王會(huì)英 李靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染原因分析及護(hù)理進(jìn)展

王會(huì)英 李靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

中心靜脈導(dǎo)管； 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染； 護(hù)理

Central venous catheter; Catheter related blood stream infection; Nursing

中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter， CVC)是臨床上搶救危重癥患者的必要通道，廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析以及心血管疾病的介入治療等，為臨床患者提供了一條方便、快捷的靜脈輸液通道[1]。伴隨著中心靜脈置管技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，由CVC引發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter related blood stream infection, CRBSI)呈逐年上升趨勢(shì)[2]，成為了CVC最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，在不同程度上影響患者的治療效果、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加病死率以及醫(yī)療成本的上升等。同時(shí)，有研究[4]表明，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染已經(jīng)占醫(yī)院感染的60%以上，是最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染之一，也成為臨床醫(yī)護(hù)人員感到棘手的嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]，CRBSI一旦發(fā)生，病情危重且極易誤診，若治療不及時(shí)或者失誤會(huì)導(dǎo)致敗血癥和感染性休克[3, 7-8]。因此，加強(qiáng)CRBSI的防治與護(hù)理尤為重要，本文對(duì)有關(guān)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生原因、發(fā)生機(jī)制以及控制感染護(hù)理進(jìn)展等進(jìn)行如下綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐和科研提供參考。

1 CRBSI概述

1.1 定義 CRBSI是指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，至少有一次抽取外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，并存在感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒顫、血壓降低)和無(wú)明顯的其他血流感染源(除導(dǎo)管之外)[9]。

1.2 CRBSI的診斷[10-12]CRBSI的診斷主要包括以下幾方面：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源，實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或者真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。常用的CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)為如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌：(1)如缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。(2)來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周靜脈的早于120 min：提示為CRBSI(報(bào)陽(yáng)時(shí)間差異小于120 min，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI)。(3)來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI(用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng))。(4)如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或者采集血標(biāo)本時(shí)污染，如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，但如為金黃色葡萄球菌或者念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI。

1.3 病原學(xué)分析 CRBSI的微生物譜近年來(lái)變化較大[13-16]，研究表明，其中病原菌以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，占64.29%，其中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，分別占30.95%和19.05%[17]，常見(jiàn)的還有凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等[18]。常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等[19]。隨著廣譜抗生素應(yīng)用的日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例也越來(lái)越高[13, 20]。

2 CRBSI的原因分析

2.1 導(dǎo)管因素[21]

2.1.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要危險(xiǎn)因素之一，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染率也隨之逐步升高，不論是導(dǎo)管局部定植、局部感染還是菌血癥均顯著增加，既往研究[2, 22]表明，CRBSI發(fā)生于置管后(8.0±1.59)d，隨著中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，針對(duì)靜脈導(dǎo)管的各種操作次數(shù)也明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)管污染的幾率增加，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染比例隨之呈上升趨勢(shì)[23-24]。

2.1.2 導(dǎo)管類(lèi)型的選擇 調(diào)查研究[25-26]顯示，CRBSI的發(fā)生與選擇不同的導(dǎo)管類(lèi)型有關(guān)，小管道內(nèi)徑導(dǎo)管對(duì)靜脈血管的刺激越小，CRBSI發(fā)生率越低。CRBSI的發(fā)生率還與不同類(lèi)型導(dǎo)管接口有關(guān)，選擇接口保護(hù)盒、無(wú)針接口、抗菌接口等能降低CRBSI的發(fā)生率。導(dǎo)管的不同材質(zhì)影響微生物的黏附能力，導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)榫郾揭蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠，目前臨床上選用的導(dǎo)管均為硅膠材質(zhì)。對(duì)于管腔數(shù)目，有研究[26]表明，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管CRBSI幾率高，多腔導(dǎo)管增加了管腔與外界接觸的機(jī)會(huì)，使用不當(dāng)、接頭多次頻繁使用使污染機(jī)會(huì)增加，從而導(dǎo)致感染幾率增加。

