邸莎　皮微平　王雪嬌　龍曉華　成西

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·臨床經驗·

馬淑然教授運用潛陽封髓丹加味治療寒熱錯雜性疾病的經驗

邸莎皮微平王雪嬌龍曉華成西

100029北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[邸莎(碩士研究生)、王雪嬌(碩士研究生)、龍曉華(碩士研究生)、成西(碩士研究生)]，北京東直門醫(yī)院呼吸科[皮微平(碩士研究生)]

【摘要】本文旨在總結馬淑然教授運用潛陽封髓丹加味治療寒熱錯雜性疾病的臨床經驗。介紹潛陽封髓丹加味治療寒熱錯雜性疾病機理，主要為實熱、濕熱性疾病日久損傷腎陽，致腎陽虛兼實熱、濕熱或腎陰陽兩虛證；浮越于上之虛火日久轉化為實火，或腎陽虛不能氣化水液，濕從內生，郁而化熱，或“母病及子”，導致肝失疏泄，氣郁化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎陽虛兼肝郁濕熱證。針對的病機主要為腎陰陽虛兼實熱、腎陽虛兼肝郁濕熱。并舉驗案2則。

【關鍵詞】潛陽封髓丹；寒熱錯雜性疾病；腎陽虛；實熱；肝郁濕熱

寒熱錯雜性疾病，是指寒證與熱證交錯在一起并同時出現的一種疾病，包括表里寒熱錯雜證、上下寒熱錯雜證、中焦寒熱錯雜證等，本質為機體臟腑陰陽失調[1]。潛陽封髓丹加味能收斂由于陰寒盛而上浮的命門之火，奏納氣歸腎、引火歸元之效，能有效治療具有此類病機的疾病。馬淑然教授具有豐富的臨床經驗，善于運用潛陽封髓丹加味辨治寒熱錯雜性疾病，且療效甚佳，茲分述于下，以饗同道。

1驗案舉隅

1.1痤瘡(腎陰陽兩虛兼實熱案)

患者，男，27歲，于2015年4月26日初診，痤瘡反復發(fā)作多年余，曾服用清熱解毒湯劑無效，遂來就診。主癥：兩頰痤瘡色暗紅，手心冷汗出，腰痛，尿不暢，平素畏寒，納可；舌質紅絳根剝落，苔薄白黃，脈細滑右尺弱。辨證：腎陰陽兩虛兼實熱。方宗潛陽封髓丹溫陽潛陽、六味地黃湯加味清相火、滋陰。擬方如下：熟地黃12 g、山茱萸肉12 g、山藥12 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、生地黃12 g、桂枝10 g、黑附片先煎10 g、生白術10 g、生甘草12 g、知母15 g、鹽黃柏30 g、當歸10 g、赤芍10 g、丹參30 g、川芎10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、大青葉10 g、青黛先煎10 g、生地榆10 g、炒槐花10 g、紫草30 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、生牡蠣先煎30 g、玄參30 g、龜板先煎10 g。7劑水煎服。

二診痤瘡好轉，手心汗出減，腰痛大減，尿暢。苔剝落大減，脈弦滑。在上方的基礎上加減繼續(xù)服用28劑，痤瘡痊愈，諸癥悉愈。

按相火旺導致面生痤瘡，因痤瘡反復發(fā)作多年余，又過用苦寒藥，因此損傷腎中陽氣，一方面陽虛日久，陽損及陰，出現陰陽兩虛的癥狀；另一方面，虛火上浮或者外越日久，轉化成實火。故病機主要為腎陰陽兩虛兼實熱?；颊呤中睦浜钩?，平素畏寒，右尺弱，說明腎陽虛，溫煦失職；尿不暢說明腎陽虛衰，氣化不利，開合失司；痤瘡色暗紅，考慮為腎陽虛憊，陰寒內盛，逼迫虛火上浮，日久不能推動血行，局部血液瘀滯；上浮之虛火轉為實火進一步加重痤瘡病情；舌紅絳根剝落，脈細，說明腎陰虛；苔薄白黃，脈滑，說明實熱。用潛陽封髓丹納氣歸腎、溫陽潛陽，配以桂枝、生白術溫陽化氣利小便；六味地黃湯配以生地黃、知母、麥冬、五味子、白芍補腎陰、清相火；同時配黃芩、大青葉、青黛、生地榆、炒槐花、紫草等清熱涼血之藥，生牡蠣、玄參軟堅散結之藥，當歸、赤芍、丹參、川芎活血化瘀之品。諸藥合用，共奏溫腎潛陽、滋陰降火、清熱涼血之效。

