吳 濤　王志學(xué)通訊作者：wangzhixue917@126.com　朱鷙翔　沈松鶴　尹曉翔　邱永敬

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雷帕霉素洗脫支架治療椎動(dòng)脈狹窄療效分析

吳 濤①河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 河南 開封 475001王志學(xué)①**通訊作者：wangzhixue917@126.com朱鷙翔①沈松鶴①尹曉翔①邱永敬①

[摘要]目的：對(duì)比分析雷帕霉素洗脫支架(RES)與裸支架(BMS)治療椎動(dòng)脈開口狹窄的療效。方法：選取41例椎動(dòng)脈開口狹窄支架置入治療病例，根據(jù)選用支架的不同，將其分為RES組(18例) 與BMS組(23例)；比較兩組支架植入6個(gè)月、12個(gè)月后的支架再狹窄率。結(jié)果：支架植入6個(gè)月、12個(gè)月后RES組支架再狹窄率均明顯低于BMS組(11.11%與21.74%，16.67%與30.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=41.00，x2=41.00；P＜0.05)。結(jié)論：RES能夠有效降低椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后1年內(nèi)再狹窄率。

[關(guān)鍵詞]雷帕霉素；藥物洗脫支架；椎動(dòng)脈；狹窄

[First-author’s address] Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475001, China.

椎動(dòng)脈硬化性狹窄是引起后循環(huán)缺血的常見原因，尤其好發(fā)于椎動(dòng)脈開口處，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作患者應(yīng)盡早行椎動(dòng)脈支架成形治療[1-2]。然而，裸支架(bar metal stent，BMS)置入有較高再狹窄并發(fā)癥，藥物洗脫支架的應(yīng)用降低了支架再狹窄率[1-3]。為此，本研究回顧性分析應(yīng)用雷帕霉素洗脫支架(rapamycin eluting stent，RES)與BMS治療椎動(dòng)脈開口狹窄患者的療效。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年7月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的41例椎動(dòng)脈支架置入病例資料，其中男性29例，女性12例；年齡55～91歲。所有患者均為藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)椎動(dòng)脈開口狹窄，單側(cè)狹窄率＞70%，雙側(cè)均＞50%。病例中伴糖尿病27例，高血壓病33例，高血脂癥26例，冠心病13例，有卒中史22例。根據(jù)選用支架的不同，將其分為RES 組(18例)與BMS組(23例)，比較兩組支架植入6個(gè)月、12個(gè)月后的支架再狹窄率，兩組在年齡、性別等方面相比無差異，具有可比性

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎動(dòng)脈單側(cè)狹窄≥70%，雙側(cè)狹窄≥50%；②經(jīng)藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作；③年齡≥50歲；④合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥之一者；⑤碘過敏試驗(yàn)陰性者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄＜70%，雙側(cè)狹窄<50%；②無臨床癥狀、未經(jīng)內(nèi)科藥物治療者；③年齡＜50歲；④碘過敏試驗(yàn)陽性者。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)

兩組均在支架置入6個(gè)月、12個(gè)月后進(jìn)行隨訪，行CTA或DSA造影檢查，了解支架再狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

(1)兩組支架植入成功率為100%。6個(gè)月隨訪顯示，RES組2例支架再狹窄10%～20%，BMS組3例支架再狹窄10%～20%，2例＞20%。12個(gè)月隨訪顯示，RES組支架再狹窄10%～20%者2例，＞20%者1例，BMS組10%～20%者4例，20%～50%者2例，1例再狹窄＞50%(對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良)，有后循環(huán)缺血癥狀，再次置入RES。兩組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月再狹窄率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=41.00，x2=41.00；P ＜0.05)，如圖1所示。

圖1　兩組再狹窄率比較示圖

(2)兩組患者支架均成功植入，其中1例男性患者，71歲，右橈動(dòng)脈行椎動(dòng)脈支架置入，如圖2所示。

圖2　椎動(dòng)脈支架置入示圖

(3)雙側(cè)椎動(dòng)脈開口狹窄，兩組均在支架置入6個(gè)月、12個(gè)月后進(jìn)行隨訪，行CTA或DSA造影檢查，了解支架再狹窄情況，其中1例患者男性，91歲；右椎動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)嚴(yán)重狹窄，支架置入后狹窄解除(如圖3所示)。

