劉紹永　傅延齡

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·臨床經(jīng)驗·

當歸芍藥散加減治療皮膚病應用舉隅

劉紹永傅延齡

100029北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院[劉紹永(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院(傅延齡)

【摘要】仲景名方當歸芍藥散，雖然被廣泛應用于治療婦科、內(nèi)科諸疾，但其在皮膚病方面的應用報道尚屬少見。本文茲以三則臨床驗案為據(jù)，簡要分析當歸芍藥散在治療皮膚病方面的作用機理以及臨床療效、應用體會。筆者認為本方既能調(diào)和肝脾，又能祛瘀利濕，氣血并治，有補有瀉。臨床在皮膚病的治療中，只要切中病機，運用當歸芍藥散加減治療能使肝郁得疏、陰血得養(yǎng)、脾土得健、濕濁得化、氣血得和，進而令肌膚潤澤、取得較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】當歸芍藥散；白癜風；掌跖膿皰?。稽S褐斑；臨證治療

當歸芍藥散出自漢代張仲景的《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉六味藥組成，原方用來治療婦人懷娠，腹中痛，以及婦人腹中諸疾痛。方中重用芍藥斂肝和營止痛，又佐以當歸、川芎調(diào)肝和血，更配白術(shù)健脾益氣，茯苓、澤瀉健脾滲濕[1]。清代傷寒大家尤在涇云“婦人以血為主，而血以中氣為主。中氣者，土氣也，土燥不能生物，土濕亦不能生物，芎、芍藥滋其血，苓、術(shù)、澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣?！盵2]158該方也由于配伍精當，廣泛用于婦科諸疾。

除婦科之外，后世醫(yī)家在臨床實踐中亦不斷擴大當歸芍藥散的應用范圍，常將其運用于治療內(nèi)、外科雜癥。筆者近年來在臨床中運用本方加減治療皮膚疾病，取得了一定的療效，茲舉數(shù)例如下：

1白癜風

患者，男，9歲，2011年10月15日初診。主訴：面部、肘窩及上肢多發(fā)、對稱性色素減退伴瘙癢一年余。最先在兩顴部出現(xiàn)，后漸及雙側(cè)上肢，呈對稱性分布，面部和肘窩較重。發(fā)病時每先起濕疹，局部皮膚瘙癢，數(shù)天后即搔之脫屑，隨后即出現(xiàn)皮膚色素減退。面部夏季緩解，春秋季加重。家長述自幼即極偏嗜牛肉、雞肉和牛奶，不喜蔬菜。納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，尖有點刺，苔薄白膩，脈滑中帶弦。治以祛風養(yǎng)血疏肝，健脾祛濕和胃。方用當歸芍藥散加味：當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、白蒺藜10 g、薏苡仁15 g、秦艽10 g、麥芽10 g、赤小豆15 g，每天1劑，水煎，分兩次服用，一次150 mL。忌食牛肉、雞肉、牛奶、辛辣、油膩之品。連服7劑，顴部癥狀稍稍緩解，皮膚瘙癢亦減，色素減退未有變化。效不更方，原方加減調(diào)理半年，諸癥消失，皮膚色素恢復正常而愈。

按白癜風，又稱“白駁風”，是一種原發(fā)性、局限性皮膚色素脫失性皮膚病[3]。好發(fā)于青少年，皮損為色素脫失斑，常為乳白色，表面光滑，無皮疹，白斑邊界清楚，皮損多呈對稱性分布。《諸病源候論》記載：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉不同，亦不癢痛，謂之白癜?！盵4]中醫(yī)認為，其病機是“風邪相搏于皮膚，致令氣血失和”[5]1943，“血虛不能濡潤經(jīng)絡(luò)，毒邪傷肺氣所致。”[6]《外科正宗》認為其病機是：“熱體風濕所侵，凝滯毛孔，氣血不和所致?！盵7]258

本患因過食肉食傷脾，脾虛濕盛，阻于皮膚，氣血不和，血行不利，皮膚失養(yǎng)，故出現(xiàn)皮膚瘙癢濕疹，色素減退。方用當歸芍藥散加味以疏肝養(yǎng)血祛風，健脾祛濕和胃，藥用當歸、川芎、白芍養(yǎng)血和血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，蒺藜、秦艽祛風，赤小豆、薏苡仁利濕化濁，麥芽消食和胃。諸藥合用，既能健脾祛濕化濁，又能養(yǎng)血和血祛風，切中病機，故能使本患告愈。

