臧鐳鐳 宋月晗 吳鳳芝
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從皮損癥狀特點(diǎn)與分布辨治痤瘡
臧鐳鐳宋月晗吳鳳芝
100013北京市和平里醫(yī)院綜合內(nèi)科(臧鐳鐳);北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系(宋月晗),期刊中心(吳鳳芝)
【摘要】痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病,嚴(yán)重影響患者美觀與社會生活質(zhì)量,中醫(yī)治療痤瘡有其獨(dú)特優(yōu)勢。筆者認(rèn)為痤瘡的辨證當(dāng)重視皮損的色澤、形態(tài)特點(diǎn)與分布部位,在治療上清熱是關(guān)鍵,且需重視濕、瘀、痰等兼夾病理因素,而酌加引經(jīng)藥物直達(dá)病所,結(jié)合現(xiàn)代藥理中西醫(yī)結(jié)合論治也對提高臨床效果大有裨益。
【關(guān)鍵詞】痤瘡;發(fā)生部位;皮損特點(diǎn);治療
痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病,俗稱青春痘,中醫(yī)又名粉刺、暗瘡、酒刺等,臨床表現(xiàn)上有白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等,發(fā)病以青春期多見,但由于生活壓力的增大,工作節(jié)奏的加快,使得成人痤瘡的發(fā)病率也不斷增加,且很多呈持續(xù)性,嚴(yán)重影響著患者的美觀,甚至進(jìn)一步影響其社會生活質(zhì)量。中醫(yī)治療痤瘡臨床療效顯著,其關(guān)鍵點(diǎn)在于兩個(gè)方面,一當(dāng)準(zhǔn)確辨識;二當(dāng)合理論治。筆者在以中醫(yī)臟腑、氣血津液學(xué)說為指導(dǎo),在臨床實(shí)踐中對痤瘡的分布部位、皮損特點(diǎn)進(jìn)行辨識,并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治,收到滿意療效,總結(jié)如下。
1痤瘡的中醫(yī)辨識
1.1辨皮損癥狀特點(diǎn)
痤瘡的基本皮損有丘疹、白頭粉刺、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。皮損的不同特點(diǎn)反應(yīng)了不同的中醫(yī)病機(jī),臨床很多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)有所總結(jié):徐宜厚認(rèn)為粉刺為濕熱互結(jié)所致,黑頭粉刺為濕重于熱,白頭粉刺為熱重于濕,前者郁于膚腠,纏綿難除,后者易于化毒成膿,膿出而愈,結(jié)節(jié)通常為血瘀肌腠遂致氣滯結(jié)塊,囊腫則屬痰濕血瘀互結(jié)[1]。艾儒棣認(rèn)為,病程不長,皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、黑頭粉刺或伴微癢微痛的,多為肺熱,而病程較長,黃豆至蠶豆大小的囊腫、結(jié)節(jié),色紫紅,擠壓后可有膿血滲出,破后多遺留瘢痕,多為痰瘀互結(jié),若皮損反復(fù)發(fā)作,丘疹色紅不鮮,或見膿皰的,則多為濕[2]。余士根認(rèn)為以紅色丘疹為主的屬于肺胃血熱,白色或紅色針尖大小丘疹性脂溢性皮炎的為脾胃濕熱,皮疹多暗紅,留有疤痕、痘印、結(jié)節(jié)難消的為腎陰不足[3]。
痤瘡的不同表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)制、病程新久關(guān)系密切,對痤瘡發(fā)病機(jī)制古今多有論及,其初起的病因多由肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸積熱、七情失調(diào)、沖任失調(diào)所致,日久頑固難愈者多由上述病因兼夾錯(cuò)雜,進(jìn)一步化生毒、痰、瘀而致。
肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸積熱是青壯年痤瘡的常見原因?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌分姓f“汗出見濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”;《肘后備急方》曰“年少氣充,面生皰瘡”;《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為“肺風(fēng)粉刺,此證由肺經(jīng)血熱而成”。這些記載說明痤瘡的兩大主要病因[2,4]:一為青年人氣血充足,陽熱偏亢,易致肺經(jīng)蘊(yùn)熱,當(dāng)外感風(fēng)熱之邪或由于灰塵、粉脂附著肌腠,則致肺經(jīng)郁熱,發(fā)于肌膚而為痤瘡;二為素體胃腸有熱,或偏嗜辛辣性熱之品日久助陽化熱,或過食魚腥油膩肥甘之品或酗酒,使胃腸積熱或濕熱內(nèi)蘊(yùn),循經(jīng)上攻顏面,郁聚于毛孔而發(fā)[5]。七情不遂、沖任失調(diào)也是痤瘡發(fā)生的重要因素?,F(xiàn)代社會由于生活壓力的增大、工作節(jié)奏的加快,易致七情不遂,肝失調(diào)達(dá),心火上炎,氣血失和,郁滯于肌膚而發(fā)為本病,正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡,皆屬于心”[6];若腎陰不足,沖任失調(diào),相火妄動循經(jīng)上蒸頭面則生痤瘡[7]。熱積日久,化而為毒,結(jié)而為瘀,化濕生痰,日益加重,而致病情遷延。因此痤瘡發(fā)病的根本機(jī)制在于積熱、濕熱內(nèi)郁,外感風(fēng)邪或它邪挾雜,可進(jìn)一步化生毒、痰、瘀錯(cuò)雜出現(xiàn)[8],病位可涉及肺、脾胃腸、肝、心、腎,臨床需悉心辨識,而由于痤瘡患者全身癥狀多不明顯,對痤瘡的辨證需重視皮損特點(diǎn)與發(fā)生部位的鑒別。
綜合分析古代認(rèn)識與現(xiàn)代研究,筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為,皮損需進(jìn)行三辨:(1)辨顏色:皮損色鮮紅為熱,暗紅為瘀。(2)辨形態(tài):皮損為丘疹、粉刺多屬熱,黑頭粉刺較白頭粉刺熱更重,且更兼有濕;膿皰皮損則多為濕熱、濕毒互結(jié);可擠出脂栓者為痰濕;囊腫、結(jié)節(jié)、痘痕為痰瘀互結(jié)。(3)辨伴隨癥狀:伴癢者多兼風(fēng);伴疼痛則熱更盛;與月經(jīng)周期有關(guān)系者,年輕女性月經(jīng)期前后加重常為沖任失調(diào),月經(jīng)期明顯的則為肝郁氣滯或血瘀。
1.2辨皮損分布部位
根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論,面部的不同區(qū)域與臟腑存在一定的相關(guān)性,最早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對面部分候臟腑的記載。《素問·刺熱》中說“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤”,即額部應(yīng)心、鼻部應(yīng)脾、左頰應(yīng)肝、右頰應(yīng)肺,頦部應(yīng)腎?!鹅`樞·五色》中則提出眉心應(yīng)肺、鼻根應(yīng)心、鼻柱應(yīng)肝、鼻柱旁應(yīng)膽、鼻尖應(yīng)脾、鼻翼應(yīng)胃、鼻翼旁應(yīng)小腸、顴骨下應(yīng)大腸、頰部應(yīng)腎、人中應(yīng)膀胱、子處。
