董小芳

(安徽省立醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒口腔護理的研究進展

董小芳

(安徽省立醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒； 口腔護理

Newborn; Oral care

口腔護理是基礎護理操作中的一項主要內(nèi)容，是新生兒科臨床護理工作的重要組成部分，也是每天必不可少的重要環(huán)節(jié)。由于新生兒是一特殊群體，口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺未發(fā)育完善，同時唾液腺分泌較少，口腔黏膜干燥,易受損傷和發(fā)生局部感染[1]。而且新生兒抵抗力弱，當機體患病或長期應用抗生素時，易引起口腔炎癥。如果缺乏有效的清潔和護理，除了易患口腔疾病外，亦可繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等全身性疾病[1]。因此,有效的口腔護理對維護新生兒的健康至關重要。近年來，口腔護理已日益引起諸多學者的重視, 新的口腔護理用具，方法、藥物投入口腔護理，取得了較好的效果。本文將新生兒口腔護理的研究進展綜述如下。

1 口腔護理時機

高質(zhì)量、有效的口腔護理與選擇適宜的口腔護理時機密不可分。喂奶前后1 h,氣管插管前后，均是口腔護理的適宜時機。若口腔護理時機不適宜，除了增加感染的機會外，還會給患兒帶來不適，如惡心、嘔吐，影響食欲，甚至有誤吸或窒息的危險。因此把握好口腔護理的時機至關重要。

2 口腔護理的方法與頻次

2.1 擦拭法 鑒于新生兒口腔淺小且沒有牙齒等的特點，其口腔護理方法相對簡單，常用的方法是擦拭法，即使用無菌棉簽蘸取相應的口腔護理液，按照一定的順序即：口唇-牙齦-兩側頰部-舌面-舌下-硬腭，進行擦拭1～2遍。目前國內(nèi)新生兒科常規(guī)口腔護理頻次多是每天1～2次，對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后患兒，應加強口腔護理，一般每天2或3次。如病情需要，應酌情增加次數(shù)[2]。機械通氣患兒的口腔護理，已視作一項常規(guī)的護理措施?；純侯^部抬高15°～30°，頭偏向一側，可用特制含有2%碳酸氫鈉溶液的大棉簽擦拭口腔及口腔中的氣管插管，每4 h 1次[3]。Eom JS等[4]研究表明，運用包括口腔護理在內(nèi)的VAP的集束化管理，可以使VAP的發(fā)病率從每1 000個機械通氣日平均4.08例的發(fā)病率下降至1.16例。因此，良好的口腔衛(wèi)生是預防VAP的重要措施。

2.2 沖洗法 沖洗法需兩人共同完成，具體步驟為：將患兒頭部抬高15°～30°，頭偏向操作者一側，一人用去掉針頭的10 mL注射器抽取適量的口腔護理液，溫度保持在36～ 38 ℃，選取不同角度從患兒牙齦-頰部-舌面-舌下-咽部-上顎的順序緩慢勻速進行沖洗，另一人用吸痰管接低負壓吸引從下方口角吸引，重復數(shù)次，直至吸出液變得澄清為止，同法沖洗對側。學者劉紅[5]研究得出結論，改良后的鼻咽腔沖洗法在預防經(jīng)口氣管插管患兒呼吸機相關性肺炎(Ventialtor-associated Pneumonia,VAP)的發(fā)生率中效果明顯。它能夠徹底清潔口腔，能有效預防細菌類感染并發(fā)癥并降低其發(fā)病率。具體操作步驟如下:患兒給予充分鎮(zhèn)靜，檢查氣囊充氣程度以及是否漏氣，以防止沖洗液進入患兒肺內(nèi)。觀察記錄插管長度，將口腔以及呼吸道內(nèi)分泌物充分吸凈，抬高床頭 30°，頭偏向操作者側。一名護士持去掉針頭的注射器抽取生理鹽水接吸痰管經(jīng)鼻腔插入致咽后壁，勻速注入沖洗液，停留 2 ～3 s后接低負壓吸出沖洗物，反復數(shù)次，直至吸出的沖洗液澄清為準。然后再進行口腔沖洗。沖洗法具有操作簡單、口腔清洗徹底的優(yōu)點，但單純的口腔沖洗只能清潔口腔、刺激黏膜組織而不能有效去除菌斑，故有學者主張將兩種方法相結合以提高口腔護理的效果。

