丁偉　徐寧　馬運(yùn)濤

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辨病辨證相結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎驗(yàn)案2則

丁偉徐寧馬運(yùn)濤

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)[丁偉(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(徐寧、馬運(yùn)濤)

【摘要】本文通過(guò)介紹兩個(gè)以中醫(yī)藥為主要治法治療亞急性甲狀腺炎的臨床病例，分析總結(jié)其臨床用藥規(guī)律：根據(jù)疾病的特異性做出宏觀綜合評(píng)定治療，又針對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)以立法處方，將辨病、辨證二者有機(jī)結(jié)合，緩急得當(dāng)，主次分明。臨床運(yùn)用辨病辨證相結(jié)合的思路治療甲狀腺疾病，事半功倍。

【關(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎；癭?。槐孀C辨?。会t(yī)案

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)呈自限性，是最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬的臨床癥狀，結(jié)合紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象可診斷本病[1]。

在中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌代謝病領(lǐng)域，尤其對(duì)甲狀腺疾病的治療見(jiàn)解獨(dú)到。吳深濤教授辨治亞急性甲狀腺炎，擅將辨病辨證相結(jié)合，既堅(jiān)持針對(duì)機(jī)體各個(gè)部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動(dòng)綜合評(píng)定，提出恰當(dāng)?shù)奶幚?；又在尋找病源、明確診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)病源用藥[2]。正如清代名醫(yī)徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論序》中指出：“欲治病者，必先識(shí)病之名。能識(shí)病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！爆F(xiàn)將吳師治療亞急性甲狀腺炎驗(yàn)案2則介紹如下，管窺之見(jiàn)，同道作拋磚之看。

1熱毒壅盛案

患者，男，42歲，初診時(shí)間：2015年9月23日。該患者平素急躁易怒，于白露節(jié)氣后5天發(fā)病，初起咽部不適感，自測(cè)T：37.4℃，后體溫逐日上升，最高可達(dá)39.4℃，午后熱盛，發(fā)熱時(shí)伴有咽部及牙部疼痛癥狀，予非甾體類抗炎藥治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，患者拒絕使用激素類藥物。刻下：身熱無(wú)汗，咽痛，牙痛，頭暈，時(shí)有心慌，大便干，舌紅苔薄黃，脈數(shù)而弦。查體：甲狀腺I度腫大；心率：114次/分，律齊；ESR：110.0 mm/h↑；C反應(yīng)蛋白：115.000 mg/L↑；甲狀腺功能：FT3：13.70 pmol/L↑；FT4：57.90pmol/L↑；TSH：0.032mIU/L↓。居住地腮腺炎(痄腮、大頭瘟)流行，但否認(rèn)接觸史。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病。辨證：熱毒壅盛證。治法：清熱解毒，理氣散結(jié)。停用西藥，予中藥湯劑，處方：黃芩20 g、黃連15 g、牛蒡子30 g、連翹20 g、薄荷6 g、僵蠶10 g、玄參20 g、馬勃15 g、板藍(lán)根30 g、桔梗15 g、甘草10 g、陳皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、大黃6 g、夏枯草15 g、石斛10 g、丹參20 g、川芎10 g、生石膏先煎60 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共14劑。

二診：諸癥好轉(zhuǎn)，偶有低熱，稍感乏力，寐欠安，二便調(diào)，舌紅苔少，脈細(xì)。觸診甲狀腺質(zhì)稍硬。處方：當(dāng)歸12 g、白芍30 g、柴胡20 g、茯苓30 g、牡丹皮20 g、沙參20 g、玄參20 g、白術(shù)20 g、黃芩15 g、地錦草20 g、夏枯草30 g、連翹20 g、川芎15 g、刺五加30 g、香附15 g、柏子仁30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共7劑。

14天后患者復(fù)診，甲狀腺功能正常，諸癥未復(fù)發(fā)。

按該案患者主訴以發(fā)熱疼痛為主，大便干，舌紅苔薄黃，脈數(shù)而弦，一派熱毒之象。首診吳師裁用普濟(jì)消毒飲，李東垣在其《東垣試效方》中以此方治療“大頭天行”， 本方由黃芩、黃連、陳皮、甘草、玄參、柴胡、桔梗、連翹、板藍(lán)根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻組成，諸藥共奏清熱解毒、疏風(fēng)散邪功效[3]。藥效學(xué)研究結(jié)果表明，普濟(jì)消毒飲具有抗菌和增強(qiáng)免疫作用[4]。據(jù)癥辨證為熱毒壅盛頸前，遂依證而選用主方，并以清解外毒為主要治法，正如清代醫(yī)家徐靈胎所說(shuō)：“與夫內(nèi)外分合氣血聚散之形，必有鑿鑿可征者，而后立為治法……內(nèi)外上下無(wú)一不病，則當(dāng)求其因何而起，先于諸癥中擇最甚者為主?！盵5]在主方的基礎(chǔ)上加減用藥，如大黃以瀉熱通便。