1.2月經后期(腎陽虛兼肝郁濕熱案)

患者，女，28歲，于2015年5月24日初診。主證：手心、腳心熱，面部痤瘡，自汗，末次月經為2015年4月13日，夾塊，經行外陰抽搐，白帶色黃，乳脹，腰酸；舌質淡，邊有齒痕，苔白黃膩，脈沉細弱尺甚。辨證：腎陽不足，肝郁濕熱。方宗潛陽封髓丹溫腎納氣、逍遙散疏肝瀉熱以及升降散調理氣機加減。擬方如下：柴胡10 g、當歸10 g、白芍10 g、炒白術10 g、茯苓10 g、干姜10 g、薄荷后下10 g、炙甘草10 g、蒼術10 g、香附10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、鹽黃柏10 g、王不留行30 g、丹參30 g、川牛膝10 g、桃仁10 g、紅花10 g、生薏苡仁30 g、土鱉蟲10 g、片姜黃先煎10 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、酒大黃10 g、桑寄生15 g、黑附片先煎5 g、砂仁后下6 g、龜板先煎10 g。7劑水煎服。

二診6月2日行經，痤瘡減，手心熱減，乳脹減。舌淡紅苔薄白，脈緩滑尺數。在上方基礎上加減繼續(xù)服用21劑。月經恢復正常，諸癥悉愈。

按月經后期一般是月經周期錯后1周以上，甚至3～5個月一行，經期正常，連續(xù)2個月經周期以上者。多由腎虛、血虛、血寒、氣滯、痰濕等引起。此患者月經后期主要由腎虛引起，病案具體分析如下：腰酸，帶下色黃，舌淡苔白黃膩，邊有齒痕，脈沉細弱，尺脈尤甚，是腎陽不足以及腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內生，郁而化熱，濕熱下注的典型癥狀；自汗說明陽氣虧虛，不能固護肌表，玄府不密，津液外泄；手、腳心熱，尺脈沉細弱說明腎陽虛，虛陽外越；面部痤瘡說明虛火日久郁為實火以及肝郁化火；經行外陰抽搐，白帶色黃，乳脹考慮腎陽虛，母病及子，導致肝失疏泄，氣機郁滯，不能運化水濕，郁而化熱；月經后期考慮腎陽虛無力溫煦經血；經行夾塊考慮肝氣郁滯，血行不暢。故病機為腎陽不足，肝郁濕熱。用潛陽封髓丹溫腎納氣、引火歸元，逍遙散疏肝解郁，升降散升清降濁、散風清熱，配以蒼術、陳皮、竹茹、生薏苡仁等清熱除濕，香附、丹參、桃仁、紅花、土鱉蟲等活血化瘀以及桑寄生補腎。諸藥合用，共奏溫腎納氣、清熱祛濕、活血祛瘀之效。

2潛陽封髓丹加味治療寒熱錯雜性疾病機理

潛陽丹來源于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚M成為附子、砂仁、龜板、甘草，有納氣歸腎，引火歸元之功效，主要適合于腎陽虛、虛陽上越之證[2]。封髓丹最早見于《御藥院方》，由砂仁、黃柏、炙甘草組成，與潛陽丹之功效有異曲同工之妙，即納氣歸腎、補益三焦、折伏虛火等，主要適合于相火旺或虛火上亢之證[2]。正式把潛陽丹與封髓丹合并稱為潛陽封髓丹(砂仁、附子、龜板、黃柏、炙甘草)是后世醫(yī)家吳佩衡[3]。吳佩衡在臨床上運用潛陽封髓丹治療陰盛格陽證出現的內真寒外假熱或下真寒上假熱性疾病。兩者主治均為腎氣不納、虛火上浮，即陰火或陽虛之火，其合方可增強兩方之療效，擴大兩方之應用，主要治療真氣上浮或腎陽虛導致的陰盛于下、孤陽上浮的下真寒上假熱病癥，對于寒熱錯雜性疾病也有很好的療效。

