康 煬 江錦芳 曹 嬋 侯丹丹 韋忠芳

(廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防研究▲

康 煬 江錦芳*曹 嬋 侯丹丹 韋忠芳

(廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況差,手術(shù)耐受性低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，包括患者自身因素及手術(shù)因素。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)壓瘡知識(shí)培訓(xùn)和使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、應(yīng)用新型敷料、選擇合理的手術(shù)體位等對(duì)策，可以能有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

惡性腫瘤；術(shù)中急性壓瘡；預(yù)防對(duì)策

術(shù)中壓瘡(intraoperative pressure ulcer)是指在手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，術(shù)中急性壓瘡是指手術(shù)結(jié)束時(shí)立即發(fā)生的皮膚損傷[1]。由于手術(shù)過程中無法通過改變手術(shù)患者體位等多種危險(xiǎn)因素綜合的作用，存在著壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%[2]。惡性腫瘤患者屬于慢性病的特殊人群，患者的情況相對(duì)其他疾病存在其特殊性，如營(yíng)養(yǎng)狀況差、手術(shù)時(shí)的耐受性低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，均易導(dǎo)致術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。如何根據(jù)惡性腫瘤患者的特性，因地制宜的釆取護(hù)理措施，預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，是護(hù)理學(xué)者一直在研究的問題。本文對(duì)當(dāng)前急性壓瘡產(chǎn)生的相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，探索行之有效的管理措施。

1 壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 自身因素

1.1.1 年齡 惡性腫瘤患者多以年老者居多。老年患者的皮膚較干燥、松弛、缺乏彈性，加之惡性腫瘤為消耗性疾病，伴隨疾病進(jìn)展，患者出現(xiàn)消瘦、皮下脂肪減少、水腫、皮膚變薄等，導(dǎo)致皮膚易損性增加；與此同時(shí)，機(jī)體的修復(fù)能力卻不斷減退；年齡越大，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高，年齡與壓瘡發(fā)生率呈正相關(guān)，40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率比40歲以下者的壓瘡發(fā)生率增加5～6倍[3]；70歲以及70歲以上老年人手術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性較70歲之前增加了3倍[4]。此外，老年患者心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性差，末梢循環(huán)不好等，導(dǎo)致局部組織受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血，出現(xiàn)壓瘡，并影響壓瘡的預(yù)后。

1.1.2 體質(zhì)指數(shù) 壓瘡的發(fā)生和體質(zhì)指數(shù)具有一定關(guān)系。體質(zhì)指數(shù)是體重除以身高平方得出的一個(gè)數(shù)值，每個(gè)人都有自己的體質(zhì)指數(shù)，是目前國(guó)際上常用來衡量人體的胖瘦程度以及健康狀況的一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示[5]，體質(zhì)指數(shù)是術(shù)中壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指數(shù)較高的患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)高。體質(zhì)指數(shù)越高，代表患者體型越趨于肥胖，肥胖導(dǎo)致身體受壓部位局部壓強(qiáng)增大，長(zhǎng)時(shí)間壓迫，將容易產(chǎn)生壓瘡；即使使用氣墊床，超重體質(zhì)指數(shù)患者較正常體質(zhì)指數(shù)患者、低體質(zhì)指數(shù)患者身體最低點(diǎn)局部組織皮膚體壓值大，壓瘡發(fā)生率也大大提高[6]。然而，極低體質(zhì)指數(shù)導(dǎo)致皮下缺乏脂肪組織保護(hù)，長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，局部組織受壓，血液循環(huán)不好，也容易引起壓瘡。

1.1.3 營(yíng)養(yǎng)不良 50%的老年住院患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良[7]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚干燥、彈性差，易發(fā)生壓瘡[8]。惡性腫瘤本身為消耗性疾病，患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例更高。手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后壓瘡的發(fā)生有密切的關(guān)系[9]，手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)后禁食禁水，患者皮下脂肪進(jìn)一步消耗，加之術(shù)中限制活動(dòng)，原本脂肪薄弱的部位如足跟部、骶尾部易發(fā)生壓瘡。術(shù)中體液、血液的流失導(dǎo)致患者低蛋白、皮膚水腫，進(jìn)而皮膚變薄、血液循環(huán)差，也增高了壓瘡的發(fā)生率。此外，惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高, 其發(fā)生程度與腫瘤有關(guān)[10]，由于腫瘤的轉(zhuǎn)移、惡化, 特別經(jīng)過放療、化療后的患者身體極度衰弱,機(jī)體消耗大于攝入量,全身營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時(shí)抵抗力下降，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)使局部組織受壓，增加了術(shù)中壓瘡發(fā)生率。