2掌跖膿皰病

患者，女，58歲，2011年10月21日初診。主訴：雙手腳掌部皮膚干裂增厚五年余。患者五年前因家中瑣事而情緒郁怒，后出現(xiàn)雙手腳掌部皮膚干裂增厚，局部有膿皰，干癢難耐，經(jīng)治不愈，現(xiàn)每日須涂抹凡士林略舒，過時復作?？滔拢弘p側(cè)手腳掌部皮膚角質(zhì)增厚，干裂有膿皰，瘙癢難耐。情緒抑郁，常覺悲傷欲哭，善太息。夜間入睡困難，口干，多食易饑，大便日一行。舌紅，中間有裂紋而少苔，兩邊苔白膩，脈弦緩，左關(guān)滑。治以疏肝養(yǎng)血滋陰，健脾清熱和胃。方用當歸芍藥散加味：當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、百合10 g、生地黃10 g、石斛10 g、麥冬10 g、天花粉10 g、香附10 g、郁金10 g、牡丹皮6 g。每天1劑，水煎，每天二次，每次200 mL。外用自制潤膚膏(組成為蜂蠟、麻油)，忌食辛辣油膩之品。連服7劑，手掌部癥狀明顯緩解，情緒及口干亦緩。原方又加減調(diào)治六周而愈。

按掌跖膿皰病是一種局限于掌跖部的慢性復發(fā)性疾病，以在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性的無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑為臨床特征。好發(fā)于50～60歲，女性多見于男性。其類似于中醫(yī)的“鵝掌風”?！锻饪普凇氛撌鲈唬骸谤Z掌風由手陽明胃經(jīng)火熱血燥，外受寒涼所凝，致皮枯槁；又有時瘡余毒未盡，亦能致此?！盵7]275《醫(yī)宗金鑒》論述其病機為：“由脾胃有熱，血燥生風，血不能榮養(yǎng)皮膚而成。”[5〗1830

根據(jù)中醫(yī)辨證論治，該患者病由情緒波動引起，雙手腳掌部皮膚干裂瘙癢難耐，皮膚下有黃色膿皰，情緒抑郁，善太息，口干，多食易饑，乃是肝郁化熱傷陰，血虛風燥，兼有濕濁不化，蘊于皮膚之下，肌膚失養(yǎng)之象。方用當歸芍藥散加味以疏肝養(yǎng)血，健脾祛濕，滋陰清熱，方中當歸、白芍、川芎以養(yǎng)血祛風；茯苓、白術(shù)、澤瀉以健脾祛濕化濁；伍以百合、生地黃、石斛、麥冬、天花粉養(yǎng)陰清熱；香附、郁金疏肝理氣；牡丹皮涼血散血，諸藥合用，可使肝郁得疏，陰血得養(yǎng)，脾土得健，氣血得和，濕濁得化，肌膚得潤而愈。

3黃褐斑

冉某，女，47歲，2013年6月18日初診。主訴：兩顴及額頭黃褐斑兩月余。患者素體氣血稍虛，三個月前家中突遭變故，情志抑郁，悲憤難平，飲食無味，后逐漸出現(xiàn)面部黃褐斑?？滔拢夯颊咝误w偏瘦，面部色素沉著呈淡褐色，尤以兩顴部明顯，額部亦作。自述急躁易怒，失眠多夢，納谷不馨，大便量少不暢，小便色黃。月經(jīng)兩月未至，小腹微脹。舌體偏瘦，舌質(zhì)略紅，舌苔薄黃，脈弦細，左脈見滑象。治以疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱。方用當歸芍藥散加味：當歸10 g、赤白芍各12 g、川芎10 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、澤瀉12 g、柴胡10 g、黃芩10 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、天花粉10 g、生麥芽10 g。每天1劑，水煎，每天三次，每次200 mL。忌食辛辣、生冷、油膩、海鮮等物。連服14劑，復診時情緒略緩，納谷漸佳，月經(jīng)亦下，量較少，色暗有血塊，額部色斑顏色略變淡。知其瘀血得下，仍守原方加減，調(diào)治三月余，終至月經(jīng)恢復正常而黃褐斑愈。

按黃褐斑也稱肝斑，又稱“面塵”“黧黑斑”。臨床表現(xiàn)為面部的黃褐色色素沉著，多呈對稱性蝶形分布于頰部。多見于女性，血中雌激素水平高是主要原因，其發(fā)病與妊娠、長期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂有關(guān)?！锻饪谱C治全書》中記載：“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤，或起大小黑斑，與面膚相平，由憂思抑郁，血弱不華。”[8]《外科正宗》中記載：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤。”[7]297

本案中患者素體氣血不足，又逢變故，肝氣郁結(jié)，血瘀有熱，肝脾不和，水氣不化，氣血失和，不能榮于皮膚，故在短時間內(nèi)出現(xiàn)面部色斑成片。辨證為肝郁脾虛，血瘀化熱，故用當歸芍藥散加味以疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱。藥用當歸、赤白芍、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，柴胡、麥芽疏肝行氣，生地黃、牡丹皮涼血清熱，黃芩、天花粉養(yǎng)陰且能清熱，黃芩合柴胡又能疏利少陽。諸藥合用，共成疏肝健脾，養(yǎng)血活血，滋陰清熱之功，使肝脾調(diào)，瘀血下，氣血和，自能榮養(yǎng)于面而諸癥痊愈。

