高李俠，馬艷，肖府庭

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)其由于交感神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)不良所致，多見腦卒中患者[1]。我們采用偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射聯(lián)合肩周封閉療法，再配合康復(fù)訓(xùn)練的方法治療SHS，并與單純康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)照，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2015年4月收治的60例中風(fēng)偏癱后SHS患者，均符合1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血，同時(shí)伴有患肢腫脹和肩部疼痛者，臨床表現(xiàn)均符合肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為2組各30例，①觀察組，男17例，女13例；年齡(64.6±12.5)歲；病程(69.5±20.8)d；左側(cè)肩11例，右側(cè)肩19例；其中腦出血10例，腦梗死20例；肩手綜合征按照臨床分期，其中I期18例、II期12例；②對(duì)照組，男19例，女11例；年齡(65.8±13.1)歲；病程(71.3±22.1)d；左側(cè)肩12例，右側(cè)肩18例；其中腦出血11例，腦梗死19例； 肩手綜合征臨床I期19例、II期11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練療法，觀察組在康復(fù)訓(xùn)練療法的基礎(chǔ)上加用偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射聯(lián)合肩周封閉治療。①康復(fù)訓(xùn)練：良肢位的擺放[3]；肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)手法治療；避免牽拉患側(cè)上肢，適當(dāng)抬高患肢，如肩托及三角巾懸吊，保持患側(cè)腕及指關(guān)節(jié)伸直位；對(duì)于患側(cè)上肢腫脹的以輕柔向心性按摩及壓迫性向心纏繞；配合冷熱水交替刺激等方法改善肢體腫脹。②封閉治療:用利多卡因3ml+曲安奈德20mg+甲鈷胺注射液0.5mg混合后用生理鹽水稀釋到20ml，手法按壓找出患者疼痛的部位，一般有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩峰下滑囊、喙突等壓痛點(diǎn)，局部皮膚常規(guī)消毒，將配置好的混合液分別各痛點(diǎn)注射藥液3～4ml，并喙突和肱骨頭的間隙進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔注射藥液5～7ml， 一次不超過3個(gè)點(diǎn)， 每周1次。③偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射：采用K2型紅外偏振光治療儀，照射部位于胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指(體表定位為胸鎖關(guān)節(jié)上方約2.5cm，正中線外側(cè)1.5cm)，患者仰臥位，頸部伸展，照射頭推開氣管及頸動(dòng)脈深部即可照射，其偏振光直徑約2cm，光譜為600至1600nm；斷續(xù)輸出，照射1.5s，休息3～4s，功率采用45%，照射時(shí)間10min，每天1次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)定：采用視覺類比評(píng)分法(visual analog scale，VAS)[4]，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量：用電子關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量?jī)x記錄患肩關(guān)節(jié)無痛外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③肩-手綜合征療效評(píng)定[5]：治愈，肩-手綜合征肢體腫脹消失，肢體完全無痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；顯效，上述癥狀明顯改善，肩-手綜合征肢體腫脹基本消失，疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；有效，上述癥狀稍改善，肩-手綜合征肢體仍有腫脹，疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯；無效：上述癥狀無改善。

2 結(jié)果

治療2周后，2組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯大于治療前(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

治療后，觀察組治愈8例、顯效13例、有效7例、無效2例，對(duì)照組分別為4、6、5及15例；觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(93.3%、50.0%，P<0.05)。

組別nVAS(分)治療前治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)治療前治療后觀察組306.84±2.261.15±0.23ab42.53±11.6898.25±12.04ab對(duì)照組307.15±2.144.35±2.45a41.24±11.3568.56±11.58a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前一般認(rèn)為是腦卒中后影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管運(yùn)動(dòng)中樞所引起的反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是主要原因[6]，也可能由不正確的體位擺放、患側(cè)上肢的被動(dòng)牽拉或過度活動(dòng)以及患側(cè)手的靜脈輸液，肩關(guān)節(jié)半脫位及患側(cè)上肢肌張力過高等原因引起，需積極指導(dǎo)患者避免此類原因?？祻?fù)訓(xùn)練可降低患者肢體的肌張力，保持腕關(guān)節(jié)背伸位，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，減少盂肱關(guān)節(jié)相對(duì)移動(dòng)，從而減輕肩關(guān)節(jié)的疼痛。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練可以強(qiáng)化患側(cè)肢體本體感覺輸入，從而可以激發(fā)對(duì)側(cè)相應(yīng)皮質(zhì)功能活躍而促進(jìn)其代償功能[7]。