中醫(yī)學(xué)將SAT歸為癭病范疇，癭病的病因歸結(jié)于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，治療以理氣消癭之法[6]。該患者平素急躁易怒，易致肝氣郁滯；又出于辨病辨證相結(jié)合考慮，吳師在以清熱解毒為主要治法的基礎(chǔ)上，加入夏枯草、川芎理氣散結(jié)之品(化裁于《瘍醫(yī)大全》消疬丸，去蓖麻子加地錦草、川芎)，以其疏肝氣之用。

生石膏是治療壯熱的主藥。該患者壯熱不退，又午后熱盛，陽(yáng)明熱證之象，故首方用生石膏60 g以退熱?！秱摗分?，白虎湯、竹葉石膏湯都將石膏用到一斤之?dāng)?shù)，大青龍湯用石膏“如雞子大”，可見(jiàn)用大劑量生石膏退熱之法自張仲景由來(lái)久矣。清代醫(yī)家余霖在其《疫疹一得》中，創(chuàng)清瘟敗毒飲治時(shí)疫，方“以重劑石膏治馮鴻臚星實(shí)之姬，人見(jiàn)者駭異，然呼吸將絕，應(yīng)手輒痊……有一劑用至八兩，一人服至四斤者”(《閱微草堂筆記：卷十八》)。近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為生石膏“性涼能散”，可以大劑量使用以退熱，并無(wú)寒胃之嫌，正如其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所說(shuō)：“重用生石膏治愈之證當(dāng)以千記。有治一證用數(shù)斤者，有一證而用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無(wú)寒胃之弊?！庇跁酝萚7]對(duì)446例報(bào)道生石膏使用的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其用量在6～300 g之間，30 g為最常用劑量。吳師以生石膏退熱，用量在60～120 g之間，退熱療效顯著。吳師治療消渴病，辨證用藥時(shí)適當(dāng)選配辛散藥物，取其引熱從表解散之功，以予邪以出路從而提高了臨床療效[8]。此處以石膏退高熱，亦有“從表散解”之意，表散而氣機(jī)出入得復(fù)，可謂事半功倍。

二診患者熱勢(shì)已退，咽痛、頭暈、心慌癥狀均已好轉(zhuǎn)，唯頸前甲狀腺稍硬，此時(shí)治療方向由清熱解毒為主轉(zhuǎn)為疏肝散結(jié)為主，養(yǎng)陰清熱為輔。方用逍遙散合消疬丸化裁，加牡丹皮、黃芩以養(yǎng)陰清余熱，加香附加強(qiáng)理氣散結(jié)之力，加柏子仁則針對(duì)患者寐欠安癥狀稍予安神之品，藥證合拍，故取效迅捷。

2風(fēng)熱犯表案

患者，男，34歲，初診時(shí)間：2015年10月8日?；颊哂诎茁豆?jié)氣前后發(fā)病，初起咽痛，遷延2月余，逐漸加重，期間自覺(jué)時(shí)時(shí)微熱，予非甾體類抗炎藥治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解?；颊呔芙^使用激素類藥物?？滔拢貉释矗砦?，時(shí)心慌憋氣，寐欠安，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈數(shù)而弦。查體：咽部充血，扁桃腺稍大，甲狀腺I度腫大伴壓痛；心率：96次/分，律齊；甲狀腺功能：FT3：7.25 pmol/L↑；FT4：25 pmol/L↑；甲狀腺彩超示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。居住地腮腺炎流行，否認(rèn)接觸史。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病。辨證：風(fēng)熱犯表證。治法：疏散風(fēng)熱，活血散結(jié)。處方：金銀花30 g、連翹20 g、炒牛蒡子30 g、荊芥15 g、淡豆豉15 g、蘆根20 g、淡竹葉15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地錦草30 g、丹參20 g、首烏藤30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共5劑。

