阮國強(qiáng) 陳 勁 肖 剛 鐘 華 梁 波 馬肅霜 趙 寧

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，湛江市 524000)

·論 著·

手術(shù)治療復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床研究▲

阮國強(qiáng) 陳 勁 肖 剛 鐘 華 梁 波 馬肅霜 趙 寧

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，湛江市 524000)

目的 探討復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療效果。方法 采用手術(shù)治療 53例復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位患者，在連續(xù)硬膜外麻醉下，根據(jù)骨折脫位分型在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下實(shí)施相應(yīng)的內(nèi)固定手術(shù)，在復(fù)位滿意后，對合并軟組織傷進(jìn)行有效處理。做好術(shù)后抗感染、功能恢復(fù)訓(xùn)練等工作。術(shù)后隨訪3～6個月。結(jié)果 患者均手術(shù)成功，平均隨訪(4.1±0.5)個月，優(yōu)19例(35.8%)，良28例(52.8%)，可4例(7.5%)，差2例(3.8%)，優(yōu)良率為88.7%(47/53)。術(shù)后手術(shù)切口感染1例，治療后治愈。結(jié)論 復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位通過積極有效的手術(shù)，進(jìn)行解剖復(fù)位，可最大限度保證血運(yùn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果顯著。

距舟關(guān)節(jié)；骨折脫位；手術(shù)

距舟關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床骨科中相對少見的一種創(chuàng)傷，發(fā)生率僅僅是全身骨折的0.14%～0.8%[1]。該骨創(chuàng)傷因距骨解剖上有一定特殊性，以距骨供血較弱，骨折脫位后出現(xiàn)多種并發(fā)癥而加重病情，增加治療難度[2]。筆者治療53例復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年1月我院收治的53例復(fù)雜型距舟關(guān)節(jié)骨折脫位患者，均通過X線片、CT等檢查確診。其中男37例，女16例；年齡22～47歲，平均(35.2±2.6)歲；左側(cè)14例，右側(cè)39例；骨折原因包括交通事故、重物砸傷、高處墜落等；患者均為復(fù)雜性骨折脫位病例，依照骨折Hawkins進(jìn)行分型[3]，Ⅰ型14例，Ⅱ型27例，Ⅲ型12例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者均接受連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥體位；在大腿根部扎氣囊止血帶，完成常規(guī)消毒和鋪巾。對于Ⅰ型患者，通過C臂X線機(jī)視域定位下皮自距骨體往頭側(cè)置入1枚導(dǎo)針，在C臂X線機(jī)視域下確認(rèn)位置滿意后，沿著導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔及攻絲，再旋進(jìn)1枚長度適中的松質(zhì)骨空心釘，妥善擰緊并固定于骨折端，釘尖不需要穿過距舟關(guān)節(jié)，但是釘子螺紋部位須穿過骨折線，進(jìn)行適當(dāng)加壓。對于Ⅱ和Ⅲ型患者，于前外側(cè)作一手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，操作中盡量進(jìn)行鈍性分離，以免損傷血管、肌腱等組織，使跗骨竇距骨腹外側(cè)充分暴露，先牽引最大限度使前足跖屈起，復(fù)位距骨的頭和頸，再緊握足跟將踝關(guān)節(jié)適當(dāng)外翻，再復(fù)位距下關(guān)節(jié)，撬撥距骨關(guān)節(jié)體使移位骨折及脫位準(zhǔn)確復(fù)位，再交叉往距骨體置入2枚導(dǎo)針；在手術(shù)過程中，應(yīng)用C臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位滿意和導(dǎo)針定位準(zhǔn)確，再鉆孔、攻絲，應(yīng)用長度適中的空心松質(zhì)骨拉力螺釘沿著導(dǎo)針妥善擰入，釘子螺紋部位須穿骨折線，進(jìn)行適當(dāng)加壓后將導(dǎo)針予以拔除。Ⅲ型骨折往往因距骨血供受損，在骨折固定過程中應(yīng)跨骨折線鑿為梯形骨槽，并取自體髂骨塊嵌入植骨。最后逐層縫合，妥善包扎，應(yīng)用石膏進(jìn)行外固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，應(yīng)用抗生素連續(xù)靜滴3 d，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)口感染，7 d內(nèi)進(jìn)行脫水、止痛等治療；術(shù)后第1天應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)足趾活動；術(shù)后2周拆線，以后踝關(guān)節(jié)為中立位應(yīng)用石膏固定8～12周，通過X線檢查掌握骨折線模糊后石膏拆卸后不負(fù)重行走踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，3個月之后可拄拐進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重行走，進(jìn)行X線復(fù)查骨折線全部消失，骨折全面愈合后才進(jìn)行全面負(fù)重行走。

