郜旭東

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科， 上海 200040)

尋常型天皰瘡的護(hù)理體會(huì)

郜旭東

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科， 上海 200040)

目的 總結(jié)尋常型天皰瘡的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)62例尋常型天皰瘡患者進(jìn)行心理護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理及粘膜護(hù)理等措施和方法，觀察其對(duì)臨床治療效果的影響。結(jié)果 62例患者經(jīng)規(guī)范治療和精心護(hù)理，病情均好轉(zhuǎn)，5例外地患者因經(jīng)濟(jì)原因在病情穩(wěn)定后要求至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，其余患者均皮損愈合出院。結(jié)論 正確的護(hù)理措施能夠有效提高臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

天皰瘡； 尋常型天皰瘡； 護(hù)理

Pemphigus; Pemphigus vulgaris; Nursing

天皰瘡是表皮棘層細(xì)胞間抗體沉積引起的以棘層細(xì)胞松解、表皮內(nèi)水皰形成為特征的自身免疫性皮膚黏膜大皰病，是嚴(yán)重的致死性疾病[1]。特別是尋常型天皰病，其病情重，皮損范圍廣泛，且極少有自愈傾向，常因皮膚大面積糜爛繼發(fā)感染引起敗血癥、膿毒血癥、肺部感染等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[2]。因此，在治療過程中除早期給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及營養(yǎng)支持外[3]，正確有效的觀察與護(hù)理，是及早控制皮膚損害，防止感染，促進(jìn)糜爛面愈合從而降低病死率的重要因素。我院2014年3月—2016年3月共收治尋常型天皰瘡患者62例，經(jīng)過規(guī)范治療和精心護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月—2016年3月我院皮膚科住院治療的尋常型天皰瘡患者62例，其中，男34例，女28例；年齡21～81歲，平均53.3歲，均經(jīng)組織病理學(xué)和直接免疫熒光檢查確診。

1.2 藥物治療 患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)患者皮損的范圍和程度(水皰量、糜爛和滲出)以及伴發(fā)內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、胃潰瘍等)的情況，在能夠控制病情的前提下盡可能減少糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍的用量。對(duì)于病情嚴(yán)重、激素療效差的患者及時(shí)加用細(xì)胞毒藥物，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。重癥天皰瘡患者早期即聯(lián)合給予大劑量丙種球蛋白。

1.3 結(jié)果 62例患者經(jīng)規(guī)范治療和精心護(hù)理，病情均好轉(zhuǎn)，5例外地患者因經(jīng)濟(jì)原因在病情穩(wěn)定后要求至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，其余患者均皮損愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心與同情心，態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。分階段進(jìn)行疾病宣教，使患者和家屬對(duì)尋常型天皰瘡的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療措施、病程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與副作用及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面有一定的了解，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心和耐心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的診療。

2.2 飲食護(hù)理 尋常型天皰瘡患者由于水皰、糜爛面積大，滲出較多，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)丟失。長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇使患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)、血糖升高、低鉀、低鈣。因此，治療期間宜給予高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食，根據(jù)病情變化及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣等電解質(zhì)，維持機(jī)體正氮平衡與水、電解質(zhì)平衡。對(duì)于伴發(fā)口腔粘膜損害的患者，鼓勵(lì)其少量多次的進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，以減少由于胃腸道缺乏食物刺激所致的腸粘膜萎縮、腸道屏障功能受損，減輕皮質(zhì)類固醇的消化道副作用，降低腸內(nèi)細(xì)菌、毒素移位的發(fā)生。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 尋常型天皰瘡患者的診療過程中需建立“整體觀念”與“個(gè)體化”結(jié)合的觀點(diǎn)。尤其對(duì)中、重度患者、老年患者以及伴有內(nèi)科疾病的患者，治療期間需密切觀察全身情況，包括生命體征、24 h出入液量、二便情況，同時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)地聽取患者主訴。如患者體溫持續(xù)升高，往往提示存在感染。血壓升高、睡眠差、體質(zhì)量增加等，需考慮皮質(zhì)類固醇副作用。呼吸急促需考慮肺部感染以及低蛋白血癥所致胸腔積液的可能。若患者主訴腹脹、腹瀉則需注意患者是否存在電解質(zhì)紊亂或廣譜抗生素引起的腸道二重感染。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)耐心向患者和家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，如飲食指導(dǎo)、預(yù)防跌倒等，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。

