cè)伸肌PT(NM)107.6±16.5173.7±25.3ab106.9±18.0164.5±28.8a屈肌PT患/健(%)92.2±2.090.7±5.190.6±2.891.1±5.2伸肌PT患/健(%)62.3±3.099.8±2.0ab62.3±2.587.9±5.1a患側(cè)PT屈/伸(%)93.1±4.159.7±6.7a90.5±4.563.9±6.8a大腿腿圍(cm)46.6±2.148.5±2.2ab46.3±1.747.8±1.8aLysholm膝關(guān)節(jié) 評(píng)分(分)50.9±10.293.9±8.0ab49.4±9.984.1±16.2a

與治療前比較，aP<0.01；與常規(guī)組比較，bP<0.05

表2 治療后2組臨床療效比較 例

與常規(guī)組的比較，aP<0.05

3 討論

CP存在多種發(fā)病機(jī)制學(xué)說，病程較為復(fù)雜，初步診斷多以體格檢查為主，MRI檢查具有特異性，為無創(chuàng)檢查，對(duì)晚期Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)準(zhǔn)確率高[9]，有助于CP的檢查和實(shí)驗(yàn)病案的選取。CP晚期通常保守治療效果不佳，早中期患者的髕骨軟骨尚存在修復(fù)的可能性，CP應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。在治療上，超短波具有改善局部血循、加速代謝、減輕水腫、緩解疼痛、促進(jìn)軟骨恢復(fù)等作用[10]；溫針具有通經(jīng)脈、調(diào)氣血，改善痹阻，濡養(yǎng)筋骨的作用[11]；但兩者對(duì)肌力的恢復(fù)幫助較小[12]。

在膝關(guān)節(jié)等速評(píng)價(jià)中，角速度為60°/s測(cè)得的PT值具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，被視為等速肌肉測(cè)試中黃金指標(biāo)和參照值；屈/伸比對(duì)判斷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有意義[13]。在治療前的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)：患膝肌肉萎縮明顯；患膝伸肌肌力不足、屈伸肌群及左右伸肌肌群肌力不平衡。這些不平衡會(huì)進(jìn)一步加重病情的發(fā)展，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。曲綿域等[14]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法可以讓關(guān)節(jié)軟骨面受到關(guān)節(jié)液擠壓從而獲取營(yíng)養(yǎng)、代謝廢物；運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)微循環(huán)平衡，有利于消炎止痛；另外合理的鍛煉能增強(qiáng)肌力、加強(qiáng)關(guān)節(jié)的適應(yīng)性和穩(wěn)定性，打破因肌肉萎縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)加重進(jìn)一步骨性關(guān)節(jié)炎形成的惡性循環(huán)。因此，無論是改善肌肉萎縮、增強(qiáng)肌力、維持穩(wěn)定，還是減輕疼痛、提供功能性行為，肌肉的康復(fù)都必不可少。

本研究嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)避讓痛點(diǎn)。常規(guī)組康復(fù)注重股內(nèi)側(cè)肌肌力、股四頭肌動(dòng)靜結(jié)合和終末30°的肌力康復(fù)[15]；等速組重視多點(diǎn)短弧、向心及離心訓(xùn)練的結(jié)合。從臨床效果看，膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛得到了減輕或消失；患側(cè)屈伸肌力都得到了提高；同時(shí)，等速組在伸肌PT、大腿腿圍的恢復(fù)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及療效上明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。這可能與以下原因有關(guān)：①等速運(yùn)動(dòng)提供順應(yīng)性阻力，允許肌肉在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)每一點(diǎn)都能承受最大阻力，產(chǎn)生最大力矩輸出，從而提高訓(xùn)練的有效性，克服了等張運(yùn)動(dòng)的恒力特點(diǎn)和等長(zhǎng)運(yùn)功的姿勢(shì)固定的缺點(diǎn)；②等速訓(xùn)練的速度、節(jié)奏是手法與普通器械訓(xùn)練無法達(dá)到的，反復(fù)節(jié)律性的屈伸可使關(guān)節(jié)滑液增多，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)[16]；③及時(shí)提供屏幕反饋信息，對(duì)患者起到指導(dǎo)和鼓勵(lì)作用；④訓(xùn)練方式多樣，可以同時(shí)訓(xùn)練主動(dòng)肌和拮抗肌，提供日常功能活動(dòng)中需具備的離心肌肉收縮。Remaud等[17]認(rèn)為由于等速訓(xùn)練的穩(wěn)定性和可靠性，目前將等速肌力訓(xùn)練應(yīng)用于輔助診斷和康復(fù)治療成為臨床的最佳選擇。但本研究數(shù)據(jù)量較小，沒有進(jìn)行影像復(fù)查，后期追蹤不足，等速康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合臨床治療對(duì)早中期CP的研究有待進(jìn)一步的深入。

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