劉韜韜，薛如意（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海200032）

?

“oncotalk”教學模式在實習生溝通技能培養(yǎng)中的應用

劉韜韜，薛如意
（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海200032）

摘要：越來越多的癌癥患者希望知道病情真相并參與治療方案的選擇，但由于與癌癥患者的溝通有著一定的特殊性，對醫(yī)生的溝通能力提出巨大的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)學院校普遍缺乏專門與癌癥患者溝通技巧的培訓項目?！皁ncotalk”教學模式是由華盛頓大學等多所美國知名大學共同構建的一種新的教學模式，旨在培養(yǎng)醫(yī)生與癌癥患者的溝通技巧?；凇皁ncotalk”模式的核心教學理念，并結合我國臨床教學實際，設計針對臨床實習醫(yī)生的“oncotalk”教學模式。

關鍵詞：實習醫(yī)生；癌癥；溝通技能；“oncotalk”教學模式

1　“oncotalk”教學模式介紹

自2002年起，受美國國立癌癥研究所基金資助，來自華盛頓大學、匹茲堡大學、德克薩斯大學、杜克大學和科羅拉多大學的多位教授共同構建了一種新的教學模式——“oncotalk”，旨在培養(yǎng)醫(yī)生與癌癥患者的溝通技巧，讓醫(yī)生不僅僅是同情，而是要學會站在患者的角度來傳達對患者處境的理解，并提供幫助。這種醫(yī)患的情感共鳴有助于建立雙方的信任，為建立良好的醫(yī)患關系打好基礎。在隨后的5年里，全美10%的腫瘤科醫(yī)生接受了該項課程的培訓，經評估，通過掌握溝通技巧，醫(yī)患交流能力得到顯著提高[3－4]?；凇皁ncotalk”模式的核心教學理念，并結合我國的臨床教學實際，我們設計了針對臨床實習醫(yī)生的“oncotalk”教學模式。

2　“oncotalk”教學模式設計

2.1教學對象與課時安排

“oncotalk”教學模式主要注重模擬演練，因此采用的是小組式教學方式，每組由5～6名實習生組成。小組式學習有利于師生間的互動，帶教教師容易關注到每名實習生的表現(xiàn)并及時調動其積極性。同時，小組式學習也有利于實習生之間的交流與反饋，實習生參與度、自信心均會得到提高。因此，我們選擇的教學對象是醫(yī)學院臨床專業(yè)五年級學生，以實習小組為單位，由受訓后的高年資臨床醫(yī)生擔任帶教教師，總課時為9個課時，選擇在內科輪轉期間連續(xù)的3個下午進行教學。

2.2教學目的

使實習生樹立與癌癥患者正確進行醫(yī)患溝通的理念，掌握核心的醫(yī)患溝通技巧，獲得有效進行醫(yī)患交流的能力，更好地在癌癥患者診治實踐中融入人文關懷。

2.3教學步驟與方法

2.3.1教師理論講授這部分主要由教師講授概念性的知識及需要實習生掌握的基本技能。比如：（1）和癌癥患者進行良好醫(yī)患溝通的必要性；（2）什么是正確的聆聽方式；（3）如何使用開放式的問題鼓勵患者敘述；（4）如何判斷患者的情緒并正確回應；（5）如何使用支持性話語獲得患者的好感與信任等。由于本課程是溝通訓練課程，單純的理論講解效果有限，所以這部分時間控制在30分鐘左右。

2.3.2角色扮演這部分分兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)：設定溝通內容“如何告知癌癥患者/患者家屬壞消息”，這是與癌癥患者溝通最難但卻必須經歷的部分。我們采用美國臨床腫瘤學會制訂的SPIKES溝通法[5]（即Setting、Patient's perception、Invitation、Knowledge、Exploring/Empathy、Strategy/Summary）。在這個環(huán)節(jié)中，由教師和學生分別扮演醫(yī)生和患者，在角色扮演過程中，教師將SPIKES技巧逐一演示并與學生實時互動。SPIKES溝通技巧分6步：（1）設定（Setting）溝通環(huán)境：選擇輕松卻能保護癌癥患者隱私的交談環(huán)境，尊重患者是否邀請重要親屬進入談話的決定，防止溝通時被其他事情打斷。（2）評估患者對疾病的認知（Perception）：在告知癌癥病情前，為了解患者的心理狀態(tài)，可以先使用開放式提問的方式來判斷患者對自己目前疾病狀態(tài)的認知，例如“您目前對自己的病情有什么了解？”（3）獲得患者想進一步了解病情的許可（Invitation）：有的患者希望知道自己病情診斷、進展的詳情，但有的患者卻不希望。所以可暗示性地詢問患者是否介意知道詳細病情，如“您想知道檢查結果嗎？愿意和我討論下一步治療嗎？”如果患者不想知道詳情，那么就應該將病情充分告知其親屬。（4）提供醫(yī)學專業(yè)信息（Knowledge）：在告知患者醫(yī)療事實時，盡量采用患者易于理解、接受的方式進行溝通，用通俗易懂的詞語代替醫(yī)學專業(yè)術語。對癌癥晚期患者，避免使用“我們也無能為力”等話語，可以告知患者通過姑息治療可以減輕癌癥所導致的疼痛及相關癥狀等信息，這樣容易得到患者的理解。（5）移情穩(wěn)定患者情緒（Exploring/Empathy）：當患者得知壞消息時，他們的情緒反應往往是否認、焦慮、抑郁、悲傷甚至憤怒。在這種情況下，就需要醫(yī)生用心觀察患者每一個細微的表情和動作，確認患者的情緒。如果患者出現(xiàn)沉默，可等待10秒時間，再使用開放性問題詢問患者怎么想，給予患者一定的時間宣泄他的情感，并采用一些肢體語言讓患者感受到醫(yī)生的關心。（6）總結治療計劃（Summary）：當與患者談論病情進展和進一步治療時，可以先了解患者的一些具體重要目標，例如癥狀控制、最佳治療方案或治療的延續(xù)性。醫(yī)生應盡量更多地滿足患者的要求，使患者進一步得到安慰。在第二環(huán)節(jié)中，采用角色扮演的方式，兩位實習生分別扮演醫(yī)生與患者，溝通的內容可以是設定的，也可以由實習生提供臨床上真實碰到的棘手案例。在這個環(huán)節(jié)中，教師不僅需要觀察實習生對SPIKES溝通技巧的掌握度，更需要提醒“患者”及時將溝通中的感受反饋給“醫(yī)生”，讓“醫(yī)生”改進交流的方式，并在扮演結束后組織實習生點評及討論分析合適的溝通策略。

