朱垚　郭立中

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·醫(yī)案析評(píng)·

國醫(yī)大師周仲瑛復(fù)法辨治重型再障臨床思路剖析

朱垚郭立中

210029南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師周仲瑛工作室；南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所

【摘要】重型再生障礙性貧血是內(nèi)科難治病之一，起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)，一般預(yù)后差，宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等治療。周仲瑛教授臨床善用病機(jī)辨證，倡導(dǎo)中藥復(fù)法組方，治療內(nèi)科急難病癥常能取得良效，其辨證思路值得精研。

【關(guān)鍵詞】國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)；周仲瑛；復(fù)法；重型再障；臨床思路

國醫(yī)大師周仲瑛教授精于辨證，擅長復(fù)法組方。復(fù)法即復(fù)合立法，是指兩種以上治法的聯(lián)合應(yīng)用，主要用于證的交叉復(fù)合。周老認(rèn)為復(fù)法雖是治療證候兼夾、病機(jī)錯(cuò)雜一類疾病的主要手段，但對(duì)單一的證有時(shí)也需通過復(fù)合立法，使其相互為用，形成新的功用，進(jìn)一步增強(qiáng)療效[1]。筆者跟隨周老臨床侍診多年，見周老每于急難病癥，施以復(fù)法治療，每每能力挽頹勢(shì)，屢起沉疴?，F(xiàn)介紹治愈且隨訪多年的一例重型再生障礙性貧血(簡稱：再障)患者，結(jié)合周老復(fù)法醫(yī)論，剖析其辨治思路。

1醫(yī)案實(shí)錄

患者，女，16歲。2010年3月19日初診。去年十一月兩下肢出現(xiàn)血性紅點(diǎn)，瘀斑，頭暈，鼻衄，經(jīng)潮量多，于鼓樓醫(yī)院住院治療2次，骨穿4次，血液檢查顯示：骨髓增生減低，粒細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)均明顯減低，巨核細(xì)胞未見。診斷為“重型再生障礙性貧血”；婦科查有“黃體囊腫”。曾行西醫(yī)治療并數(shù)十次輸血?？滔掳Y：患者面容增胖，口唇生長毛須。下肢腫脹發(fā)硬，皮膚粗糙長毛。偶有頭暈，時(shí)有鼻衄，下肢常有出血性紫斑，月經(jīng)量多，經(jīng)常不凈，最多遷延60天，大便尚調(diào)，手心有熱感，舌黃薄膩，脈細(xì)數(shù)。3月8日在鼓樓醫(yī)院查血液常規(guī)(血常規(guī))：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)：2.8×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell，RBC)：1.96×1012/L；血紅蛋白計(jì)數(shù)(haemoglobin，HB)：61 g/L；血小板(blood platelet，PLT)：8×109/L。病機(jī)診斷：肝腎陰傷，營血伏熱，血熱妄行。處方：炙鱉甲先煎15 g、生地黃15 g、山茱萸10 g、炒阿膠珠10 g、牡丹皮10 g、地錦草15 g、墨旱蓮15 g、地榆15 g、炙女貞子10 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、紅景天10 g、仙鶴草15 g、雞血藤15 g、土大黃12 g、白薇15 g、太子參12 g，14劑，每天1劑，水煎服。

二診(2010年4月2日)：輸血小板2次、紅細(xì)胞1次，輸血間期，可從一周延至二十天，頭暈稍輕，下肢未見出血點(diǎn)、瘀斑，月經(jīng)遷延難盡，有血塊，小腹痛，大便正常，食納平平，口唇有皰疹，唇旁有毛須。舌暗隱紫，有齒痕，苔淡黃薄膩，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)：WBC：4.7×109/L；RBC：2.19×1012/L；HB：66 g/L；PLT：14×109/L。處方：原方加制黃精10 g、水牛角片先煎5 g、赤芍12 g，增強(qiáng)涼血之功。服法同前。

三診(2010年4月23日)：輸紅細(xì)胞一次，停服婦康片，昨日經(jīng)潮量多，自覺頭昏，面浮胖，呈滿月狀，口唇旁有毛須。處方：原方加水牛角片先煎20 g、三七20 g、赤芍10 g、茜根炭10 g、制烏賊骨20 g、紫珠葉20 g、大薊20 g，涼血止血。服法同前。