2.4 皮膚護(hù)理 密切觀察、準(zhǔn)確記錄皮損變化情況，包括有無新發(fā)水皰或糜爛、尼氏征、創(chuàng)面分泌物量及形狀等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，換藥及翻身動(dòng)作要輕柔，外用治療應(yīng)根據(jù)皮損特點(diǎn)，選用適合的藥物和劑型。保持被服清潔干燥，如被滲液污染應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于大面積水皰糜爛者，可采用支架暴露療法，避免被服與皮膚的摩擦，并利于外用藥的應(yīng)用。直徑大于1cm的水皰，用安爾碘消毒后，用無菌注射器在水皰的低位穿刺抽出皰液；對(duì)直徑小于1 cm的水皰用無菌針頭刺破皰壁后用無菌干棉簽吸出皰液，保持皰壁完整，外涂氧化鋅糊劑。糜爛面滲出多者，用3%硼酸溶液濕敷，有繼發(fā)感染的部位，可選用0.5%新毒素溶液濕敷，濕敷次數(shù)根據(jù)滲液情況而定，每次濕敷不超過體表面積的1/3.對(duì)于滲出較少的糜爛面，清洗后可用貝復(fù)濟(jì)(堿性成纖維細(xì)胞生長因子，bEGF)并暴露10～20 min。在外蓋紗布或腹帶內(nèi)側(cè)預(yù)先涂以較厚的0.5%新霉素軟膏，以防止與新生肉芽組織粘連，避免影響創(chuàng)面愈合及造成患者疼痛。靜脈輸液時(shí)，在扎止血帶前先用無菌紗布環(huán)繞腕部，針頭盡量不用橡皮膠布，可用無菌繃帶固定，避免拖、拉、拽動(dòng)作，動(dòng)作輕柔、迅速。

2.5 黏膜護(hù)理 口腔黏膜破潰者，予口泰含漱液飯后漱口，疼痛明顯者可在漱口液中加入利多卡因止痛。發(fā)現(xiàn)口腔黏膜上有白點(diǎn)或白斑，給予5%NaHCO3溶液漱口及制霉菌素外涂。囑患者勿用臟物擦拭咽部。眼結(jié)膜糜爛滲出，并有大量膿性分泌物，每天3次用生理鹽水沖洗瞼結(jié)膜，沖洗分泌物后滴入泰利必妥滴眼液，夜間予迪可羅眼膏涂雙眼，預(yù)防感染和粘連。保持會(huì)陰清潔干燥，根據(jù)滲出情況每日2次用3%硼酸溶液濕敷或0.1%新潔爾滅溶液棉球蘸洗，便后用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，清洗后用無菌紗布與棉球擦干。

1.3.6 預(yù)防和控制感染 感染是尋常型天皰瘡最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，感染的高危因素包括：大面積糜爛滲出、長期臥床、留置導(dǎo)管、營養(yǎng)不良、糖尿病、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素等[4]。規(guī)范、合理地預(yù)防和控制感染，不僅有利于改善患者的預(yù)后，而且能減少住院天數(shù)與住院費(fèi)用。(1)皮膚感染：應(yīng)用抗生素之前，創(chuàng)面分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以后根據(jù)皮損滲出情況隔日或一周兩次復(fù)查。盡量避免抗生素皮膚外以降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率。中心靜脈插管留置期間，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)要求。患者如果出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的可能，此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，留取近端導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)。(2)消化道感染：每日觀察有無口角炎、口腔潰瘍或白斑，發(fā)現(xiàn)可疑征象即行口腔刮片送檢細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏，予口泰含漱液、制霉菌素甘油涂口腔。詢問患者有無腹脹、腹瀉及大便性狀改變，若可疑及時(shí)行糞細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。(3)肺部感染：指導(dǎo)口腔黏膜破損患者緩慢進(jìn)食，防止食物、水誤入氣道。鼓勵(lì)臥床患者多翻身、拍背、咳痰，如痰液稠厚可使用α-乳糜蛋白酶或沐舒坦超聲霧化吸入，痰標(biāo)本送病原學(xué)檢測。

3 小結(jié)

尋常型天皰瘡作為一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病，病程長，易復(fù)發(fā)，是皮膚科常見的重癥疾病之一，嚴(yán)重者危及患者生命。在治療過程中除早期給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療外，全面、合理、規(guī)范的護(hù)理也是至關(guān)重要的因素。本組62例患者根據(jù)不同情況進(jìn)行精心護(hù)理和科學(xué)指導(dǎo)，能夠有效預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并給患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高治療效果，縮短療程，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:566-570.

[2] 鐘永軍，李德憲，海霞.重癥尋常型天皰瘡 25 例的治療和依從性分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(9):827-828.

[3] 馬月眉，馬月耳，栗玉珍，等.天皰瘡129例臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2005,19(12):731-732.

[4] 趙文文,曹春艷,李健蓉.20例天皰瘡病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010, 8(11A):2846-2847.

郜旭東(1968-),女，上海，大專, 主管護(hù)師, 護(hù)士長,從事護(hù)理管理工作

R473.75，R752.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.024

2016-02-16)