圖3　經(jīng)股動(dòng)脈行雙側(cè)支架置入術(shù)影像圖

3　討論

椎動(dòng)脈狹窄易于引起后循環(huán)缺血的臨床癥狀，如頭暈或眩暈、肢體和(或)言語障礙及意識(shí)障礙等，部分患者會(huì)出現(xiàn)小腦或腦干梗塞。臨床上椎動(dòng)脈狹窄治療仍以抗凝、抗血小板聚集及改善循環(huán)等為主。但對(duì)于藥物治療療效差和反復(fù)發(fā)作的，且椎動(dòng)脈狹窄率單側(cè)＞70%，雙側(cè)＞50%的患者來說，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該行椎動(dòng)脈支架置入治療，以緩解椎動(dòng)脈的狹窄，增加后循環(huán)血流灌注壓及血流量，進(jìn)而增加腦干及小腦的供氧量[4-5]。

椎動(dòng)脈支架置入能夠明顯改善腦干及小腦的血流灌注壓，增加腦組織供氧量，從而改善臨床癥狀。但是血管支架后再狹窄是困擾血管支架置入治療技術(shù)發(fā)展的難題。血管內(nèi)支架再狹窄主要機(jī)制有血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)膜過度增生、炎性反應(yīng)及支架本身誘發(fā)血栓形成等，尤其以內(nèi)膜過度增生為主。藥物洗脫支架能夠以洗脫的方式緩慢釋放藥物，作用于狹窄血管局部，抑制血管內(nèi)膜過度增生，有效預(yù)防血管支架再狹窄。隨著藥物洗脫支架的問世及臨床應(yīng)用，血管支架后再狹窄發(fā)生率明顯降低，許多臨床病例研究也已經(jīng)證實(shí)，尤其在冠狀動(dòng)脈支架置入的臨床應(yīng)用中[2,5-6]。

雷帕霉素是雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mammalian target of rapamycin，mTOR)，是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但具有高效的免疫抑制作用，其通過阻斷mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制VEGF細(xì)胞因子表達(dá)，起到抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。雷帕霉素能使p27Kipl因子表達(dá)上調(diào)，抑制生長(zhǎng)因子的信號(hào)傳導(dǎo)通路使細(xì)胞分裂靜止于G1期，從而降低細(xì)胞外基質(zhì)的合成及平滑肌細(xì)胞的遷移能力。此外，還能使白細(xì)胞介素-6(IL-6)、單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)的表達(dá)降低，減輕支架術(shù)后血管的炎性反應(yīng)作用[7-10]。所以，雷帕霉素洗脫支架的應(yīng)用有效抑制血管內(nèi)膜的過度增生，進(jìn)而明顯降低了血管支架的再狹窄率。但是雷帕霉素洗脫支架也延緩了血管內(nèi)膜損傷的修復(fù)，延長(zhǎng)血管支架內(nèi)膜化的過程，使支架內(nèi)遲發(fā)性血栓形成機(jī)會(huì)增加，有可能增加后循環(huán)卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3,5,11-12]。所以，本組患者均術(shù)后長(zhǎng)期服用拜阿司匹林及氯吡格雷治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。

雖然有學(xué)者提出血管內(nèi)支架置入治療椎動(dòng)脈狹窄與藥物治療療效相比存在可疑，需要大宗病例進(jìn)一步證實(shí)椎動(dòng)脈支架置入治療的有效性、風(fēng)險(xiǎn)性，但對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者而言，椎動(dòng)脈支架置入治療無疑是一種比較好的選擇，此法具有療效顯著、痛苦小及操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，能夠較快改善后循環(huán)的血流灌注壓，進(jìn)而改善后循環(huán)缺血的臨床癥狀[13-14]。

綜上所述，雷帕霉素藥物洗脫支架能夠有效降低椎動(dòng)脈開口處支架置入術(shù)后1年內(nèi)的再狹窄率，但能否長(zhǎng)期有效地降低支架再狹窄率需要進(jìn)一步隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]Stayman AN,Noqueira RG,Gupta R.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis[J]. Stroke,2011,42(8):2212-2216.