星狀神經(jīng)節(jié)具有調(diào)節(jié)椎動(dòng)脈和上肢血管舒縮功能的作用，而且星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸椎病能取得很好的療效[8]。但是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯副作用較多，偏振光阻滯星狀神經(jīng)節(jié)同樣可改善椎動(dòng)脈的血液供應(yīng)，并改善患側(cè)上肢的血液循環(huán)障礙[9]。該方法能較好地改善患側(cè)上肢的疼痛癥狀，改善血液循環(huán)障礙，消除手部的腫脹，因而對(duì)肩-手綜合征應(yīng)該有良好的預(yù)防和治療作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有中樞性和周圍性兩方面作用。 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的中樞作用是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，消除交感神經(jīng)過度興奮，緩解血管痙攣的惡性循環(huán)從而改善癥狀。而其周圍作用是由于改善局部血液循環(huán)，阻斷血運(yùn)障礙的惡性循環(huán)刺激，使有氧代謝增強(qiáng)，無氧代謝減少，改善患側(cè)上肢組織液的內(nèi)環(huán)境，減輕疼痛[10]。紅外偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射同樣可以達(dá)到星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的目的，但可以避免局麻藥物阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的并發(fā)癥，是一種有效而且副作用小的治療方法。

采用肩周封閉治療，我們所用的藥物為利多卡因、曲安奈德及甲鈷胺，其中利多卡因是局麻藥物，可減輕疼痛反應(yīng)，曲安奈德具有強(qiáng)效的抗炎作用，甲鈷胺是維生素B12衍生物可促進(jìn)神經(jīng)的再生和神經(jīng)功能的恢復(fù)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能紊亂。三種藥物綜合作用時(shí)能顯著改善肩-手綜合征患肢癥狀，且治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，無明顯不良作用，值得臨床推廣應(yīng)用[11]。

總之，紅外偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射及肩周封閉治療對(duì)腦卒中后肩手綜合征的治療均有肯定的療效，能明顯降低腦中風(fēng)患者的肩痛評(píng)分，能明顯改善肩手綜合征患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，治療腦中風(fēng)引起的肩手綜合征療效顯著，而紅外偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射聯(lián)合肩周封閉治療二者同時(shí)應(yīng)用可發(fā)揮更大的治療作用。

[1] 陳捷，吳福春，莫國(guó)清. 運(yùn)動(dòng)療法配合電針對(duì)腦卒中后肩-手綜合征手腫脹及功能障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(5)：384-385.

[2] 繆鴻石，紀(jì)樹榮.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M].北京：華夏出版社，1996,149-150.

[3] 岑曉婷，林琳，吳美芳，等.腦卒中后肩手綜合征的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(8)：1749-1750.

[4] 紀(jì)紅，茆紅霞. 肩吊帶聯(lián)合冷熱水交替浸浴療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(5)：385-386.

[5] 王艷昕，蔡永亮，許珍晶，等.中藥熏洗和肩封治療中風(fēng)后肩手綜合征48例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011,23(12)：1075-1077.

[6] 溫志娟，王德強(qiáng)，高勇.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療肩手綜合征的研究進(jìn)展[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2013,9(4)：305-307.

[7] 趙俐玲，陳秋月.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中并肩-手綜合征患者的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2005，20(1)：53-54.

[8] 李耀民，李興志.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療疼痛臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014,20(5):345-349.

[9] 王斌，李玲，牟翔，等.紅外偏振光照射星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)改善肩-手綜合征患者的上肢血供的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002,6(23)：3507-3509.

[10]張高峰.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療卒中后肩-手綜合征療效分析[J].臨床研究，2011，8(6)：41-42.

[11]陳至平，李曉賓，郭靖，等.肩周封閉結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合證療效觀察[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6(5)：356-357.