1.3 療效判定 手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：①優(yōu)：X線檢查顯示正常，患肢不存在不適感，除了融合關(guān)節(jié)之外，關(guān)節(jié)活動面達(dá)到正常的90%以上，同時，關(guān)節(jié)融合者應(yīng)為無痛穩(wěn)定步態(tài)；②良：X線檢查顯示為輕度退行性變，在不平地面行走或激烈運(yùn)動時會有輕微的不適感，關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常的50%到90%；③可：X線檢查顯示存在中度退行性變，在行走過程會感到較為明顯的疼痛，關(guān)節(jié)活動度面為正常的25.0%以下；④差：X線檢查能明顯觀察到退變，且經(jīng)常感覺到疼痛不適，關(guān)節(jié)活動面未達(dá)到正常的25.0%。

2 結(jié) 果

53例患者均手術(shù)成功，手術(shù)切口都為Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～6個月，平均(4.1±0.5)個月，優(yōu)19例(35.8%)，良28例(52.8%)，可4例(7.5%)，差2例(3.8%)，優(yōu)良率為88.7%(47/53)。術(shù)后切口感染1例，及時有效治療后治愈，未影響切口愈合?；颊咝g(shù)后距舟關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，感到滿意。

3 討 論

3.1 距舟關(guān)節(jié)骨折分型 距舟關(guān)節(jié)實(shí)際上屬于微動關(guān)節(jié)，其周圍包括跟骰、舟楔關(guān)節(jié)等組織，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，受創(chuàng)傷的可能性較小，臨床上相對少見。關(guān)節(jié)骨折脫位分型主要是根據(jù)損傷力學(xué)、骨折程度、韌帶損傷以及移位、脫位等情況進(jìn)行綜合考量分型[5]。距舟骨和周邊骨形成多關(guān)節(jié)，通常往跖側(cè)脫位，且足弓全部受損，則會導(dǎo)致舟骨粉碎性骨折，同時周邊其他關(guān)節(jié)也會受損。單一向外脫位的可能性較小，本研究中的病例有足部損傷時可見，因此依照脫位方向無法來分型。而基于骨損傷力學(xué)分析，直接或者間接創(chuàng)傷都有可能導(dǎo)致骨折，易導(dǎo)致相關(guān)關(guān)節(jié)損傷，據(jù)此進(jìn)行骨折分型[6]。同時根據(jù)骨折脫位的實(shí)際情況分成兩種：一是單一型，即骨折較小，骨折塊 在2 cm以下；二是復(fù)雜型，即骨折較嚴(yán)重，骨折塊在2 cm以上或?yàn)榉鬯樾誀顟B(tài)，周邊臨近關(guān)節(jié)受到損傷[7]。本研究的53例患者均為復(fù)雜型。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 距舟關(guān)節(jié)骨折脫位是屬于高能量型骨創(chuàng)傷，通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨周邊的血管損傷，不利于距舟關(guān)節(jié)骨的血供，進(jìn)而引起缺血性壞死，所以應(yīng)盡快進(jìn)行診治、及時有效復(fù)位，以減少皮膚壓迫壞死或血管損傷。臨床上，手術(shù)時間增加往往會增加骨折復(fù)位的困難，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨無菌性壞死的可能性會增加[8]。本研究中患者均在傷后6 h內(nèi)開展手術(shù)治療，及時恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)骨的解剖形態(tài)，降低組織壓力，在最短時間內(nèi)消除血管痙攣和水腫，進(jìn)而最大化保護(hù)距舟骨關(guān)節(jié)的血管和神經(jīng)。按照骨折Hawkins分型確定手術(shù)方法，臨床上對于I型患者一般是進(jìn)行保守治療，并給予非負(fù)重石膏外固定，在C臂X線機(jī)透視下應(yīng)用松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定。該型骨折脫位雖說骨折移位不太明顯，關(guān)節(jié)骨的血供影響也較小，但保守治療中易出現(xiàn)骨折錯位等風(fēng)險(xiǎn)，可采用拉力螺釘內(nèi)固定骨折端，并適當(dāng)加壓，以促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的愈合[9]。14例患者采取該手術(shù)方法治療均距舟關(guān)節(jié)骨均愈合良好。而對于Ⅱ型而言，距舟骨關(guān)節(jié)的周邊血管受損相對較重，局部血供受到較大影響，出現(xiàn)骨壞死的可能性較高，但實(shí)施手術(shù)復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等治療，絕大部分能良好愈合。對于Ⅲ型來說，由于血管受損嚴(yán)重，距舟關(guān)節(jié)骨體的一切血供受到損傷，出現(xiàn)骨頭壞死的可能性很大。所以術(shù)中對踝前內(nèi)側(cè)行一切口進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，并取用自體髂骨塊植入，如此不但能避免切口加重血供損傷，同時可通過植骨增提高骨愈合效果。