[2]Noorian AR,Gupta R,Noqueira RG.Stenting of complete vertebral artery ostial occlusion in a patient with medically refractory vertebrobasilar ischemia[J].J Neurointerv Surg,2012,4(6):e31.

[3]Chen X,Huang Q,Hong B,et al.Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis:Long-term results[J].J Clin Neurosci,2011,18(1):47-51.

[4]Langwiese N,Buyer D,Schuster T,et al.Bare metal vs.Drug-Eluting stents for extracranial vertebral artery disease:a meta-analysis of nonrandomized comparative studies[J].J Endovasc Ther,2014,21(5):683-692.

[5]Brasiliense LB,Albuquerque FC,Spetzler RF,et al. Advances and innovations in revascularization of extracranial vertebral artery[J].Neurosurgery, 2014,74(Suppl 1):S102-S115.

[6]Song L,Li J,Gu Y,et al.Drug-eluting vs.bare metal stents for symptomatic vertebral artery stenosis[J].J Endovasc Ther,2012,19(2):231-238.

[7]Goffin JR,Zbuk K.Epidermal growth factor receptor:Pathway,Therapies,and Pipeline[J].Clin Ther,2013,35(9):1282-1303.

[8]Feldman ME,Apsel B,Uotila A,et al.Active-site inhibitors of mTOR target Rapamycin-Resistant outputs of mTORC1 and mTORC2[J].PloS Biol,2009,7(2):38.

[9]Polivka J Jr,Janku F.Molecular targets for cancer therapy in the PI3K/AKT/mTOR pathway[J].Pharmacol Ther,2014,142(2):164-175.

[10]Matter MS,Decaens T,Andersen JB,et al. Targeting the mTOR pathway in hepatocellular carcinoma:Current state and future trends[J]. JHepatol,2014,60(4):855-865.

[11]Oqilvy CS,Yang X,Natarajan SK,et al. Restenosis rates following vertebral artery origin stenting:does stent type make a difference?[J].J Invasive Cardiol,2010,22(3):119-124.

[12]Langwiese N,Prothmann S,Buyer D,et al.Safety and efficacy of different stent types for the endovascular therapy of extracranial vertebral artery disease[J].Clin Res Cardiol,2014,103(5):353-362.

[13]Park S,Lee DG,Chung WJ,et al.Long-term outcomes of Drug-eluting stents in symptomatic intracranial stenosis[J].Neurointervention,2013,8(1):9-14.

[14]Lu H,Zheng P,Zhang W.Long-term outcomes of Drug-eluting stenting for stenoses of the intracranial vertebrobasilar artery and vertebral ostium[J].J Neurointerv Surg,2103,5(5):435-439.

Analysis on the efficacy of Rapamycin eluting stent in the treatment of vertebral artery stenosis/ WU Tao, WANG Zhi-xue, ZHU Zhi-xiang, et al// China Medical Equipment,2016,13(1):100-102.

[Abstract]Objective: To compare the efficacy of rapamycin-eluting stent (RES) and bar metal stent(BMS) in the treatment of vertebral artery origin stenosis. Methods: Forty one patients with vertebral artery origin stenosis were enrolled in the study and divided into RES group(n=18)and BMS group(n=23). The restenosis rate of stent after the six and twelve months were compared between the two groups. Results: The restenosis rate of stent after the six and twelve months were both significant lower in RES group(11.11% vs 21.74%, 16.67% vs 30.43%), there was statistical difference(x2=41.00, x2=41.00; P<0.05). Conclusion: Rapamycin-eluting stents can effectively reduce the restenosis rate of vertebral artery origin stent after one year.

[Key words]Rapamycin; Drug-eluting stent; Vertebral artery; Stenosis

收稿日期：2015-03-28

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.031

[文章編號(hào)]1672-8270(2016)01-0100-03

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

作者簡(jiǎn)介
吳濤,男,(1980- ),碩士，副主任醫(yī)師。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，從事外周血管及神經(jīng)腦血管介入診療工作。