馬師靈活運用該方加味治療寒熱錯雜性疾病，其機理如下：(1)，實熱、濕熱性疾病日久可損傷腎陽，轉化成腎陽虛兼實熱或濕熱的外熱內寒證；腎陽虛日久，進而陽損及陰，導致腎陰陽兩虛。(2)，腎陽虛致陰盛于下，虛陽浮越于上，假熱郁久，虛火轉化為實火，或者腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內生，郁而化熱，或腎陽虛，“母病及子”，導致肝失疏泄，肝郁氣滯化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎陽虛兼肝郁濕熱病機。寒熱錯雜性疾病本質是機體陰陽失調?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岬健瓣幤疥柮?，精神乃治”，故根據病機確定相應之治則，其目的是使失調之陰陽恢復平衡，治則治法主要為溫命門之水寒，鎮(zhèn)潛越位之相火，兼清實熱、祛濕熱、調暢氣機等[4]。潛陽封髓丹加減對痤瘡、汗證、月經病、頭痛、偏頭痛、慢性咽炎、口腔潰瘍、失眠、腎病綜合征、皮膚病、風濕病、舌痛、牙痛、腰痛、便秘、更年期綜合征、頭暈、抑郁癥、遺精、牙髓炎等寒熱錯雜性疾病有很好的治療效果[5]。根據中醫(yī)學 “異病同治”之理念，凡屬于上述病機者，臨床上均可選用潛陽封髓丹加減治療。

3思考與評論

“寒熱錯雜”一詞，原本用于對“傷寒論”諸痞證的病機概括，主要是以方測證歸納而來。寒熱錯雜性疾病的病因為外感和內傷：外感有外感寒邪、郁而化熱，或外感寒邪蘊熱，或素有內寒復感外熱；內生之邪，如脾胃虛寒而食積蘊熱，或脾腎素寒而肝郁化火等[6-7]。病因雖復雜多變，但病機不外乎陰陽失調，潛陽封髓丹治療寒熱錯雜性疾病的病機主要從兩方面來分析：其一命門火衰，下焦陰寒過盛，逼陽上浮而見上熱之證；其二假熱郁久，虛火轉化為實火，形成腎陽虛兼實熱，或腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內生，郁而化熱“母病及子”，導致肝失疏泄，肝郁氣滯化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎寒兼肝經濕熱。臨床上主要從幾個方面來辨別此病機：首先，腎陽虛的表現主要有舌質淡嫩多津，舌邊有齒痕；口淡不渴，小便色白清長，肢冷畏寒，或身雖熱而欲近衣被；脈沉細弱尺甚，或尺脈浮大而虛。其次，虛火上炎主要表現為頭面五官諸疾，如痤瘡、頭痛、頭暈、牙痛、咽喉腫痛、口腔潰瘍、目赤、口臭、但頭汗出等癥。遇到以上癥狀應首先考慮以潛陽封髓丹為基本方加味治療。潛陽封髓丹加味能收斂由于陰寒盛而上浮的命門之火，奏納氣歸腎、引火歸元之效，且效果顯著。在臨床上，馬師運用四診獲得疾病資料，再運用中醫(yī)學理論進行分析綜合、四診合參，掌握疾病主要病機，在謹守病機原則下，善于去偽存真、去粗取精辨別寒熱錯雜性疾病，并予以處方。馬淑然教授能準確抓住命門火衰，下焦陰寒過盛，逼陽上浮這一病機，不論各種真寒假熱之證，或者因虛致實或因實致虛的寒熱錯雜之證或陽損及陰或陰損及陽的陰陽兩虛證兼有實熱或濕熱之證，都可以潛陽封髓丹為基礎方進行加味治療。所以，臨床上要根據病情資料，進行分析綜合，分辨出疾病的表里寒熱虛實陰陽，抓住主要病機予以處方，才能獲得最佳治療效果。

參考文獻

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[3]王樂鵬,馬淑然,單體亮,等. 馬淑然教授應用潛陽封髓丹治療疑難火熱病癥經驗總結[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(5):1505-1508.

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[5]姚偉,吳榮祖. 淺談潛陽封髓丹在臨床上的運用[C]//著名中醫(yī)學家吳佩衡學術思想研討暨紀念吳佩衡誕辰120周年(1888-2008)論文集.2009:4.

[6]栗德林,樸勝華. 寒熱錯雜證探微[J]. 中醫(yī)藥學報,2003,31(6):15-17.

[7]嚴石林,陶怡,鄧瑞鎮(zhèn),等. 從《傷寒論》探討寒熱錯雜證候辨治[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(10):2202-2204.

(本文編輯： 蒲曉田)

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(劉燕池名醫(yī)傳承工作室)；北京市中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站資助項目(2009-SZ-C-24)

作者簡介：邸莎(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail：857763142@qq.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.016

(收稿日期：2015-11-26)