2.1.3 導(dǎo)管穿刺部位 國(guó)內(nèi)外研究[3, 24, 27]均顯示，不同的穿刺部位CRBSI的發(fā)生率有所不同，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[25]表明，經(jīng)肘關(guān)節(jié)上行經(jīng)外周縣靜脈中心靜脈置管可減少因肢體活動(dòng)局部穿刺口摩擦誘發(fā)感染，患者CRBSI發(fā)生率較低。對(duì)行連續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)，常用的置管部位為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，股靜脈應(yīng)用相對(duì)較少。研究[28]結(jié)果顯示，經(jīng)鎖骨下靜脈置管感染率較低，約為10.8%～28%，而股靜脈置管部位臨近會(huì)陰部，周?chē)つw寄生菌較多，更容易受到排泄物污染，感染率相對(duì)較高，約為27.6%～47.3%。因此，對(duì)危重癥患者選擇鎖骨下靜脈穿刺更具有優(yōu)勢(shì)[5, 27, 29]。

2.1.4 封管方法 不正確的封管技術(shù)容易使血液回流血栓形成導(dǎo)致堵管，研究[30]表明，血栓形成與CRBSI密切相關(guān)，導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生。

2.2 自身因素

2.2.1 年齡 患者的年齡與醫(yī)院感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，魏雪蓮等[21]對(duì)深靜脈置管術(shù)后感染相關(guān)因素的Logistic回歸分析表明，年齡是患者深靜脈置管術(shù)后發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。邵陸軍等[31]也認(rèn)為CRBSI的發(fā)生率老年患者較年輕患者顯著增加。

2.2.2 自身免疫功能 CRBSI與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，CRBSI發(fā)生率越高。惡性腫瘤患者長(zhǎng)期患病，蛋白質(zhì)和熱量攝入不足，再加上放化療是治療中晚期癌癥的主要治療方法，抗腫瘤藥物使免疫功能受到抑制和破壞，大量廣譜抗生素的使用造成菌群失調(diào)，大大降低了腫瘤患者的免疫功能，增加了對(duì)CRBSI的易感性[32]。

2.2.3 原發(fā)病 國(guó)外研究[33-34]均表明，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、外科嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者的條件致病菌感染機(jī)會(huì)增加，使其成為CRBSI的易感因素。

3 CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

3.1 建立醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)，改變醫(yī)院感染監(jiān)控理念 醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)的主要功能及特點(diǎn)包括：對(duì)醫(yī)院感染患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的分析、為醫(yī)院感染研究提供大量的數(shù)據(jù)、預(yù)測(cè)醫(yī)院感染和延緩抗生素耐藥的形成。改變醫(yī)院感染監(jiān)控理念，建立信息化管理，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用相關(guān)軟件，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，從而提高醫(yī)院感染管理水平，提高臨床操作的規(guī)范性， 為數(shù)據(jù)信息來(lái)源提供依據(jù)，利于開(kāi)展前瞻性和循證干預(yù)等研究[35]。因此，建立和完善醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)對(duì)于診斷和預(yù)防CRBSI[36]，以及收集感染數(shù)據(jù)是很必要的。通過(guò)此監(jiān)控系統(tǒng)可以檢測(cè)置管患者CRBSI的危險(xiǎn)因素，包括抗生素的應(yīng)用、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者的一般情況等，配合信息技術(shù)來(lái)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，形成一個(gè)全方位的資料分析庫(kù)，計(jì)算CRBSI每個(gè)置管日的發(fā)生率并統(tǒng)計(jì)分析，了解CRBSI的流行病學(xué)特點(diǎn)、耐藥趨勢(shì)以及病原菌的變遷。結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)療理念，對(duì)感染控制進(jìn)行更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集以及統(tǒng)計(jì)分析，以期預(yù)防和更及時(shí)的控制感染。

3.2 重視醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn) 我國(guó)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與治療指南明確提出：CRBSI的預(yù)防和控制應(yīng)當(dāng)首先重視醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)。在導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù)，可降低CRBSI的發(fā)生率。在臨床工作中，醫(yī)院感染最常見(jiàn)、最重要的傳播方式是接觸傳播，手衛(wèi)生管理是降低CRBSI發(fā)生率的必要手段[33]。中心靜脈置管是侵入性操作，操作人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免將細(xì)菌帶入血液循環(huán)，降低CRBSI發(fā)生率，是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵。