2.3 擦拭加沖洗法 目前應用較多的是改良的口腔護理方法，即擦拭加口腔沖洗聯(lián)合法。普遍學者認為先給予擦拭法可有效清除口咽部污物，同時給予沖洗法可有效降低口咽部細菌生長，降低VAP發(fā)生率，提高口腔護理質(zhì)量。范天瓊[6]在研究中，分別采取擦拭法加口腔沖洗和傳統(tǒng)擦拭法進行觀察和對照，結果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)病率、平均機械通氣時間、平均ICU住院時間差異均有顯著意義。許珍華[7]在研究中,對兩組行機械通氣治療的新生兒分別采取常規(guī)口腔護理和標準口腔護理，得出的結論是:對行機械通氣治療的新生兒進行標準口腔護理能夠降低VAP及口腔炎的發(fā)生率，縮短患兒住院時間，加快患兒康復進程。因口腔沖洗通過水流在口腔中不斷地循環(huán)流動、沖擊，使細菌在黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷的沖洗而排出，起到了漱口的功效。同時，擦洗和沖洗的有機結合，可徹底清潔口腔，有效預防感染的發(fā)生。因此，擦拭法加口腔沖洗可以有效避免單一的口腔護理方法的不足，達到有效清潔口腔的目的。

由于機械通氣患兒的人工氣道多是經(jīng)口氣管插管，口腔護理操作中由于擔心脫管，通常口腔護理頻率為每日2～3次。國外學者Garcia R等[8]的研究顯示，為經(jīng)口氣管插管的危重患者進行深部吸引每6 h一次，口腔護理每4 h一次，可有效降低VAP的發(fā)生率。盧玉玲等[9]研究結果顯示，每2 h就應該對機械通氣的患者進行一次口腔護理，但實際工作中，因護士工作量大，執(zhí)行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時間進行口腔護理，越有利于控制口咽部的細菌總量。

3 口腔護理液的選擇

臨床上口腔護理是通過采取一定的方法，結合相應的口腔護理用具，選擇適當?shù)目谇蛔o理液，以達到清潔、濕潤口腔，清除菌斑，預防或減輕口腔異味，觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)信息，預防口腔感染等并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[2]。在預防口腔感染的護理措施中，除了注重奶具的清潔、消毒及配奶、喂奶過程中的無菌操作和醫(yī)務人員的手衛(wèi)生外，還有非常重要的一項就是選擇合適的護理液進行口腔護理。

3.1 生理鹽水 學者蘇麗東[10]指出，口腔護理干預可有效預防新生兒鵝口瘡的發(fā)生，降低院內(nèi)感染率。方法是觀察組新生兒入院后常規(guī)每天用生理鹽水棉球擦拭口腔2次，進行預防性口腔護理干預，對照組不做常規(guī)口腔護理，待出現(xiàn)口炎后，再做針對性口腔護理。結果是兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。王曉真[11]在研究中，對無菌生理鹽水、1%～4%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素糊3種藥液進行效果比較，結果顯示生理鹽水與制霉菌素糊用于患兒口腔護理效果無統(tǒng)計學意義，1%～4%碳酸氫鈉溶液用于口腔護理導致口腔炎的發(fā)生率高。但制霉菌素畢竟是抗生素，長期使用有一定的副作用，而且不符合抗生素的使用原則，作為一種預防用藥，容易導致細菌耐藥，而且有異味，患兒不易接受。因此，無菌生理鹽水應作為新生兒科首選口腔護理液。其優(yōu)點是不改變口腔PH值，不會引起菌群失調(diào)，但對口腔內(nèi)菌群僅起到稀釋及機械沖洗的作用。當患兒發(fā)生鵝口瘡或疑有口腔霉菌感染時，一定要使用制霉菌素糊。

3.2 滅菌注射用水 奚小萍[12]研究顯示，滅菌注射用水與生理鹽水用于新生兒口腔護理，均有效預防鵝口瘡的發(fā)生，使用滅菌注射用水，患兒舒適，易于接受。因用生理鹽水進行口腔護理后，水分蒸發(fā)成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細胞因脫水、皺縮破裂，導致口腔黏膜干裂、出血等，而且生理鹽水其特有的咸味，會引起患兒惡心、吐奶等不適而哭鬧。而滅菌注射用水無色、無味，不含溶質(zhì)，即使水分蒸發(fā)也不影響口腔黏膜上皮細胞的完整性與防御功能，更適用于新生兒。

