李玉昌　劉士梅　扈有芹

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

平脈辨證治療黃褐斑舉隅

李玉昌劉士梅扈有芹

062350河北省肅寧縣中醫(yī)醫(yī)院專家門診(李玉昌)；廊坊市廣陽區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科(劉士梅)；河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科(扈有芹)

【摘要】國醫(yī)大師李士懋教授倡平脈辨證論治疾病。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床診治疾病的核心是證，脈是證的靈魂。臨床辨證時(shí)，雖曰四診合參，但四診的權(quán)重不同。李老認(rèn)為脈診在疾病的診斷中起著決定性的作用，經(jīng)50余年臨床實(shí)踐最終形成了以脈診為中心的辨證論治方法。強(qiáng)調(diào)以脈定證，以脈解癥，以脈解舌。如本文中案1：脈沉滑，診為濕熱彌漫證；案2：脈沉微，診為陽虛失榮證；案3：脈沉細(xì)數(shù)減，診為陰虛失濡證；案4：脈弦減，診為肝郁脾虛證。四案皆體現(xiàn)了李老以脈定證的思辨方法。

【關(guān)鍵詞】平脈辨證；以脈定證；黃褐斑；動態(tài)地辨證論治

國醫(yī)大師李士懋教授倡平脈辨證論治疾病。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床診治疾病的核心是證，脈是證的靈魂。臨床辨證時(shí)，雖曰四診合參，但四診的權(quán)重不同。李老認(rèn)為脈診在疾病的診斷中起著決定性的作用，歷經(jīng)50余年臨床實(shí)踐最終形成了以脈診為中心的辨證論治方法。強(qiáng)調(diào)以脈定證，以脈解癥，以脈解舌。筆者跟師學(xué)習(xí)三年余，將平脈辨證思辨體系運(yùn)用于黃褐斑治療中，取得了明顯的療效。

黃褐斑是面部皮膚出現(xiàn)局限性褐色或黑褐色色素改變的一類皮膚病，女性多于男性。其病因與氣血失調(diào)關(guān)系密切?！吨T病源候論》載：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀，或濁，不能榮于皮膚，故民生黑皯。”《外科正宗》言：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致……色枯不澤?！?/p>

李老認(rèn)為黃褐斑的生成與心肝脾肺腎均有密不可分的關(guān)系。脾主運(yùn)化，飲食不節(jié)，思慮過度，脾失運(yùn)化則氣血化生無源；肝主疏泄，肝的功能正常，氣血才能正常運(yùn)行敷布，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣血不能上榮于面；肺主治節(jié)，通調(diào)水道，肺功能失常則水液代謝失常，且肺主皮毛，皮膚病變與肺息息相關(guān)；心主血脈，其華在面，勞心過度，心血暗耗，不能上榮于面；腎主水，藏精，腎水不足，不能上濟(jì)心火，虛火上炎，灼傷陰血，面部皮膚失榮。以上臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致黃褐斑的生成。無論哪個(gè)臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致黃褐斑出現(xiàn)的直接原因都是氣血的失調(diào)，脈的形成靠氣的推動和血的充盈，所以氣血失調(diào)可以通過脈象的變化表達(dá)出來，故平脈辨證可以準(zhǔn)確把握黃褐斑的病機(jī)。李老診病，強(qiáng)調(diào)以虛實(shí)為綱，以脈沉取有力無力定虛實(shí)，脈沉取有力為實(shí)，無力為虛。然后再分析實(shí)是何者實(shí)，虛是何者虛。實(shí)無非是外感六淫、內(nèi)傷七情之邪以及內(nèi)生五邪；虛無非陰陽氣血之虛。如脈數(shù)實(shí)有力即為熱盛之象；脈虛無力，甚至沉細(xì)微者即為陽氣不足之象；脈細(xì)為血少氣衰；脈細(xì)數(shù)則為水虧陰虛之象等。虛實(shí)既分，則攻補(bǔ)自明，不致于犯方向性錯(cuò)誤。下面擇案數(shù)則，以具體說明之。