二診：咽痛隱隱，未訴發(fā)熱，仍心悸，寐欠安，舌尖紅少苔，脈弦細(xì)。處方：連翹20 g、炒牛蒡子30 g、川芎15 g、淡豆豉15 g、蘆根20 g、淡竹葉15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地錦草30 g、丹參20 g、首烏藤30 g、玄參20 g、柏子仁30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共7劑。

14天后復(fù)診，甲狀腺功能正常，諸癥未復(fù)發(fā)。

按該患者以咽痛發(fā)病，纏綿不愈，病程較長(zhǎng)。就診時(shí)身微熱，伴有心慌，寐差等癥，提示風(fēng)熱表證仍在。吳師裁用銀翹散，其為疏風(fēng)散熱之基礎(chǔ)方，該患者咽痛為主，發(fā)熱次之，有熱壅成毒之勢(shì)，故去薄荷、防風(fēng)等解表祛風(fēng)藥，加牛蒡子增強(qiáng)清熱解毒之力。如前案，仍以辨病辨證相結(jié)合，患者病屬癭病，觸診甲狀腺腫伴壓痛，當(dāng)兼顧氣郁痰凝這一基本病機(jī)，酌加夏枯草、地錦草、丹參，3劑后即微熱漸除。

二診未訴發(fā)熱，咽痛隱隱，心悸、寐欠安轉(zhuǎn)成主訴，吳師考慮該患者病勢(shì)綿長(zhǎng)，有傷正之嫌，此時(shí)余熱未盡，陰液受損，心陰耗傷，而致心悸、不寐諸癥猶在。于前方去金銀花、荊芥穗疏散風(fēng)熱之品，銀翹散化裁為清熱生津之用。加入柏子仁、川芎合丹參、首烏藤以養(yǎng)心陰安神志；加入玄參合夏枯草、地錦草以養(yǎng)陰清熱，疏肝散結(jié)。治療不寐，方藥多化裁于柏子養(yǎng)心湯、酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹，常常多方合用，各取精髓，如柏子仁、川芎、首烏藤、丹參等是其治療失眠的常用主藥。

3討論

亞急性甲狀腺炎雖為自限性疾病，但疾病過(guò)程中常出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、甲狀腺腫痛等癥狀，西醫(yī)多以非甾體抗炎藥治療，效果欠佳，則適度使用糖皮質(zhì)激素[1]。從文獻(xiàn)資料上分析，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)特色進(jìn)行辨證論治，用中藥治療具有療效顯著、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，可以成為治療亞急性甲狀腺炎的首選方案[7]。以上兩則病案，患者拒絕激素治療，此時(shí)中醫(yī)中藥對(duì)本病的治療較有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于持續(xù)劇烈疼痛、高熱不退的患者，中西藥配合治療可避免糖皮質(zhì)激素使用帶來(lái)的副作用，減少并發(fā)癥的可能。

3.1從傳統(tǒng)辨病辨證角度分析“辨病辨證相結(jié)合”的應(yīng)用

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論甲狀腺這一器官并未討論其臟腑歸屬及生理意義，僅于《素問(wèn)·骨空論篇第六十》及《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》中論及四條陰經(jīng)脈(脾足太陰之脈、心手少陰之脈、腎足少陰之脈、肝足厥陰之脈)、一條陽(yáng)經(jīng)脈(胃足陽(yáng)明之脈)及任脈、督脈循行頸前與咽喉部聯(lián)系。其對(duì)甲狀腺的認(rèn)識(shí)，起于“癭病”，早在《呂氏春秋·季春紀(jì)》中就記載“輕水所，多禿與癭人”，《諸病源候論》中較為系統(tǒng)的論述了“癭者，由憂恚氣郁所生，亦有飲沙水、沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”[9]，發(fā)展到現(xiàn)代，仍以喉結(jié)兩旁腫大這一癥狀，作為對(duì)癭病的主要定義[10-11]。從癭病的辨證治則來(lái)看，巢元方將其按照形質(zhì)分為“三癭”，陳無(wú)擇將其發(fā)展為“五癭——石、肉、筋、血、氣”，歸其根本仍舊屬于八綱、氣血津液辨證范疇[12]?？梢?jiàn)中醫(yī)在歷史上是將甲狀腺認(rèn)識(shí)為臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的一部分，在生理情況下，參與臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能的一部分，在病理狀態(tài)下，才提升為獨(dú)立的疾病[13-14]。