1.1.4 藥物因素 術(shù)前長(zhǎng)期服用各種藥物，特別是激素類藥物，可降低患者機(jī)體的免疫力，繼而增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性[11]。而惡性腫瘤患者術(shù)前的新輔助化療，化療藥物的不良反應(yīng)，以及激素類藥物的使用，均可降低機(jī)體免疫力，增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.5 心理因素 腫瘤患者面臨腫瘤本身及治療嚴(yán)重副作用的雙重打擊，大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等消極情緒，自身免疫功能下降，焦慮恐懼、神經(jīng)壓抑、情緒打擊等精神心理因素，會(huì)導(dǎo)致淋巴管阻塞，無氧代謝產(chǎn)物聚集，從而誘發(fā)組織損傷[12]，加之手術(shù)可引起患者較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，腫瘤患者術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)性較一般手術(shù)患者高。

1.2 手術(shù)因素

1.2.1 手術(shù)麻醉方式 麻醉會(huì)改變患者的感覺運(yùn)動(dòng)功能，腫瘤手術(shù)時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，多為全身麻醉，也有部分采用硬膜外麻醉。對(duì)于麻醉方式與壓瘡的關(guān)系國(guó)內(nèi)外專家持有不同意見，有的學(xué)者認(rèn)為全麻壓瘡發(fā)生率高[13]，有些則認(rèn)為硬膜外麻醉患者高[14]，無論哪種麻醉方式，目的都是使患者的感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失，手術(shù)過程中無知覺、無痛苦。麻醉可引起人體血流動(dòng)力學(xué)的改變，心率、血壓均會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，感覺的喪失、運(yùn)動(dòng)能力的喪失、血液循環(huán)的減慢，均增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)類型 手術(shù)不同，手術(shù)體位不同，受壓部位、身體著力點(diǎn)就不同，壓瘡的易發(fā)部位就不同。身體各部位皮膚狀況、脂肪薄厚不一，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度也不一致。有學(xué)者對(duì)不同手術(shù)種類之壓瘡的產(chǎn)生進(jìn)行觀察，認(rèn)為血管手術(shù)、心臟手術(shù)、頭顱和脊柱手術(shù)及較長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)者易發(fā)生術(shù)中壓瘡[8，15]。心臟手術(shù)應(yīng)用體外循環(huán)，引起組織灌注不足，毛細(xì)血管灌注減少，而皮膚組織因重力受壓引起血液循環(huán)功能障礙，更容易發(fā)生壓瘡[2]。

1.2.3 手術(shù)醫(yī)療器械 手術(shù)中使用的各類醫(yī)療器械如固定器具、拉鉤等會(huì)壓迫局部皮膚[16]。手術(shù)過程中氣壓止血帶、輸液管、血壓計(jì)、電極片及三通等醫(yī)療器材直接長(zhǎng)時(shí)間壓迫患者皮膚，容易造成局部皮膚機(jī)械性損傷[17]。

1.2.4 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)中壓瘡的發(fā)生有一定關(guān)系，手術(shù)時(shí)間超過4～8 h較易壓傷皮膚[18]，有研究顯示>2.5 h的手術(shù)時(shí)間是產(chǎn)生壓瘡的危險(xiǎn)因素；如果手術(shù)時(shí)間>4 h，每超過30 min，壓瘡的發(fā)生率增加33%[3]。惡性腫瘤患者多為腫瘤根治性手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率。

1.2.5 手術(shù)者對(duì)患者施加壓力 壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，手術(shù)過程中患者長(zhǎng)期處于固定體位，手術(shù)者對(duì)患者施加壓力，正常情況下毛細(xì)血管內(nèi)壓力為2～4 kPa，當(dāng)外加壓力大于4 kPa時(shí)，就會(huì)影響組織微循環(huán)，增加壓瘡發(fā)生概率[19]。

1.2.6 術(shù)中生命體征 手術(shù)室室溫多維持在23℃～26℃，患者體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露在低室溫環(huán)境，為了維持循環(huán)功能，往往需要輸入大量室溫液體，如果發(fā)生術(shù)中出血，還需要輸入大量低溫庫存血,患者多發(fā)生低體溫現(xiàn)象，體溫降低，血液循環(huán)緩慢，末梢循環(huán)差，會(huì)增加壓瘡的危險(xiǎn)性[20]。血壓、血氧飽和度也與壓瘡的發(fā)生有一定的關(guān)系，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化越大，低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生的可能性越高。有報(bào)道術(shù)中最低SaO2<95%的患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度是術(shù)中最低SaO2≥95%組的12.908倍[21]。

2 惡性腫瘤手術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防

2.1 壓瘡知識(shí)培訓(xùn) 壓瘡的預(yù)防有賴于對(duì)壓瘡問題的重視。近20余年來壓瘡護(hù)理研究在危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防方法方面的研究都有了重新認(rèn)識(shí)和較大的提高[22]。不斷更新護(hù)士的壓瘡知識(shí)，將新的理念、方法應(yīng)用到實(shí)際工作中。擴(kuò)充患者和家屬的壓瘡知識(shí),介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防壓瘡的一般知識(shí),從而得到其理解與配合。