1濕熱黃褐斑案

患者，女，37歲，2015年1月10日初診。黃褐斑滿布顏面如帶面具3年，寐多夢，帶下量多色黃，余無異常。舌紅苔薄白略膩，脈沉滑數(shù)。方宗易黃湯加味，黃柏15 g、白果10 g、芡實(shí)30 g、車前子包煎30 g、椿皮30 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蠶10 g、白芷10 g、山藥30 g、炒白芍30 g、防風(fēng)10 g、地膚子15 g、蒼術(shù)30 g，10劑，每劑藥煎3袋，每次1袋，每天2次。

2015年1月25日二診：藥后帶下正常，夢較前減少，面部黃褐斑略減，舌淡紅苔薄白，脈沉略細(xì)減。方宗歸脾湯加味。黨參30 g、白術(shù)15 g、茯苓30 g、黃芪30 g、木香10 g、炒酸棗仁30 g、當(dāng)歸15 g、遠(yuǎn)志10 g、桂圓肉10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蠶10 g、白芷10 g、麻黃6 g、生姜3片，大棗6個(gè)，服如前法。

上方加減又服用3個(gè)月，面部黃褐斑已很淺淡，脈轉(zhuǎn)和緩，用化妝品后已如常人，未再服藥。半年后遇患者黃褐斑已消失。

按初診脈沉滑數(shù)，沉主里，滑主痰主濕，數(shù)主熱，故診為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱下注，流于胞宮則帶下量多，色黃；濕熱上攻，熏蒸于面則面生黃褐斑如垢；熱擾心神則夢多。方用易黃湯清胞宮濕熱，加薏苡仁、白芥子、白芷既祛痰濕止帶，又美容祛斑，防風(fēng)、地膚子取風(fēng)能勝濕之意。二診脈沉略細(xì)減，細(xì)為血虛，減為氣虛，服上方后濕熱已祛，本虛之象顯現(xiàn)，脾虛生化不足則氣血虛，血不養(yǎng)心則夢多；氣血不能上榮于面則生黃褐斑。故改方為歸脾湯加祛斑中藥。麻黃、薏苡仁、白芥子、僵蠶、白芷為田淑霄老師治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)用藥。其中薏苡仁、白芥子、僵蠶、白芷美白祛斑眾所周知，麻黃祛斑則知之甚少?！睹t(yī)別錄》載：麻黃“泄邪惡氣，消赤黑斑毒”，可見田師知識廣博。本案脈減為脾虛，后天之脾陽靠先天之腎陽的溫煦才能發(fā)揮正常的生理功能，麻黃又能鼓舞腎中陽氣，用之尤宜。諸藥合用氣血沖盈，面部得榮，心神得養(yǎng)癥狀自消。

2陽虛黃褐斑案

患者，女，37歲，2015年9月1日初診。兩顴、額頭片狀斑呈黑褐色2年，余無異常。舌淡紅，苔薄白，脈沉微。方宗桂甘姜棗麻辛附湯，桂枝20 g、麻黃10 g、細(xì)辛4 g、制附子先煎10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蠶10 g、白芷10 g，10劑，水煎服，每天2次，每次200 mL。2015年9月11日二診：面部色斑明顯減輕，訴藥后精力較前增加，舌淡紅苔薄白，脈沉微。繼服上方10劑。其后偶有口咽干燥癥狀，于方中加生地黃10 g，服用2個(gè)月，色斑淺淡，外用粉底霜已如常人。脈已和緩而停藥。

按脈沉微是典型的陽虛之脈，《傷寒論》少陰病篇云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！被颊哒J(rèn)為精力充沛且無畏寒等陽虛癥狀，無其他佐證證明為陽虛，李老師認(rèn)為脈診在四診中的權(quán)重占80%，所以仍斷定此患者為陽虛，給予桂甘姜棗麻辛附湯加祛斑中藥，藥后患者覺精力較前增加。很多患者不能正確表述自已的癥狀，把不正常的當(dāng)作正常，此時(shí)更體現(xiàn)了脈診的重要。