3.3 碳酸氫鈉溶液 葉春燕等[13]研究證明，2%碳酸氫鈉溶液進行新生兒口腔護理，可有效清潔口腔，減少口腔內(nèi)細菌定值，降低VAP的發(fā)生率，減少口腔感染，縮短住院時間。由于使用2%碳酸氫鈉溶液做口腔護理，改變了口腔內(nèi)的酸堿度，使之呈堿性環(huán)境，不利于霉菌的生長繁殖，避免了口咽部細菌沿導管壁向下蔓延至肺部，從而減少了口腔并發(fā)癥，降低了VAP的發(fā)生率，縮短了患兒的住院時間。因此，使用2%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔是預防新生兒鵝口瘡的最佳口腔護理方法。

3.4 酸性氧電位水 鄭延玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用酸性氧電位水(Electrolyzed Oxidizing Water ,EOW)進行口腔護理，可有效減少和控制經(jīng)口氣管插管患兒口腔細菌的定值，降低VAP發(fā)生率。李學超等[15]研究指出，使用EOW進行口腔護理，可以降低機械通氣新生兒口腔致病菌定植率，并延遲定植時間，6或12 h一次均有效，在護理過程中，沒有增加口腔不良反應發(fā)生率，安全有效。EOW是一種新型酸性消毒劑，廣譜殺菌，具有較強的氧化能力和快速殺滅微生物能力，殺菌后一定時間，在光、空氣和有機物的作用下，EOW可逐漸還原為普通水，有效氯會逐步分解，氧化還原電(Oxidation-Reduction Potentia,ORP)也會逐漸下降，環(huán)保效益好。此外，EOW還具有殺菌速度快、安全可靠、使用方便、無異味、無殘留、對皮膚黏膜無刺激性等特點[16]，有利于患兒和醫(yī)護人員的安全且有利于環(huán)保。

3.5 母乳 鄭秋琴[17]研究結果顯示，母嬰同室新生兒常規(guī)采用2%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理與不進行常規(guī)口腔護理，對預防口腔炎及鵝口瘡的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義，可取消母嬰同室新生兒常規(guī)口腔護理，減少護理工作量，符合人性化護理宗旨?？谇粌?nèi)常存在大量的細菌，有致病菌和非致病菌，當機體抵抗力強時，進食、飲水等活動對細菌有一定的清除作用。母嬰同室的新生兒，都能正常進食、吸吮，對細菌有清除作用，而且母乳中含有多種有益的細菌菌株和大量的免疫成分，它們一起作為益生菌、益生元來保護嬰幼兒的健康，即使不進行常規(guī)的口腔護理，也很少發(fā)生口腔炎及鵝口瘡。我院新生兒科實行部分患兒母乳喂養(yǎng)，經(jīng)家長簽字同意后，給予母乳喂養(yǎng)。方法是母親在家按要求擠奶并保存，然后集中送至醫(yī)院收存，喂奶前進行解凍、復溫。到目前為止，母乳是新生兒最安全、最經(jīng)濟、最有效的預防口腔感染之一。

張玉玲等[18]研究表明，使用母乳(初乳、過渡乳、成熟乳)進行口腔護理可以有效預防新生兒VAP，減少患兒的機械通氣和住院時間。方法是使用無菌棉簽蘸取母乳進行口腔擦拭，每4h一次，每次約用0.1mL母乳，直至患兒能自行哺乳，整個過程患兒耐受性良好，無不適。國外新近研究的重點是使用益生菌、益生元增強嬰幼兒的免疫功能[19-22]。危重患兒口服益生菌，可起到調(diào)節(jié)腸道菌群作用，對胃腸道的結構和功能產(chǎn)生有益的影響[19]。而母乳是天然的益生菌，益生菌的重要作用之一就是防止致病菌在呼吸道、胃腸道黏膜內(nèi)定植。氣管插管患兒致病菌在口腔定植率加大，因為鼻飼不經(jīng)過口腔，使母乳的免疫保護功能喪失[18]。因此，母乳在保護患兒免受致病菌的侵害中起了重要作用。尤其是初乳，有“初乳如金”之說，它含有大量的免疫成分，安全可靠，為患兒提供了天然的保護屏障。