四診(2010年5月14日)：近來間隔20天未輸血，時(shí)有頭暈，右足趾附近曾現(xiàn)瘀斑，現(xiàn)基本消散，牙齦時(shí)有腫痛。舌暗淡，苔淡黃薄膩，脈細(xì)滑。5月13日于鼓樓醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)示：WBC：3.7×109/L；RBC：2.07×1012/L；HB：66 g/L；PLT：21×109/L。病機(jī)診斷：肝腎陰虛，絡(luò)熱血瘀；治法：滋陰清熱，涼血止血。處方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黃20 g、地錦草15 g、墨旱蓮12 g、炙女貞子10 g、三七20 g、紫珠葉20 g、紅景天15 g、制烏賊骨20 g、茜根炭10 g、大薊20 g、地榆15 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、仙鶴草15 g、土大黃10 g、玄參10 g、天麥冬各10 g。服法同前。

五診(2010年12月3日)：11月29日血常規(guī)：WBC：4.1×109/L；RBC：1.95×1012/L；PLT：54×109/L；HB：70 g/L；鐵蛋白：1168.9 μg/L；球蛋白：44.6 g/L。血象略有改善。中藥治療至今已七個(gè)多月未再輸血，肌膚幾乎無出血疹點(diǎn)，時(shí)有牙腫，未見鼻衄，月經(jīng)大出血基本控制，血量稍多，6天干凈，已停用婦康片，食量良好，大便正常，尿黃，面色萎黃，手心熱感消失。舌暗紫，有齒痕，苔淡黃，脈細(xì)滑。處方：5月14日方去女貞子15 g、墨旱蓮15 g，加穿山龍20 g、黃柏6 g、知母6 g、炒阿膠珠15 g、炙龜板先煎12 g、花生衣20 g、地骨皮15 g、制黃精10 g，增強(qiáng)滋陰之功。服法同前。

六診(2012年4月27日)：經(jīng)潮周期正常，血量不多，五天干凈，時(shí)有胸悶，下肢無瘀點(diǎn)、瘀斑。舌暗紅，苔黃薄膩，脈細(xì)滑。于2012年4月24日復(fù)查血常規(guī)示：WBC：7.3×109/L；HB：9.5 g/L；RBC：2.95×1012/L；PLT：128×109/L；鐵蛋白：384.57 μg/L。B型超聲：雙側(cè)卵巢部分囊性占位，子宮直腸窩積液。處方：水牛角片先煎20 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、生地黃20 g、地錦草15 g、墨旱蓮12 g、炙女貞子10 g、三七20 g、紫珠葉15 g、紅景天15 g、制烏賊骨20 g、茜根炭10 g、大薊20 g、地榆15 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、仙鶴草15 g、黃柏10 g、制龜板先煎10 g、知母10 g、穿山龍30 g，標(biāo)本同治。服法同前。

服藥期間查WBC、RBC、HB、PLT均正常，中藥調(diào)治3年多，病情穩(wěn)定。月經(jīng)正常，經(jīng)量不多，守方鞏固?；颊?014年5月23日來診隨訪，守用上方調(diào)治兩年，長期穩(wěn)定，近期查血象正常，經(jīng)行周期正常，量不多，5天干凈。

2案例辨析

再生障礙性貧血(簡稱再障)，是一組由多種病因所致的骨髓功能障礙性疾病，以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)，確切病因尚未明確，已知再障發(fā)病與化學(xué)藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關(guān)。根據(jù)起病和病程急緩分為急性和慢性再障。1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會(huì)議上將急性再障稱為重型再障I型，慢性再障后期發(fā)生惡化者稱為重型再障II型[2]。重型再障起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)。貧血隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性加重。幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血。重型再障的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以雄激素為主，輔以皮質(zhì)激素、輸血、血小板、控制感染等其他綜合治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為重型再障預(yù)后差，若診斷一旦確立，采用上述治療無效，宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等治療。

