敏之

中國(guó)科學(xué)院理化技術(shù)研究所女研究員楊女士34歲，妊娠26+周，患有高血壓合并子癇前期，于2015年12月28日收入北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行治療。2016年1月11日出現(xiàn)胸痛繼而突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救無效死亡，原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂，尸體解剖所見符合主動(dòng)脈夾層破裂出血。

主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)生隱匿，一旦發(fā)生，搶救成功率極低，那么主動(dòng)脈夾層到底是什么??？

主動(dòng)脈夾層雖少見 卻是個(gè)致命的病

正常的血管有內(nèi)膜、肌層和外膜，三層結(jié)構(gòu)層次清楚，正常情況下，它們緊密貼合，一同運(yùn)載血液。血流通過血管這個(gè)管道輸送到全身臟器組織，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)、代謝、排毒等功能。

當(dāng)遇到先天發(fā)育不良，如先天性心血管畸形、馬凡氏綜合征等，或后天發(fā)生異常，如主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，患者血壓長(zhǎng)年處于較高的水平，主動(dòng)脈長(zhǎng)期受到血液的高速?zèng)_擊時(shí)，容易造成血管內(nèi)膜撕裂。一旦內(nèi)膜被局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜就會(huì)逐漸剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，這就是“主動(dòng)脈夾層”。

主動(dòng)脈是人體最粗大的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂，血管破裂的機(jī)會(huì)就非常大，死亡率也非常高。

突然出現(xiàn)的急性主動(dòng)脈夾層非?？膳?，是臨床危急重癥，死亡率非常高，48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50%，每拖延一小時(shí)死亡率增加1%，而兩周內(nèi)死亡率達(dá)65%-75%，很多病人還沒有到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)出現(xiàn)猝死。而主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)生破裂，就會(huì)像決堤的洪水一樣，患者會(huì)發(fā)生失血性休克或心包填塞，出現(xiàn)猝死。醫(yī)生們常說：“即使在手術(shù)室門口也很難搶救回來?！?/p>

高血壓和妊娠是發(fā)病的幕后黑手

主動(dòng)脈夾層的發(fā)生主要受以下幾方面因素的影響：

秋冬季節(jié) 秋冬季節(jié)是主動(dòng)脈夾層的高發(fā)季節(jié)，也是呼吸道感染流行期。氣候變冷、血管收縮可導(dǎo)致血壓升高，血壓波動(dòng)，而呼吸道感染引起咳嗽、打噴嚏增多，則增加了誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

此外，動(dòng)脈夾層與基因的多態(tài)性有關(guān)，一定程度上也證實(shí)了感染因素在主動(dòng)脈夾層發(fā)生中的作用。因此我們要注意保暖，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)和避免感染。

高血壓 高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見的原因，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在高血壓控制不良的現(xiàn)象。高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的預(yù)防和治療手段。

主動(dòng)脈先天發(fā)育不良 主動(dòng)脈先天發(fā)育不良的人是發(fā)生主動(dòng)脈夾層的高危人群，因此提醒有這類疾病的女性患者最好通過相關(guān)檢查，評(píng)估主動(dòng)脈情況，必要時(shí)接受相應(yīng)治療后再懷孕。

妊娠 妊娠也是一個(gè)高發(fā)因素，這與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于妊娠期，典型的是在妊娠期的后1/3，偶爾也可發(fā)生在產(chǎn)后早期。妊娠后期血容量增加、心排血量增多及血壓升高有引起主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)。

主動(dòng)脈夾層發(fā)病十分兇險(xiǎn)

當(dāng)主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)，主要有以下表現(xiàn)：

胸痛 胸痛是最常見的首發(fā)癥狀，占74%- 90%。突發(fā)的、劇烈的、胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐等，甚至突然死亡。

猝死 早期死亡主要原因是主動(dòng)脈夾層破裂或重要器官供血?jiǎng)用}的阻塞，如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈。通常由于急性心包填塞或大量出血進(jìn)入縱隔、胸膜腔而導(dǎo)致猝死。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)暈厥、腦血管意外，如偏癱、意識(shí)障礙、截癱等癥狀，易誤診為腦血管意外。

此病雖然發(fā)病兇險(xiǎn)，但是一些檢查卻可以讓它現(xiàn)形，為治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。比如CT血管造影（CTA），磁共振檢查（MRA）或是直接的數(shù)字剪影血管造影（DSA）。其中MRA檢查無放射線輻射，對(duì)孕婦及胎兒基本沒有影響。

主動(dòng)脈夾層并非是不治之癥

主動(dòng)脈夾層的治療手段主要包括保守治療和手術(shù)治療。

保守治療 對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層的患者，無論要采取何種治療手段，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保守治療：控制血壓，控制疼痛。一旦懷疑或確診本病，即應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和降低外周動(dòng)脈壓，這樣能有效穩(wěn)定或終止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。

手術(shù)治療 最重要的治療方法就是手術(shù)治療，能有效阻止內(nèi)膜的進(jìn)一步撕裂、擴(kuò)展，防止假腔擴(kuò)大。但需要根據(jù)主動(dòng)脈夾層的類型不同，來選擇不同的手術(shù)方式。