劉墩秀 丁福 楊君

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

·個案護(hù)理·

一例PICC導(dǎo)管部分拔出修剪后超長留置的原因分析

劉墩秀 丁福 楊君

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管； 導(dǎo)管修剪； 超長留置； 護(hù)理

Peripherally inserted central venous catheters; Duct pruning; Long indwelling; Nursing

老年人機(jī)體抵抗力差、組織器官衰弱，血管彎曲、活動度較大等因素增加了老年患者靜脈穿刺的難度[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)的應(yīng)用減少了反復(fù)靜脈穿刺給老年患者帶來的痛苦，但置管后存在感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂或破損、導(dǎo)管脫出等風(fēng)險，不僅增加患者靜脈治療的風(fēng)險，同時也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，正確維護(hù)PICC管道，延長留置時間，避免并發(fā)癥和非計劃性拔管的發(fā)生，是保障患者靜脈治療順利進(jìn)行的基本要求。認(rèn)知功能障礙的老年靜療患者，給護(hù)理人員實施這一基本要求增加了額外困難?，F(xiàn)將我科1例認(rèn)知功能障礙患者PICC置管術(shù)后導(dǎo)管部分拔出，經(jīng)修剪后超長留置16個月的原因分析報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，86歲，主要診斷為前列腺癌、老年性癡呆、冠心病等?；颊唛L期臥床，平均每28 d因病情變化須進(jìn)行靜脈治療，治療期7～15 d。外周淺表靜脈穿刺困難，家屬簽定PICC置管同意書后，于2014年1月17日由持有PICC置管資格證的護(hù)士在超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)下行PICC置管,導(dǎo)管為巴德公司4Fr增強(qiáng)型三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，長度60 cm。置管過程順利，置入50 cm，外露3 cm，X片提示導(dǎo)管尖端位于胸8椎體水平右側(cè)，思樂扣固定穩(wěn)妥。置管96 h后夜班護(hù)士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者自行將PICC導(dǎo)管部分拔出29 cm，立即用無菌紗布保護(hù)外露管道。置管護(hù)士在無菌操作下予以修剪脫出部分導(dǎo)管，剪去30.5 cm，內(nèi)留21 cm，外露1.5 cm。家屬拒絕再次行X片檢查確定導(dǎo)管尖端位置。術(shù)后導(dǎo)管通暢，咨詢醫(yī)院靜脈輸液小組專家成員，建議完成本次靜脈治療療程(14 d)后予以拔管，但家屬要求保留PICC導(dǎo)管，除危及患者生命安危的并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成，或?qū)Ч芄δ苁軗p，拒絕預(yù)防性拔管。導(dǎo)管保留期間按PICC導(dǎo)管維護(hù)要求進(jìn)行維護(hù)，給予個體化護(hù)理措施。該P(yáng)ICC導(dǎo)管保留16個月加20 d，其中導(dǎo)管修剪后保留了16個月加16 d。

2 原因分析

2.1 延長本案例靜脈導(dǎo)管留置時間的可行性

2.1.1 修剪后的導(dǎo)管符合中長期靜脈導(dǎo)管的定義 我國《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[2]指出：中長靜脈導(dǎo)管長度在7.5～20 cm，尖端位于上臂近端靠近腋窩水平或肩下部，但未到達(dá)中心靜脈，屬于外周靜脈，適用于7～49 d的中短期靜脈治療。本案例穿刺點在右側(cè)肘橫紋上6 cm,患者上臂(尺側(cè))長度24 cm，經(jīng)修剪后的導(dǎo)管長21 cm，故導(dǎo)管尖端距肘橫紋約27 cm，在腋窩水平，屬于中長靜脈導(dǎo)管。

2.1.2 患者靜療用藥符合指南要求 美國靜脈輸液協(xié)會(Infusion Nurses Society, INS)《2011年靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)指南》[3]指出：中長靜脈導(dǎo)管適用于水化、靜脈輸液、藥物止痛和部分抗生素，不適用于持續(xù)發(fā)泡劑治療、外周營養(yǎng)、pH<5或>9、滲透壓大于600 mOsm/L的藥物。本案例中靜療的主要藥物為青霉素、頭孢類抗生素、杏丁、凱時、疏血通、倍清星等，屬于中長導(dǎo)管常用藥物治療范疇。

2.1.3 靜療護(hù)士決策符合指南建議及患者利益 雖然文獻(xiàn)指出中長期導(dǎo)管留置時間為7～49 d[2-3]，但同時INS指南也指出，可以根據(jù)患者治療需要、導(dǎo)管功能狀況、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等情況，由靜療護(hù)士綜合判斷導(dǎo)管留置時間[4-5]。本案例中，患者病情反復(fù)發(fā)作，每個靜療周期7～15 d，同時其血管條件差，不適宜鋼針或留置針穿刺，家屬強(qiáng)烈要求盡可能保留導(dǎo)管。靜療護(hù)士評估導(dǎo)管通暢、無相關(guān)并發(fā)癥，建議延長留置時間直至患者所有靜脈治療療程結(jié)束，但需要加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。靜療護(hù)士的決策符合護(hù)理倫理中保護(hù)患者權(quán)益的要求[6]。