2.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用 預(yù)防壓瘡的第一步是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的目的是要準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，以便給予進(jìn)一步預(yù)防措施。同時(shí)，篩檢出無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，以免給予過度預(yù)防，以節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源。上世紀(jì)60年代，學(xué)者們相繼開發(fā)研制出40多種評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的工具，如Braden和Braden 修訂版評(píng)分表、Norton評(píng)分表、Waterlow 評(píng)分表、Medley評(píng)分表等，其中使用較為廣泛的量表是Braden、Norton和Waterlow三種量表[23]。各個(gè)量表都有自己的適用人群，分別適用于老年人及內(nèi)外科成年患者、臥床老年人、住院患者。Pancorbo-Hidalgo等[24]的研究顯示，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性，但無證據(jù)表明使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以降低壓瘡發(fā)生率。

2.3 優(yōu)化壓瘡管理模式 預(yù)防壓瘡流程的再造與改進(jìn)，優(yōu)化管理模式，提高針對(duì)性和預(yù)見性，可以提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。鄭碧霞等[25]指出，使用新的壓瘡管理模式，可以降低壓瘡的發(fā)生率。黃菊芬等[26]在壓瘡的預(yù)防中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而降低了骨科大手術(shù)急性壓瘡的發(fā)生率。仲繼紅等[27]建立一步一圖的壓瘡管理流程，使壓瘡更具規(guī)范性和科學(xué)性。

2.4 新型敷料的應(yīng)用 伴隨科技發(fā)展，新型敷料應(yīng)運(yùn)而生，在壓瘡預(yù)防上起到了舉足輕重的作用。術(shù)前應(yīng)用水膠體減壓貼貼于俯臥位手術(shù)患者頭面部等易受壓部位，不僅能較好地保護(hù)受壓皮膚，而且可防止壓瘡的產(chǎn)生[28]。水膠體敷料為半透明自黏性敷料，主要成分為聚氨酯凝膠，其具有與人體軟組織相似的柔軟性，且只對(duì)水蒸氣和氧氣有通透性，維持濕性環(huán)境，阻隔各種微生物通過，其材料特性可分配體重的壓力，防止壓力集中，從而減輕受壓部位的摩擦力和剪切力，改善局部供血供氧，改變皮膚氧分壓，達(dá)到保護(hù)作用。邵麗等[29]同樣使用聚氨酯凝膠頭圈預(yù)防神經(jīng)外科側(cè)俯臥位手術(shù)患兒面部急性壓瘡，收到良好的效果。喬玫等[30]在聚氨酯凝膠墊基礎(chǔ)上增加泡沫敷料(滲液吸收貼)，增加了受壓部位的抗壓能力。泡沫敷料具有吸收能力強(qiáng)和保濕性能良好的雙重特點(diǎn)，同用聚氨酯凝膠墊能夠有效緩解局部壓力，預(yù)防手術(shù)壓瘡。此外，3M透明敷料和抗壓凝膠墊兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防骨突處壓瘡，不僅能保持受壓部位濕潤(rùn)的微環(huán)境，同時(shí)還可保持受壓部位氧分壓，改善局部組織供氧，促進(jìn)微循環(huán)，緩解受壓部位產(chǎn)生的壓力，對(duì)預(yù)防壓瘡的發(fā)生具有顯著效果[31]。

2.5 合理擺放手術(shù)中患者體位 手術(shù)部位決定了手術(shù)體位，不同的手術(shù)體位，身體著力點(diǎn)及受壓部位就不同，以致壓瘡易發(fā)部位不同。國(guó)內(nèi)外護(hù)理界一致認(rèn)為，在術(shù)中選擇正確的體位對(duì)壓瘡的預(yù)防意義重大[32～34]。術(shù)前全面詳細(xì)評(píng)估患者皮膚、生命體征，針對(duì)患者的身體情況制訂體位放置的方案，并與手術(shù)醫(yī)生共同完成體位的擺放,在保證患者安全舒適的同時(shí)盡可能顯露手術(shù)野，可有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生[8]。側(cè)臥位、俯臥位患者是壓瘡的高危人群[35]，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)此類人群術(shù)中易發(fā)壓瘡皮膚部位觀察，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)中予以局部按摩及間斷休息，局部使用保護(hù)性敷料，可降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。

3 小 結(jié)

惡性腫瘤患者有其自身疾病特點(diǎn)，手術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，會(huì)對(duì)患者帶來雙重創(chuàng)傷，增加其家庭的負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，延長(zhǎng)住院日，產(chǎn)生不利影響。醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)壓瘡知識(shí)培訓(xùn)和使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、優(yōu)化壓瘡管理方式、選擇合理的手術(shù)體位、加強(qiáng)術(shù)中觀察，及時(shí)解決壓瘡的危險(xiǎn)因素，提高手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量，避免了護(hù)理工作的盲目性，有利于科學(xué)分配醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源得到更加合理的利用。

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廣西區(qū)衛(wèi)生和計(jì)生委科研項(xiàng)目(編號(hào)：Z2015603)

康煬(1982～)，男，本科，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理。

R 473.5

A

1673-6575(2016)06-0889-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.24

2016-09-13

2016-11-10)

*通信作者