在以上報(bào)道的診治SAT的醫(yī)案中，吳師并未拘泥于“癭病”這一診斷，而是從整體舌脈入手，直取病機(jī)，以辨證論治，制定了患者主要治法治則；同時(shí)參考辨病論治的原則，在治療主癥的同時(shí)兼顧主病。這一思路符合中醫(yī)對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)，即將頸前局部癥狀歸于四診之中，從患者的主癥、其他兼癥及舌脈明確證型及治法，輔以針對(duì)癭病的治療，并根據(jù)病情的輕重變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整主治與輔治的方向。從吳師的臨床療效來(lái)看，這種主次搭配、動(dòng)態(tài)變化的診療方案多收事半功倍之效。

3.2從“濁毒理論”角度分析“辨病辨證相結(jié)合”的應(yīng)用

吳師明確指出，清濁與寒熱、陰陽(yáng)、氣血等“元概念”一樣，具有其豐富的生理、病理內(nèi)涵及所致獨(dú)立病證的自身屬性。又《靈樞·陰陽(yáng)清濁篇》言：“濁而清者上出于咽，清而濁者則下行，清濁相干，命曰亂氣?！?強(qiáng)調(diào)了濁邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是氣機(jī)的升降出入紊亂[15]。濁邪概念及內(nèi)涵的明確，有利于深入探討現(xiàn)代一些病證的病機(jī)理論，特別有利于對(duì)當(dāng)今許多代謝性疾病的深入辨析[16]。若將“濁”“內(nèi)毒”“氣機(jī)”等概念引入并加以分析，便可從同病異證、異病同證的高度更深刻地認(rèn)識(shí)“辨病辨證相結(jié)合”這一理論。

以上病案中，患者所感皆為“外毒”。其內(nèi)濁，或素有急躁易怒，濁隨氣逆之內(nèi)在之濁；或久病耗氣，氣虛無(wú)以升降清濁，濁隨氣滯之濁。如《格致余論·生氣通天論病因章句辨》所云“濁氣熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”等“害清”之象，但更多則是表現(xiàn)出病損之廣、病變之深重等病情疴痼之性，亦即“蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[17]。吳師指出水液過(guò)之為濕，谷精壅滯為濁[18]。 “谷精”廣義上可理解為維持正常生理功能必須的物質(zhì)，濁與“谷精”二者異名同類，可見(jiàn)濁于常時(shí)配合“清”“氣機(jī)”共同完成生理活動(dòng)，于不平時(shí)則“壅滯”為邪，故而具有蘊(yùn)結(jié)不解之性，此處自可區(qū)別于水溢之“濕”而與西醫(yī)亞急性甲狀腺炎發(fā)熱病理暗合。故以上病案病機(jī)皆可總結(jié)為：外毒內(nèi)侵，壅于頸前，濁邪內(nèi)生，濁毒夾雜，毒重于濁。治療上，兩病案患者“毒”“濁”的輕重、新舊，所在位置不同造成不同的辨證，而亞急性甲狀腺炎(癭病)的中醫(yī)藥治療皆應(yīng)從濁毒兩方面入手，既是“辨病論治”的所在。

以上兩案，充分體現(xiàn)了辨病辨證相結(jié)合的處方思路。隨著現(xiàn)代科學(xué)的進(jìn)步，中醫(yī)面對(duì)越來(lái)越多有病無(wú)癥的疾患，尤其在內(nèi)分泌代謝病領(lǐng)域，諸如糖尿病前期、高血壓、高脂血癥、非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病，存在生理異常，而又屬于傳統(tǒng)中醫(yī)觀念中的“未病”。在診治亞急性甲狀腺炎，病證不完全相符時(shí)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。正如宋代名醫(yī)朱肱在其《南陽(yáng)活人書》中所說(shuō)“因名識(shí)病，因病識(shí)證，而治無(wú)差矣”。若將該思路更廣泛、深入地應(yīng)用于中醫(yī)藥防治代謝病乃至其他內(nèi)科疾病方面，或?qū)橹嗅t(yī)理論做出有益的新探索。

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(本文編輯： 韓虹娟)

作者簡(jiǎn)介：丁偉(1989- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌與代謝疾病。E-mail：947743562@qq.com

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.014

(收稿日期：2016-01-06)