2.2 本案例中導(dǎo)管能超長保留的主要因素

2.2.1 置入導(dǎo)管與患者血管的選擇 本案例選擇貴要靜脈穿刺，該靜脈通常向心方向走向，靜脈管徑逐漸增大、靜脈瓣膜較少，無與其他靜脈交匯形成的銳角，是中長靜脈導(dǎo)管及PICC穿刺首選血管；穿刺時血管超聲顯示推薦至少可用8Fr導(dǎo)管，實際選用了4Fr導(dǎo)管，導(dǎo)管管徑小，降低了導(dǎo)管對血管內(nèi)壁的刺激，減少了靜脈炎的發(fā)生。

2.2.2 患者活動 患者上肢活動障礙，肌力Ⅲ～Ⅳ級，因上肢過度活動引起的機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險較低。同時，患者長期由康復(fù)師進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉活動度鍛煉、肢體功能鍛煉，加上所用藥物中杏丁、凱時、疏血通等具有擴(kuò)張微循環(huán)作用，降低了靜脈血栓形成的風(fēng)險。

2.2.3 護(hù)理因素 患者置管后的維護(hù)均由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，保證統(tǒng)一的維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，除了執(zhí)行通用指南的管道維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)外，個體化的方法如下：用5%聚維酮碘棉簽，第一根在穿刺點停留15 s后從穿刺點開始順時針螺旋式旋轉(zhuǎn)涂擦;第二根逆時針消毒;第三根順時針消毒;第四根從穿刺點消毒外露導(dǎo)管及接頭上方;第五根外露導(dǎo)管及接頭下方，加強(qiáng)了穿刺點的消毒,自然待干。距離穿刺點1 cm由內(nèi)向外螺旋旋轉(zhuǎn)涂擦3M液體保護(hù)膜，避免敷貼刺激，保護(hù)皮膚的完整性和第一道防御功能；自然待干。單手“U”型持 10 cm×12 cm的3M透明敷貼由中心開始無張力粘貼，每周更換一次敷貼和正壓接頭。每2 h巡視病人觀察管道情況,每班記錄導(dǎo)管情況；鼓勵照顧者參與預(yù)防非計劃性拔管，如24 h陪護(hù)，每次擦身、翻身時查看導(dǎo)管情況?；颊咴陝悠谛斜Ｗo(hù)性約束，用短絲襪固定導(dǎo)管，松緊以能插入1指。治療期封管液為10 mL的BD公司的預(yù)沖封管液(生理鹽水)，每次輸液結(jié)束封管一次，治療間歇期用10 mL以上的62.5 u/mL的肝素鈉稀釋液每周封管一次。

3 小結(jié)

雖然靜脈治療相關(guān)指南均對各類靜脈留置導(dǎo)管的留置時間做了相應(yīng)要求，但是在臨床實踐中，常常會出現(xiàn)與指南相沖突的情況。當(dāng)沖突出現(xiàn)時，如何進(jìn)行取舍，是護(hù)理人員面臨的兩難問題。筆者認(rèn)為，正確的決策應(yīng)該至少考慮如下幾點：(1)相關(guān)條款在指南中的循證等級及推薦意見強(qiáng)度。(2)是否符合患者利益?？山Y(jié)合患者實際情況進(jìn)行判斷，如患者病情、靜脈穿刺局部情況、管道留置風(fēng)險、治療時間、所用藥物對血管的影響、患者經(jīng)濟(jì)支付能力等。(3)護(hù)理人員靜療技術(shù)的高低，尤其是相關(guān)并發(fā)癥的觀察、處理能力。(4)患者、家屬及照顧者的合作程度，是否能執(zhí)行護(hù)士的健康教育措施等。本案例中，有關(guān)中長期導(dǎo)管留置時間的規(guī)定在指南中屬循證V級，推薦意見強(qiáng)度為D，這是護(hù)士決定保留導(dǎo)管的基礎(chǔ)。此外，患者治療周期長、血管條件差、所用藥物不僅符合指南規(guī)定的中長期導(dǎo)管使用藥物，同時還含有多種擴(kuò)張微循環(huán)的藥物，以及有康復(fù)師指導(dǎo)下的活動，使其管道留置的風(fēng)險降低。同時，患者家屬要求保留導(dǎo)管的意愿強(qiáng)烈且能密切配合護(hù)理要求。綜合上述因素可以看出：保留導(dǎo)管既符合患者利益又可獲得監(jiān)護(hù)人的積極配合，當(dāng)然若患者無認(rèn)知功能障礙，不應(yīng)由家屬替代決策。最后護(hù)士對自身靜療相關(guān)知識和技能的自信，使其能在臨床護(hù)理實踐中，靈活應(yīng)用評判性思維決策，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取更加個性化的護(hù)理措施，是這案例中導(dǎo)管能超長期保留的關(guān)鍵。

[1]莫永蘭. 周圍淺靜脈逆行穿刺在老年病人輸液中的應(yīng)用[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2008, 3 (1): 46-48.

[2] 王建榮．輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：95．

[3] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. Journal of Infusion Nursing,2011,34(1):1533-1458.

[4] Oncology Nursing Society(ONS).Access device guidelines:recommendations for nursing practice and education,2nd ed.Pittsburgh(PA):Oncology Nursing Society(ONS),2004:18-25.

[5] Infusion Nurses Society. Midline and midclavicular catheters[J]. J Infus Nurs，1997，20(4):175.

[6] Charlotte Eliopoulos. Gerontological Nursing [M]. 8thed. U.S.A. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2014:112-120.

劉墩秀(1988- )，女，重慶，碩士在讀，護(hù)師，從事老年護(hù)理工作

丁福，E-mail：734403117@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.032

2015-01-23)