3.3 脫位合并傷的處理方法 距舟關(guān)節(jié)骨折脫位往往還會合并一定的軟組織損傷，由于后足跟部的軟組織相對要弱，該類骨折脫位，特別是Ⅱ型和Ⅲ型早期易出現(xiàn)皮膚感染、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床研究表明，對于移位的距舟關(guān)節(jié)骨折必須進(jìn)行解剖復(fù)位，所以要盡快進(jìn)行積極有效的復(fù)位[10]。對于Ⅱ、Ⅲ型患者而言，急診手術(shù)能有效避免距舟關(guān)節(jié)骨折脫位對踝部內(nèi)側(cè)皮膚的持續(xù)性壓迫。本組患者均實(shí)施急診手術(shù)，臨床手術(shù)效果良好[11]。需要指出的是，臨床手術(shù)中，操作要輕柔、細(xì)致，應(yīng)妥善切開軟組織，緊貼骨面進(jìn)行鈍性剝離，以免加重軟組織的損傷，最大限度保留殘存血供。在術(shù)中還應(yīng)特別保護(hù)好內(nèi)踝三角韌帶和相關(guān)關(guān)節(jié)囊，以降低對內(nèi)踝血運(yùn)影響[12]。所以，對于骨折脫位進(jìn)行有效的解剖復(fù)位及良好的內(nèi)固定是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要方法。此外，距舟關(guān)節(jié)骨的表面大多數(shù)是關(guān)節(jié)軟骨面，血運(yùn)相對缺乏，在術(shù)中取自體髂骨植骨可有效提升骨折愈合率。在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)增加患肢不負(fù)重時間，可避免關(guān)節(jié)骨壞死。術(shù)后應(yīng)避免進(jìn)行早期的負(fù)重并要及時進(jìn)行早期非負(fù)重功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組患者隨訪3～6個月的臨床優(yōu)良率達(dá)到88.6%，手術(shù)效果良好，預(yù)后理想。

總之，對于距舟關(guān)節(jié)骨折脫位應(yīng)盡快就診，及時進(jìn)行手術(shù)治療，可取得較為理想的手術(shù)效果。

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Surgical treatment of complex type of talonavicular joint fracture and dislocation

RUANGuoqiang,CHENJin,XIAOGang,ZHONGHua,LIANGBo,MASushuang,ZHAONing

(TheThirdDepartmentofOrthopaedics，theCentralPeople'sHospitalofZhanjiangCity,Zhanjiang524000,China)

Objective To explore the clinical effect of surgical treatment in complex fracture and dislocation of articulatio talonavicularis. Methods A total of 53 cases with fracture and dislocation of articulatio talonavicularis were treated with internal fixation surgery in the condition of continuous epidural anesthesia, under the guide of C-arm X-ray machine. After reduction, the damage of the soft tissue was treated accordingly, than after the operation, the intervention of anti infection and functional recovery training were given.The patients were followed up for 3 to 6 months. Results Operations were successfully performed in all 53 cases.The average follow-up time were (4.1±0.5) months, with excellent in 19 cases (35.8%), good in 28 cases (52.8%), comnon in 4 cases (7.5%), poor in 2 cases (3.9%), the rate of excellent and good was 88.6%(47/53). Postoperative incision infection occurred in 1 case, and healed after treatment. Conclusion Through the anatomical reduction of complex fracture and dislocation of articulatio talonavicularis, the joint can get good blood circulation, and promote the recovery of joint function. Its clinical effect is remarkable.

Articulatio talonavicularis; Fracture and dislocation; Surgery

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(編號：B2015069)；廣東省湛江市財(cái)政資助項(xiàng)目(編號：2015A06011)

阮國強(qiáng)(1982～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，手足顯微外科。

R 683.42

B

1673-6575(2016)04-0487-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.02

2016-04-11

2016-06-08)