王冠男，王小明，胡明華，孫衛(wèi)東，蔣亞琦，韓　猛，方小三

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　肝膽二科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

免T管肝左外葉切除治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石20例臨床體會

王冠男，王小明，胡明華，孫衛(wèi)東，蔣亞琦，韓猛，方小三

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院肝膽二科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討免T管肝左外葉切除加術(shù)中膽道鏡取石治療膽總管結(jié)石合并肝左外葉膽管結(jié)石伴(或不伴)膽囊結(jié)石的安全性和可行性。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年8月肝左外葉膽管結(jié)石20例的臨床資料，合并膽總管結(jié)石17例，膽囊結(jié)石14例。采用開腹手術(shù)方式切除左外葉及膽囊，術(shù)中使用膽道鏡由左肝斷面擴(kuò)張膽管，探查左右肝管及膽總管，并取出膽總管結(jié)石，縫合左肝斷面的膽管。結(jié)果： 全部病例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間115～210 min，平均(162.5±29.7)min；術(shù)中出血量50～350 mL，平均(87.5±86.9)mL；術(shù)后住院天數(shù)為5～10 d，平均(7.3±1.6)d。術(shù)后有2例患者發(fā)生肝臟斷面的膽漏，經(jīng)腹腔沖洗，帶管回家。兩周后入院復(fù)查，拔除引流管，無膽漏發(fā)生。結(jié)論：肝葉(段)切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段，結(jié)合膽道鏡治療可明顯降低膽道結(jié)石的殘留率。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)外膽管結(jié)石；免T管；肝左外葉切除術(shù)；膽道鏡

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國常見、難治的膽道疾病[1-2]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療原則：取凈結(jié)石、解除膽道狹窄、去除感染病灶、通暢引流[3]。肝切除術(shù)目前仍然是我國治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，術(shù)中膽道鏡檢查可明顯提高膽道取石的成功率，降低術(shù)后膽道殘石的發(fā)生率。我科自2013年1月～2015年8月共進(jìn)行20例肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，術(shù)中未放置膽道T管。取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2015年8月共進(jìn)行20例肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，術(shù)中未放置膽道T管。其中男13例，女7例，年齡42～73歲，平均(63.4±9.1)歲。有膽道手術(shù)史4例，其中2例行膽囊切除術(shù)，2例行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。17例合并膽總管結(jié)石。

1.2診斷所有患者術(shù)前均行磁共振MRCP檢查。明確肝內(nèi)膽管結(jié)石均位于肝左外葉，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，直徑>1 cm。17例合并膽總管結(jié)石，14例合并膽囊結(jié)石。所有病例術(shù)前Child分級均為A級，血清白蛋白>35 g/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝左外葉多發(fā)結(jié)石經(jīng)膽總管切開取石無法取凈；②合并或不合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石；③術(shù)前MRCP證實(shí)：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，直徑>1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左肝管、肝門部膽管或膽總管明顯狹窄；②膽總管結(jié)石個數(shù)>3個，或結(jié)石直徑>1.5 cm；③術(shù)中膽道鏡探查，合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管下端狹窄；④急性膽管炎發(fā)作期。

1.3手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉。進(jìn)腹后分離腹腔粘連，常規(guī)探查腹腔有無其他病灶，肝臟有無纖維化或硬化表現(xiàn)、有無明顯的肝葉萎縮或病變。分離膽囊三角，斷扎膽囊動脈及膽囊管后，順逆結(jié)合切除膽囊。離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶至第二肝門，為切除左外葉做準(zhǔn)備。沿肝圓韌帶左側(cè)斷肝，切開肝臟組織，離斷結(jié)扎肝動脈、門靜脈、肝靜脈的左外葉分支，切開左外葉擴(kuò)張膽管，取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，切除肝左外葉。然后，膽道鏡經(jīng)左外葉擴(kuò)張膽管殘端進(jìn)入膽管，探查右肝管及膽總管有無結(jié)石，膽道鏡直視下取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，經(jīng)膽道鏡沖洗、探查膽總管下端無明顯異常后，退出膽道鏡，4-0薇喬縫線縫合左外葉膽管殘端。將肝臟鐮狀韌帶與肝胃韌帶間斷縫合關(guān)閉左肝斷面。術(shù)后于文氏孔、左肝斷面各放置引流管一根。術(shù)畢。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果20例患者均成功實(shí)施肝左外葉切除術(shù)，15例合并膽囊切除術(shù)，經(jīng)膽道鏡共取出膽總管結(jié)石29枚，結(jié)石最大直徑1.3 cm。所有病人均未切開膽總管，膽道內(nèi)未放置T管。手術(shù)時間115～210 min，平均(162.5±29.7)min；術(shù)中出血量50～350 mL，平均(87.5±86.9)mL；未輸血。術(shù)中未常規(guī)阻斷入肝血流。術(shù)后第1天，囑患者進(jìn)水及流質(zhì)，腸道功能恢復(fù)后進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后根據(jù)引流量或引流液性狀拔除腹腔引流管，一般術(shù)后第3天拔除文氏孔引流管，肝斷面引流管在術(shù)后5～7 d逐漸拔除。術(shù)后住院天數(shù)為5～10 d，平均(7.3±1.6)d。無嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有2例患者發(fā)生肝臟斷面的膽漏，經(jīng)腹腔沖洗后，帶管回家。兩周后入院復(fù)查，膽漏停止，拔除引流管治愈。