3.3 合理選擇導(dǎo)管類(lèi)型 理想的中心靜脈導(dǎo)管材料是無(wú)血栓形成的、柔韌、光滑、能抵抗細(xì)菌和真菌、纖維蛋白黏附。優(yōu)先選擇硅膠類(lèi)導(dǎo)管，此類(lèi)導(dǎo)管光滑度高，抵抗病原菌附著能力強(qiáng)，組織相容性好，對(duì)血管刺激小，不易形成血栓，并且根據(jù)患者個(gè)體治療情況，選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管管徑以及靜脈導(dǎo)管管腔數(shù)目，以期最大限度的降低CRBSI的發(fā)生率。Wangd等[37]研究認(rèn)為消毒無(wú)針接口和使用抗菌導(dǎo)管接口能防止腔內(nèi)細(xì)菌定植及降低CRBSI發(fā)生率?？咕锲分饕ǜ嗡孛?、抗生素浸注導(dǎo)管、抗生素封套及抗感染制劑。

3.4 選擇合適的穿刺部位 結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究[4, 23]結(jié)果，股靜脈導(dǎo)管的感染和并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)肘關(guān)節(jié)置入、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，并且右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)，鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)，因此，我們應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的穿刺部位，對(duì)于危重癥患者左鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具優(yōu)勢(shì)。

3.5 縮短中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間 調(diào)查[19]顯示普通導(dǎo)管在留置≤10 d時(shí)感染率為8.3%，11～20 d為27.8%，≥21 d為66.7%，而抗感染導(dǎo)管的抗感染作用的維持一般為14 d，每天應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療評(píng)估靜脈導(dǎo)管使用必要性，控制導(dǎo)管留置時(shí)間，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管。

3.6 規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù) 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行輸血、輸注脂肪乳等容易發(fā)生堵管，應(yīng)規(guī)范操作有效防止液體污染和導(dǎo)管栓塞，對(duì)于含脂肪的營(yíng)養(yǎng)液必須在24 h內(nèi)輸完，單一的脂肪乳劑必須在12 h內(nèi)輸完，每24 h更換輸液裝置1次，輸液接頭每周進(jìn)行更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作。采用正確地封管方法，可采用肝素封管，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效地預(yù)防CRBSI的方法。預(yù)防性使用肝素鈉[38]顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且降低CRBSI的發(fā)生。建議在營(yíng)養(yǎng)液輸入前后用肝素及生理鹽水沖洗管道，避免有蛋白源性物質(zhì)附著導(dǎo)管，從而降低血管源性微生物定植導(dǎo)管的機(jī)會(huì)，進(jìn)而降低CRBSI的發(fā)生率[39-40]。但由于存在肝素液與血流之間的平衡滲透作用導(dǎo)管內(nèi)仍會(huì)有一定量的抗凝血液存在，形成了預(yù)防感染的局限性，而抗菌藥物加肝素封管，由于導(dǎo)管內(nèi)抗菌藥物濃度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能有效殺滅定植病原菌，進(jìn)而降低CRBSI的發(fā)生率。

3.7 防治內(nèi)源性感染 發(fā)生CRBSI時(shí)，導(dǎo)管處培養(yǎng)的細(xì)菌與其他感染部位分泌物中培養(yǎng)的細(xì)菌大致相同，證明其他部位感染可能是CRBSI的間接或者直接原因。因此，對(duì)于明確有腹腔、泌尿道或者肺部感染者，應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果使用抗生素，可進(jìn)一步提高CRBSI的治療成功率。

4 小結(jié)

隨著中心靜脈置管在臨床中的廣泛應(yīng)用，CRBSI的發(fā)生日趨上升，使臨床醫(yī)護(hù)人員面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)。就目前有關(guān)研究顯示，CRBSI可能與導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管類(lèi)型、穿刺部位、封管方法、患者年齡、自身免疫功能、原發(fā)病等因素有關(guān)。在臨床工作中可以通過(guò)中心靜脈置管穿刺部位、導(dǎo)管類(lèi)型選擇、相關(guān)人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行控制和預(yù)防，從而達(dá)到有效的效果，但有關(guān)細(xì)菌譜的流行趨勢(shì)報(bào)道、敷料類(lèi)型選擇以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)和規(guī)范內(nèi)容的制訂及落實(shí)方面尚有待進(jìn)一步的研究和探討。

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王會(huì)英(1965-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：靜脈治療與管理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.013

2016-03-17)