此外，雙歧桿菌是益生菌的一種，它和口腔護理液聯(lián)合應用，不僅能增強機體的免疫功能，提高機體抵抗力，還可以降低新生兒鵝口瘡的發(fā)病率，提高療效，對新生兒的口腔感染起到了積極的治療和預防作用。俞群[23]在文章中得出結論,雙歧桿菌口服對鵝口瘡的療效值得肯定。方法是將60例患不同程度鵝口瘡的新生兒隨機分為對照組和治療組，對照組用常規(guī)的口腔護理，即：用蘸有生理鹽水的棉簽bid擦拭口腔；治療組在此基礎上加服雙歧桿菌(培菲康)1/3支，2次/d，用溫開水溶解后喂服，連續(xù)3d。比較兩組鵝口瘡的治療效果，結果是治療組使用雙歧桿菌對鵝口瘡的效果明顯優(yōu)于對照組。由于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒吸吮、吞咽反射差，食管括約肌功能不全，喂奶后易溢奶，殘留在口腔中的乳汁，為白色念珠 菌生長繁殖提供有利的條件，同時新生兒消化道正常菌群尚未建立，人工喂養(yǎng)兒消化道內(nèi)雙歧桿菌少，消化道黏膜保護作用差，從而易導致感染。對于患病的新生兒當食欲減退，消化功能下降，唾液分泌減少，加上常規(guī)使用抗生素時易導致口腔菌群失調(diào)，念珠菌感染機會增加，成為口腔感染的高危人群[23]?？诜p歧桿菌，可起到調(diào)節(jié)口腔菌群的作用，有效預防口腔感染，對患兒產(chǎn)生有益的影響。

4 討論

4.1 存在的不足 目前NICU中機械通氣很常見，由于新生兒口腔狹小，氣管插管及其固定物占據(jù)了大部分空間，按照傳統(tǒng)的口腔護理方法，護士很難有效地清潔口腔；其次傳統(tǒng)的口腔護理方法由一人操作，操作過程中護士擔心氣管插管脫管等不良事件發(fā)生，口腔護理質(zhì)量難以保證；目前國內(nèi)新生兒室大多實行母嬰分離的封閉式管理模式，由于受條件限制，很難實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)目標；而且目前機械通氣患兒口腔護理的頻次與時機，口腔護理液的選擇等尚無統(tǒng)一的規(guī)定和標準，護理工作量大，護士數(shù)量有限，達不到規(guī)定的床護比例，執(zhí)行口腔護理的依從性低等。諸多因素直接影響著口腔護理的質(zhì)量。

4.2 改進措施 應盡可能的提高床護比例，提高護士執(zhí)行口腔護理的依從性；各班之間應充分發(fā)揮團隊精神，密切合作，做好患兒口腔護理，動態(tài)觀察和評估患兒口腔衛(wèi)生情況；履行愛嬰醫(yī)院職責，可通過母嬰同室、設置陪人區(qū)、建立奶庫等方案解決新生兒病區(qū)母乳喂養(yǎng)難題[24]，只有通過多方合作，共同解決實際難題，才能實現(xiàn)新生兒病區(qū)的母乳喂養(yǎng)目標，患兒的口腔健康將會得到很好的保障；完善并優(yōu)化新生兒口腔護理操作規(guī)程，依據(jù)患兒的口腔衛(wèi)生情況制訂出適當?shù)目谇蛔o理時機、頻次、方法及口腔護理液；達到有效的清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低VAP的發(fā)生率，縮短患兒機械通氣時間和住院日，降低住院費用，提高機械通氣患兒生存質(zhì)量。

綜上所述，對于正常進食的一般住院新生兒，可選擇無菌生理鹽水、滅菌注射用水、2%碳酸氫鈉溶液進行常規(guī)口腔護理，于喂奶前或喂奶后1 h進行，用無菌棉簽蘸取護理液進行擦拭，每天1～2次。對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后的患兒，可選擇相應的護理液，用濕潤棉簽進行擦拭或沖洗加擦拭，每天2～3次，如病情需要，應酌情增加次數(shù)[2]。對于鵝口瘡患兒可于喂奶前后先用棉簽蘸取2%碳酸氫鈉溶液進行擦拭，再局部涂抹10～20萬U/mL制霉菌素魚肝油混懸溶液，每天2～3次[1]，待癥狀消失后改用常規(guī)護理液進行口腔護理。對于機械通氣患兒，可選2%碳酸氫鈉、EOW、母乳進行擦拭或擦拭加沖洗口腔，每天4～6次。也可在上述基礎上配合應用雙歧桿菌,可有效提高口腔護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生,保持口腔健康?？傊?，為患兒提供高質(zhì)量、有效的口腔護理是我們努力的方向，維護患兒口腔健康是我們的最終目標。

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董小芳(1985-)，女，安徽宿州，本科，護師，從事兒科護理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.012

2016-02-22)