基于上述理論,現(xiàn)代醫(yī)家對此進(jìn)行了頗多臨床探索與研究,成改霞等[9]研究認(rèn)為尋常痤瘡面部皮損以左右兩區(qū)分布為主,五臟辨證中病位在肝所占比例最大,在腎次之;面部皮損分布以左右為主者病位多在肝,其次在肺,以下部為主者病位多在腎,以中部為主者病位多在脾,以上部為主者病位多在心。余士根認(rèn)為痤瘡在前額、鼻頰溝、鼻尖處的多與肺胃有關(guān),在口周的多與脾有關(guān),在面頰兩側(cè)的多與肝有關(guān),廣泛分布于胸部、肩背的,多與任督二脈有關(guān)。彭紅華[10]認(rèn)為以頰部及鼻翼兩旁為主的多屬肺,以鼻部及口周為主的多為脾胃,以額部為主甚至延及頸胸背的多屬心,以面頰兩側(cè)為主,甚至延及頸項(xiàng)多屬肝,以頰頦部為主的多為腎。
筆者結(jié)合古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代研究與切身臨床體會認(rèn)為:病位在額部多與肺相關(guān),在額部、眉間的,甚至胸部可見的,多與心相關(guān),在鼻、鼻頰溝、口周甚至延及背部的,多與脾胃有關(guān),與頰側(cè)甚至延及頸項(xiàng)兩側(cè)多與肝膽有關(guān),在頰頦部的多與腎有關(guān),且病位多及兩個(gè)甚至兩個(gè)以上臟腑,臨床需多注意。皮損的分部部位與臟腑的關(guān)系與現(xiàn)代生物全息理論也頗多相符之處,全息生物學(xué)認(rèn)為:“在一個(gè)生物體內(nèi),功能或結(jié)構(gòu)與其周圍的部分有相對明顯的邊界,并有整體信息的部分,稱為全息元?!盵11]而在“生物體內(nèi),主體和所有的全息元都共同生活于同一的內(nèi)環(huán)境之中,當(dāng)內(nèi)環(huán)境異常使主體某一部位發(fā)生疾病時(shí),處于較高級上的與整體具有較高的全息相關(guān)度的各全息元與主體這一部位全息對應(yīng)的部位也必然發(fā)生某些可以檢測到的病理反應(yīng)”。如全息醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻頭、鼻翼分別對應(yīng)脾胃,因此脾胃之熱所產(chǎn)生的皮損多在該部分出現(xiàn),而頦部與泌尿生殖系統(tǒng)相應(yīng),因此該部分的痤瘡從一定程度反應(yīng)泌尿、生殖系統(tǒng)的狀況。
2痤瘡的中醫(yī)治療
2.1痤瘡的辨經(jīng)治療
由于積熱內(nèi)郁是痤瘡發(fā)病的核心病機(jī),因此在痤瘡的治療上當(dāng)重視清熱,病位有在肺、胃、腸、心、肝、腎等部位之不同,當(dāng)分清部位,用藥專攻,對此多有醫(yī)家論及,結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)與治療體會總結(jié)如下。
2.1.1清肺熱多用金銀花、連翹、桑白皮、黃芩、黃連等,方如枇杷清肺飲,偏于病位在肺者多兼癢感,需加祛風(fēng)藥,如荊芥、蟬蛻、地膚子等。如王學(xué)軍等[12]采用枇杷清肺飲加減治療肺胃熱盛型尋常痤瘡35例,總有效率達(dá)到94.29%;楊銀芬[13]則采用枇杷清肺飲加大黃治療肺熱型痤瘡31例,顯效率也達(dá)到90.32%。
2.1.2清胃腸熱清胃熱多選黃連、升麻、生石膏、菊花等,方如清胃散,清腸熱則多用大黃、枳實(shí)、桃仁、杏仁等。如劉忠良等[14]采用清胃散治療尋常痤瘡82例,總有效率達(dá)到91.46%;黃秀深教授仿清胃散治療痤瘡亦療效明顯[15];苗建英[16]則用枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁治療痤瘡效果顯著。