現(xiàn)代藥理研究顯示[9]，當歸芍藥散具有顯著的抗氧化、清除自由基等作用。另外通過調(diào)節(jié)“一軸三系統(tǒng)”，即下丘腦—垂體—生殖腺(卵巢)軸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)而發(fā)揮治療作用?，F(xiàn)代實驗研究亦證明，當歸芍藥散能顯著提高由紫外線照射引起的黃褐斑病理模型動物血液及皮膚組織中超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛的含量，降低體內(nèi)過氧化程度，增強抗氧化能力及清除自由基的能力，減少黑色素細胞的生成及皮膚色素沉著，且能使受損組織得到修復，對黃褐斑有明顯治療作用[10]。日本學者通過研究證實，口服當歸芍藥散有調(diào)節(jié)垂體—卵巢內(nèi)分泌的功能，可改善血液流變學及微循環(huán)，為本方治療黃褐斑提供了依據(jù)。

4結(jié)語

中醫(yī)理論認為“有諸內(nèi)必形諸外”，皮膚疾病雖然發(fā)病于外，但其病因絕大多數(shù)是由于人體陰陽失衡，氣血失和，臟腑功能失調(diào)，復外感風燥淫邪所致。內(nèi)傷七情、勞倦、飲食不節(jié)是發(fā)病的基礎(chǔ)，而外感六淫邪氣、蟲毒癬疥是發(fā)病的條件。內(nèi)因之中，尤以氣血為先，肝脾為要；外因之中，又以風燥為重。

《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”[11]90《靈樞·邪客》曰：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！盵11]127《難經(jīng)》曰：“氣主煦之”，“血主濡之?！币簧砑∪馄つw均需營衛(wèi)氣血溫潤濡養(yǎng)，營衛(wèi)氣血和諧，則“分肉解利，皮膚潤柔，腠理致密矣”，反之則出現(xiàn)肌肉皮膚失養(yǎng)，干燥皸裂等。肝藏血主疏泄，條暢情志及全身氣機，推動血液運行，既能榮養(yǎng)肌膚，又能制陰以防陽亢。肝失疏泄則氣機郁滯，肝郁則肝血相對不足，肝失調(diào)暢而氣郁血滯，久則血瘀，甚則化熱傷陰。脾胃為后天之本而主運化，“脾氣散精，上歸于肺”，而肺又合皮毛，脾的運化水谷精微功能旺盛，機體的消化吸收功能健全，才能化生氣血，榮養(yǎng)筋肉皮毛。脾的運化水液功能減退，必然導致水液在體內(nèi)停滯，而產(chǎn)生痰飲濕濁等病理產(chǎn)物。血瘀內(nèi)阻，濕濁內(nèi)生，蘊于皮膚，久之則見皮膚斑紋穢濁不澤。風為百病之長，又為陽邪，其性開泄。風邪外襲多自皮膚肌腠而入，如《素問·風論》所說：“風氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶?！盵12]燥為秋氣，其性干燥，易傷津液，燥邪為病可見皮膚干燥，甚則皸裂，毛發(fā)不榮。

當歸芍藥散是疏肝健脾、調(diào)氣和血的代表方，專治婦科月經(jīng)失調(diào)。據(jù)《元和紀用經(jīng)》記載，本方原為丸劑，名“六氣經(jīng)緯丸”，用作養(yǎng)生劑。注曰：祛風補勞，養(yǎng)真陽、退邪熱；緩中，安和神志、潤澤容色；散寒邪、溫瘴、時氣。它所針對的病機是肝脾失調(diào)、氣血郁滯、水濕阻滯。方中當歸、川芎、芍藥三藥養(yǎng)血活血，暢血行而能除血痹，且兼有疏肝柔肝之功；茯苓、澤瀉、白術(shù)三藥合用，能健脾益氣、淡利水濕。水濕祛而脾健運，脾健運則氣血生化有源，肝得血養(yǎng)，則疏泄正常，使氣機條暢。

縱觀本方，雖然張仲景用于治療婦人懷娠腹痛，但不應拘泥于古人。本方既能調(diào)和肝脾，又能祛瘀利濕，調(diào)暢氣血，有補有瀉。如清代尤在涇所說：“芎、歸、芍藥益血之虛，苓、術(shù)、澤瀉除水之氣?！盵2]144王清任又言“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除？”[13]本方諸藥相合，重在調(diào)理人體的內(nèi)環(huán)境，能使肝郁得疏，陰血得養(yǎng)，脾土得健，濕濁得化，氣血得和，肌膚得潤，用之得法，可取得桴鼓之效。

參 考 文 獻

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[13]清·王清任.醫(yī)林改錯[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:73.

(本文編輯： 禹佳)

作者簡介：劉紹永(1986- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》研究和方藥量效關(guān)系研究。E-mail：shaoyong456@163.com 通訊作者： 傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導師，北京中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院院長。研究方向：《傷寒論》研究和方藥量效關(guān)系研究。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.011

(收稿日期：2015-06-01)