3陰虛黃褐斑案

患者，女，37歲，2015年1月13日初診。失眠2個(gè)月，形腴，面部黃褐斑3年余，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)減。方宗天王補(bǔ)心丹加減，柏子仁10 g、炒酸棗仁30 g、五味子6 g、丹參30 g、玄參10 g、麥冬10 g、黨參15 g、生地黃30 g、茯苓30 g、遠(yuǎn)志6 g、當(dāng)歸10 g、白芷6 g、連翹15 g，7劑。2015年1月20日二診：藥后多寐，余癥如前，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)減。前方去連翹，改生地黃15 g，加麻黃5 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g，繼服7劑。藥后寐安，面斑減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)減。上方加減服用4個(gè)月，面部黃褐斑已非常淺淡，脈已和緩，停藥。半年后帶同事就醫(yī)已面色紅潤。

按脈沉主里，細(xì)脈可以主血虛，亦可為邪阻，血虛者脈無力，邪阻者脈有力；數(shù)可為實(shí)熱，亦可為虛熱，仍以有力無力別之；減為介于常脈與弱脈之間的脈象，為虛。故脈沉細(xì)數(shù)減為氣血兩虛，虛熱內(nèi)擾。氣血不足，心失所養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾心神故失眠；心主血脈，其華在面，心血不足不能上榮于面故面生黃褐斑。一診服天王補(bǔ)心丹加味后多寐因虛火已清本可安眠，但氣血仍不足，不能奉養(yǎng)心神，故多寐?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神。”故二診方中加入麻黃振奮陽氣，同時(shí)麻黃又有“泄邪惡氣，消赤黑斑毒”之功，藥后不僅睡眠正常，面部黃褐斑亦減輕。

4脾虛肝郁案

患者，女，40歲，2015年7月28日初診。面部黃褐斑2年，呈散在斑點(diǎn)，遍布顏面，易急躁，月經(jīng)有血塊。舌淡紅苔薄白，脈弦減。方宗逍遙散加味。柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓30 g、炒白術(shù)15 g、炒白芍15 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、紅花10 g、麻黃10 g、炒薏苡仁30 g、白芥子20 g、僵蠶10 g、白芷10 g，10劑，水煎服，每天2次，每次200 mL。2015年8月8日二診：藥后心情舒暢，余癥同前，舌淡紅苔薄白，脈弦減。繼服上方。上方加減服用3個(gè)月，黃褐斑淺淡，改服丸藥調(diào)理。

按脈弦為肝郁，減為脾虛。脾虛氣血生化乏源，肝郁不疏，氣血運(yùn)行不暢，不能上榮于面故面生黃褐斑；肝郁，血行遲滯，氣滯血瘀則經(jīng)血有塊；肝郁則情志不舒，易急躁。方用逍遙散疏肝健脾，加桃仁、紅花活血化瘀，加美容中藥以治標(biāo)。諸藥合用，脾健可化生氣血，肝郁得疏，氣血流通敷布正常，面部得養(yǎng)，則黃褐斑漸輕。本案脈弦減，何以判斷有瘀？李老認(rèn)為“瘀血證無定脈”，他在《平脈辨證傳承實(shí)錄百例》“肝郁脾虛(肺不張)”案的按語中說：“典型的瘀血脈當(dāng)澀，或沉、遲、細(xì)、小、結(jié)；然不典型者，則脈并不澀，且滑亦主瘀血。”本案判定有血瘀的存在根據(jù)是經(jīng)血有塊。李老平脈辨證的特點(diǎn)是在望聞問三診的基礎(chǔ)上的平脈辨證，并不是單一的只平脈，之所以強(qiáng)調(diào)平脈辨證是因?yàn)槊}診在四診中占有絕對的優(yōu)勢。

5小結(jié)