2.3.3使用模擬病人在角色扮演部分結束后，我們可以采用模擬病人輔助教學，讓實習生在更貼近臨床實際的環(huán)境下進一步演練與提高。筆者所在的臨床醫(yī)學院有一支由戲劇學院學生組成的模擬病人隊伍。在“oncotalk”教學中，我們?yōu)橥幻M病人設計4個同一疾病不同階段的腳本，需要每名實習生依次完成[4]。例如：腳本1：65歲男性患者一年前接受結腸癌手術及術后化療，近期感覺肝區(qū)不適前來就診；腳本2：5天后CT結果提示患者肝臟出現(xiàn)轉移灶；腳本3:半年后，患者已接受完化療但發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)轉移；腳本4：3個月后討論臨終關懷及不予以施行心肺復蘇術（Do Not Resuscitate，DNR）的簽署。模擬病人必須在交流結束后反饋給實習生他的感受，實習生可以在教師的指導下進一步優(yōu)化交流技巧。

2.4教學效果評估

教學效果的評估可以采用實習生自我評估和教師評估相結合的方法。采用調查問卷的形式，讓實習生在教學前后分別對自己的溝通能力進行評估。教師也可以對照SPIKES六步溝通法的要求，對實習生進行評估，評價其溝通要領的掌握度。

3　結語

“oncotalk”教學模式通過理論講授、角色扮演、模擬病人3個教學步驟，緊密貼合臨床實際，培養(yǎng)實習生與癌癥患者溝通的實踐能力，為以后在實際工作中更好地為癌癥患者提供幫助、傳遞醫(yī)療信息、贏得患者對治療的理解與支持、最終構建和諧的醫(yī)患關系打下扎實的基礎。

參考文獻：

[1]陳萬青，張思維，曾紅梅，等．中國2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡[J]．中國腫瘤，2014，23（1）：1－10．

[2]Fellowes D，Wilkinson S，Moore P．communication skills training for healthcare professionals working with cancer patient，their families and /or careers[J]．Cochrane database systematic Reviews，2004（3）：3746－3751．

[3]Back A L，Arnold R M，Baile W F，et al．Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care[J]．Archives of Internal Medicine，2007，167（5）：453－460．

[4]Kissane D，Bultz B，Butow P，et al．Handbook of communication in oncology and palliative care[M]．New York:Oxford University Press，2010．

[5]Baile W F，Buckman R，Lenzi R，et al．SPIKES－A six－step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer[J]．Oncologist，2000，5（4）:302－311．

中圖分類號：G424．1

文獻標識碼：B

文章編號：1671－1246（2016）02－0088－02

據全國腫瘤登記中心統(tǒng)計：2010年，我國癌癥的年新發(fā)病例309萬，每年有195．7萬患者死于癌癥[1]。隨著社會文明的進步，越來越多的癌癥患者希望知道病情真相并參與治療方案的選擇，絕大多數(shù)患者和其家屬選擇由醫(yī)務工作者來履行告知義務。良好的醫(yī)患溝通不僅有助于提高患者對治療的依從性，改善治療效果，還可以避免醫(yī)療差錯及醫(yī)患矛盾的發(fā)生。但是和眾多良性疾病患者不同，與癌癥患者的溝通有著一定的特殊性：醫(yī)生不只是治療疾病，更需要根據患者不同階段（疾病告知、治療選擇、臨終關懷）存在的不同負面心理情緒及時調整溝通策略,這在一定程度上對醫(yī)生的溝通能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。一項Cochrane系統(tǒng)綜述[2]顯示：醫(yī)生的溝通技巧并不會單純隨著工作年限的增長而提高，專業(yè)的培訓能有效提高醫(yī)生的溝通能力，尤其可以改變原有的一些不恰當?shù)臏贤ǚ绞?。在我國，臨床醫(yī)學教育逐漸開始關注學生醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)并開設了相關的課程，但目前仍以理論講授為主，實踐環(huán)節(jié)偏少，更是缺乏溝通技巧的培訓項目。作為實習醫(yī)生，已經開始直面日常醫(yī)療，且即將正式踏上工作崗位，需要與癌癥患者及其家屬溝通。這就促使我們在實習帶教階段引入新的教學模式，組織實習生實際參與和互動，真正提高實習生與癌癥患者的溝通能力。