2.1.3清心肝熱清心熱多用竹葉、蘆根、通草、梔子、淡豆豉,如導(dǎo)赤散、梔子豉湯等。清肝熱多用牡丹皮、梔子、柴胡、郁金、香附、王不留行等,如丹梔逍遙散。如李廣文等[17]采用導(dǎo)赤散;孫葳[18]采用丹梔逍遙散治療心肝火旺型痤瘡效果顯著。2.1.4滋腎陰清熱多用女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏等,知柏地黃丸、二至丸。由于熱傷陰液,因此在清熱的同時(shí),多須酌加生地黃、枇杷葉、白芍等養(yǎng)陰之品,臨床須多加注意。另外,熱重成毒色紅明顯者,加蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、大青葉、浮萍、敗醬草等清熱解毒藥。
2.2痤瘡的辨證治療
在清熱治療痤瘡的同時(shí),要根據(jù)所兼夾的濕、瘀、痰的偏盛進(jìn)行處方加減:成膿、脂栓明顯者,加薏苡仁、土茯苓、白鮮皮、馬齒莧、茵陳等;皮色暗紅、高低不平多加化瘀之品,輕者加山楂、益母草、生地黃、紅花、丹參、乳香、沒藥等化瘀藥,重者加全蝎、蜈蚣、水蛭、虻蟲、土鱉蟲等蟲類藥,囊腫、結(jié)節(jié)嚴(yán)重者加浙貝母、天花粉、皂角刺、穿山甲等,除此之外尚需注意病位在上或病在痰瘀等陰邪,多加托毒外出之品。王小龍[19]總結(jié)許愛英教授經(jīng)驗(yàn),其基于熱毒、痰濕、血瘀三大主要病機(jī),臨證多以五味消毒飲加清熱利濕、涼血散結(jié)之品治療痤瘡,取得了較好的療效。于海等[20]重用黃芪、仙鶴草托毒外出,治療頑固性痤瘡效果明顯。托里透毒法治療痤瘡也是鐘以澤老中醫(yī)重要的學(xué)術(shù)思想之一[21]。
2.3據(jù)分布部位不同,酌加引經(jīng)藥物
因顏面痤瘡分布部位不同,其臟腑病位亦有不同,在臨床治療時(shí),可酌加引經(jīng)藥物,使藥力直攻患處,增強(qiáng)療效。如劉澈等[22]論述,痤瘡額頭分布居多者選用黃連、細(xì)辛,左頰多者選柴胡、青皮、川芎,右頰多選桂枝、升麻、白芷,下頦用知母、黃芩,口唇周圍用白芷、石膏,鼻部用蒼術(shù)、白芍等。
2.4結(jié)合現(xiàn)代藥理,中西醫(yī)結(jié)合綜合論治
在痤瘡的治療上,可進(jìn)一步根據(jù)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果,進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合綜合論治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡主要因?yàn)樾约に卮x紊亂,導(dǎo)致皮膚組織中雄激素水平升高或皮脂腺本身對雄激素的敏感性增高,局部皮脂腺出現(xiàn)分泌旺盛,毛囊、皮脂腺感染,皮脂腺、毛囊壁的角化等,陸德銘在臨證中常重用丹參、白花蛇舌草、生山楂三味藥,認(rèn)為三藥合用既可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,又可抑制皮脂腺分泌,還可抗痤瘡桿菌,值得臨床實(shí)踐中運(yùn)用[23]。
3結(jié)語
中醫(yī)治療痤瘡總以內(nèi)調(diào)五臟、治其根本,由于痤瘡病在肌膚,所以多有醫(yī)家采用面膜、針刺等外治療法,臨床可配合運(yùn)用,以標(biāo)本同治。對于多部位廣泛發(fā)病,病情較重者,須配合維甲酸、過氧苯甲酰、氯霉素洗劑等對病情加以控制。在生活上痤瘡患者應(yīng)禁忌肥甘厚味、生冷、辛辣刺激之品。希望本文對痤瘡的治療有所裨益。
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(本文編輯: 董歷華)
作者簡介:臧鐳鐳(1980- ),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)治療內(nèi)科雜病、皮膚病的研究。E-mail:e0636@sina.com 通訊作者: 宋月晗(1980- ),女,博士,副教授。研究方向:病證結(jié)合研究。E-mail:songyuehan1981@126.com
【中圖分類號】R758.73+3
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.012
(收稿日期:2015-11-03)