中醫(yī)無再障之名，辨病多從“虛勞”診斷，辨證常以“陰虛內(nèi)熱”“脾腎陽虛”為主，屬于難治病范疇。本案患者首因“兩下肢出現(xiàn)血性紅點(diǎn)瘀斑”住院治療，屬中醫(yī)“肌衄”范圍；鼻出血屬“鼻衄”，經(jīng)潮量多，是為“崩中”之象。追溯病史，住院期間骨穿4次，嗜酸性、嗜中性、嗜堿性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞均明顯減低，先后輸血數(shù)十次，顯有“血虛”之征，中醫(yī)辨病應(yīng)屬“虛勞”“崩漏”“血證”。來診之時(shí)，下肢腫脹發(fā)硬，皮膚粗糙長毛，胖而多須、手心熱既屬“絡(luò)熱血瘀”，更與久用激素類藥有關(guān)。故周師辨證為“肝腎陰傷，營血伏熱，血熱妄行”。鑒于既有“陰血不足”本虛的一面，又有“瘀熱動(dòng)血”標(biāo)實(shí)的一面，而“血虛”與“出血”又可互為因果。血虛氣弱，絡(luò)空不守，而加重出血，出血不止，血溢脈外，則血虛愈甚。據(jù)此作為采用復(fù)法制方的著眼點(diǎn)，清滋并施，治本以“滋養(yǎng)陰血”，治標(biāo)以“涼血散瘀”，復(fù)合施治，標(biāo)本兼顧，使血虛得補(bǔ)，血熱可清，血出能止。制方選用二至丸補(bǔ)益肝腎，其中阿膠珠、紅景天、仙鶴草、雞血藤滋養(yǎng)陰血；太子參、山茱萸補(bǔ)益精氣，固經(jīng)止血；生地黃、牡丹皮、炙鱉甲、土大黃、地榆、白薇、腫節(jié)風(fēng)涼血散瘀止血。

患者二診諸癥悉減，但見頭暈，月經(jīng)遷延難盡，脈細(xì)數(shù)，仍見瘀熱動(dòng)血之侯，故合入水牛角片、赤芍，取犀角地黃湯全方，以加強(qiáng)涼血止血之功。三診經(jīng)潮量多，故周師在繼用犀角地黃湯全方的基礎(chǔ)上，合入四烏鲗骨一蘆茹丸、三七養(yǎng)血止血，加用紫珠葉、大薊涼血止血。四診病勢(shì)平穩(wěn)，守法繼進(jìn)，仍以犀角地黃湯為主方，合入二至丸、增液湯、四烏鲗骨一蘆茹丸，滋中寓清，清中寓滋，清滋并施。五診病情穩(wěn)定，未再輸血，血象回升，崩漏控制，手心熱感消失，提示熱去瘀散，故在上方中加大二至丸用量，并合入大補(bǔ)陰丸，補(bǔ)益肝腎之陰。五診之后病入坦途，臨床癥狀控制穩(wěn)定，一年多均為守法執(zhí)方調(diào)治。自行采用原方長期服用，取得良好療效。

3結(jié)語

通過此案診治經(jīng)過的剖析，就周老臨床辨治思想有三點(diǎn)體悟。(1)辨證精純。識(shí)得虛中有實(shí)，不囿于純補(bǔ)，且能把握標(biāo)本主次的動(dòng)態(tài)變化施藥。(2)立法巧妙。周師立法常常強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧：“治標(biāo)之中寓有治本之理，治本之中又能顧標(biāo)?！盵3]治標(biāo)顧本，治本顧標(biāo)，緩急分調(diào)，機(jī)圓法活，正如《素問·異法方宜論》所言：“雜合以治，各得其所宜，故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”(3)藥性平穩(wěn)。周師主張：“輕靈不是隔靴搔癢，重劑不能猛浪太過，大方不可雜亂無章，獨(dú)行必須藥證相符?！盵4]雖為復(fù)法大方但組合有序，方不猛，藥不峻，量不極，平淡中和，久服無弊，其制方妙法值得精研。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯： 韓虹娟)

基金項(xiàng)目：江蘇省2013年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(CXZZ13_0610)

作者簡介：朱垚(1979- )，博士，助理研究員，主治醫(yī)師。研究方向：國醫(yī)大師周仲瑛學(xué)術(shù)思想傳承，中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究，中醫(yī)大數(shù)據(jù)信息處理。E-mail：zhongyiyaochuanren@126.com 通訊作者： 郭立中(1962- )，博士，研究員，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：國醫(yī)大師周仲瑛學(xué)術(shù)思想傳承，中醫(yī)內(nèi)科腎臟病研究。E-mail：lzg1073@sina.com

【中圖分類號(hào)】R556.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.010

(收稿日期：2015-11-19)