“皆云中醫(yī)的核心、精髓是辨證論治，它熔理論與實(shí)踐為一爐，是中醫(yī)之本，但如何理解和應(yīng)用辨證治療，卻見解不一”[1]5。常使人眼花繚亂，不知所從。李老歷經(jīng)50余年臨床最終形成了平脈辨證思辨體系。四診之中，尤重脈診，強(qiáng)調(diào)以脈定證，以脈解癥，以脈解舌。“望、聞、問，雖可采集一些疾病的癥狀和體征，但不能確定疾病的性質(zhì)，證的確定，主要還是依據(jù)于脈。待據(jù)脈確定證之后，再回過頭來，以此病機(jī)解癥，解舌，若癥與舌能以此病機(jī)得到符合中醫(yī)理論的解釋，我就認(rèn)為該病我看懂了，看透了，治療起來心中多了幾分把握，因脈可定證，此即平脈辨證。[1]32”如本文中案4：失眠之因眾多，外受驚恐，或肝郁化火，痰熱擾心，均可導(dǎo)致失眠。此患者是虛證還是實(shí)證呢？如果僅僅依據(jù)形豐，舌紅苔白。肥人多痰，舌紅為熱象，很容易誤診為痰熱上擾的實(shí)證。從脈分析細(xì)主血虛，陰不足， 可為虛，亦主邪阻；數(shù)有虛熱實(shí)熱之分，以沉取有力無力別之，脈減所以此數(shù)當(dāng)從虛看，脈沉細(xì)數(shù)減為陰血虧虛，虛熱內(nèi)生之脈，因此患者應(yīng)該是虛證無疑，而不應(yīng)斷為實(shí)證。陰虛血虧，虛熱內(nèi)生，故舌紅失眠。再看案3除黃褐斑外，余無所苦，且舌象無異常。斷為何證，處以何藥，往往令人不知所措。然如果從脈來分析，則病機(jī)一目了然。脈沉微為少陰之脈，主心腎陽虛。據(jù)此即可診為陽虛之證，而予溫陽法治療。藥中肯綮，一診而效，充分顯示出平脈辨證思辨體系的巨大臨床優(yōu)勢。

中醫(yī)辨證論治的核心是證，證是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理總和。疾病發(fā)展過程中，證是不斷變化，這其中有量變，也有質(zhì)變。如何來把握疾病的變化呢？《內(nèi)經(jīng)》提出“謹(jǐn)守病機(jī)”。仲景在《傷寒論》太陽篇中言及桂枝湯“壞病”時(shí)則謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！崩罾显诖嘶A(chǔ)上則進(jìn)一步提出應(yīng)“動態(tài)地辨證論治。[1]52”脈變證變，據(jù)其所變，而變法更方；脈未變，證未變，守法守方而治。此即“謹(jǐn)守病機(jī)”之義。李老常講秦伯未老師在講課時(shí)曾云，一個(gè)醫(yī)生能守善變，是爐火純青的境界。既要守得住，又要變得活。守得住，就是治病時(shí)一時(shí)未效，只要病機(jī)未變，就要守法守方，不可一見不效，就要變法更張，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，心無準(zhǔn)的。善變就是脈變，證變化了，就要據(jù)其變化，變法更方，而不可因其效而效不更方，否則將功虧一簣。案2、案3、案4皆因脈未變，證未變，守方而服 ，最后達(dá)到了治愈疾病的目的。案1一診即效，但不因效而固守原方，因脈已變則證變，此又為靈活用方的典范?？傊罾系钠矫}辨證思辨體系，為臨床診治疑難雜癥提供了靈活豐富的辨證診治思路。也必將成為中醫(yī)界的一面旗幟。

參考文獻(xiàn)

[1]李士懋.溯本求源平脈辨證[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:5，32,52.

(本文編輯： 蒲曉田)

基金項(xiàng)目：國家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013BA113B02)；國家中醫(yī)藥管理局第二屆國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(李士懋名醫(yī)傳承工作室)

作者簡介：李玉昌(1966- )，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:liyuchang66@126.com

【中圖分類號】R758.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.013

(收稿日期：2015-12-05)