2.2隨訪時間20例患者術(shù)后隨訪時間6.0～30.0月，平均(14.2±7.2)月。無腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀。定期復(fù)查上腹部彩超未見結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

3討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國膽石病中的常見病、多發(fā)病。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石由于肝內(nèi)膽管引流的位置不同，以肝左外葉和右后葉肝內(nèi)膽管結(jié)石最為多見[4]。目前，肝葉(段)切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法[5]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎，受累肝段纖維化、硬化，甚至誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。手術(shù)不僅可以去除結(jié)石、炎癥狹窄的膽管，而且可以切除術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的潛在病灶或癌變。隨著肝切除手術(shù)水平的進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，肝左外葉切除術(shù)也越來越安全，術(shù)后并發(fā)癥越來越少，國內(nèi)外很多大的中心已開展腔鏡手術(shù)治療[6]。

左肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽道結(jié)石，術(shù)中操作也可引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石。因此，術(shù)中膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管十分必要。通常膽總管探查需要切開膽總管，取出結(jié)石后，放入T管。放置T管的目的是為了膽道減壓，術(shù)后經(jīng)膽管竇道取石，減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。但放置T管也有諸多不利因素：長期放置T管，大量膽汁外流，患者電解質(zhì)大量丟失，對內(nèi)環(huán)境影響較大。而且長期攜帶T管，增加了膽道出血、感染及膽道結(jié)石再發(fā)的機(jī)會。利用左肝外葉膽管斷面作為通路進(jìn)行膽道鏡探查取石，現(xiàn)已成為一種安全而又實(shí)用的方法正在臨床逐漸地推廣使用[7]。

切除肝左外葉后，經(jīng)由肝斷面擴(kuò)張膽管進(jìn)行膽道鏡膽道探查取石并不困難，和經(jīng)膽總管膽道鏡探查取石難易程度相似。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生往往合并肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，尋找膽管和膽管探查較為方便。用膽道鏡探查肝內(nèi)膽道十分方便，進(jìn)入膽總管只有一個左肝管的轉(zhuǎn)角，只要膽總管結(jié)石不大，取石并不困難。對于一些結(jié)石較大的患者，可以使用活檢鉗將結(jié)石“咬”成小塊，用取石網(wǎng)籃取出。但一些質(zhì)地較硬的膽色素結(jié)石，難以破壞，不易取出，只能術(shù)中合并行膽總管切開取石術(shù)。

膽道取石結(jié)束，我們通常用4-0薇喬縫線縫合膽道殘端。我們認(rèn)為此處閉合膽管使用切割閉合器是不恰當(dāng)?shù)模切g(shù)中使用B超對膽管內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行定位，否則容易將殘石遺漏或膽管閉合不徹底。對于肝臟斷面的處理，我們采用將肝臟鐮狀韌帶與肝胃韌帶縫合封閉肝臟創(chuàng)面，這樣可以明顯減少肝臟斷面出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

對于膽道探查術(shù)后不留置T管是否會增加術(shù)后膽漏發(fā)生的機(jī)會，目前仍有很大的爭議。有學(xué)者認(rèn)為[8]，選擇好合適的病例，膽道探查后膽管一期縫合與留置T管，術(shù)后膽漏的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。本組有2例患者發(fā)生肝臟斷面的膽漏，可能與局部引流不暢、創(chuàng)面繼發(fā)感染有關(guān)。經(jīng)積極的腹腔沖洗后，膽漏逐漸好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。對于一些由膽道引流不暢引起的膽漏，可行ERCP治療，放入膽道內(nèi)支架或鼻膽管，膽漏可在短期內(nèi)逐漸減少直至消失、痊愈[9]。

綜上所述，肝左外葉切除+膽道鏡探查取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石保持了膽總管解剖的完整，免去了放置T管、縫合膽管的繁瑣步驟，簡化了手術(shù)過程，減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后的早日恢復(fù)[10]。選擇合適的病例，該手術(shù)方式是安全的、可行的，隨著開展的病例數(shù)的增多，我們會積累更多豐富的經(jīng)驗(yàn)，必將為患者帶來更大的福音和更好的效果。

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【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.012

【Abstract】Objective：To assess the safety and feasibility of left lateral hepatectomy combined with intraoperative cholangioscopy without T-tube drainage.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 20 cases with left-sided hepatolithiasis managed by left lateral hepatectomy in our hospital between January 2013 and August 2015.Of the 20 cases,17 were concomitant with common bile duct stones,and 14,gallbladder stones.After left hepatectomy,removal of the extrahepatic bile duct stones and right hepatic duct exploration were carried out under choledochoscope through the left hepatic duct.Results:Operation was completed successfully in all cases.Mean operative time was (162.5±29.7)min (range from 115 to 210 min).Intra-operative blood loss was (87.5±86.9)mL on average(range from 50 to 350 mL),and mean hospital stay was (7.3±1.6)days (ranging from 5 to 10 days) after operation.Two patients were complicated with bile leakage that was managed by irrigation of the peritoneal cavity and tube drainage that was removed after two weeks upon hospital visit.Conclusion:Left lateral hepatectomy for choledocholithiasis and hepatolithiasis can be safe and effective,and reduce the incidence of stone residuals in bile,if assisted with cholangioscopy.

【Key words】hepatolithiasis;T-tube free;left lateral hepatectomy;cholangioscopy

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 657.4A

作者簡介：王冠男(1981-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13955302603，(電子信箱)2416917885@qq.com.

收稿日期：2015-10-29

文章編號：1002-0217(2016)02-0145-03