李婷

〔重慶郵電大學(xué)法學(xué)院，重慶400065〕

醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任的分配

李婷

〔重慶郵電大學(xué)法學(xué)院，重慶400065〕

我國醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任的分配規(guī)則搖擺不定，至今經(jīng)歷三個(gè)階段，即從《民事訴訟法》和《醫(yī)療事故處理辦法》中的“誰主張，誰舉證”，到《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中的證明責(zé)任雙重倒置，再到《侵權(quán)責(zé)任法》中的區(qū)分類型確定證明責(zé)任?？紤]醫(yī)療訴訟的特殊性，分析我國醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任分配面臨的困境，提出對(duì)證明責(zé)任分配制度及相關(guān)配套制度的完善建議。

醫(yī)療訴訟;證明責(zé)任;分配

訴訟的關(guān)鍵在于證據(jù)本身及其規(guī)則。①龔塞紅、喻科軍:《醫(yī)療訴訟證據(jù)問題研究》，載《證據(jù)科學(xué)》2009年第3期，第280－291頁。在醫(yī)療訴訟中，在沒有證據(jù)或證據(jù)不足以認(rèn)定整個(gè)醫(yī)療訴訟的爭(zhēng)議事實(shí)時(shí)，法官就得依靠醫(yī)療訴訟的證明責(zé)任規(guī)則作出裁判。承擔(dān)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人若不能提供證據(jù)或證據(jù)不充分，則要承擔(dān)敗訴的不利后果。本文從我國醫(yī)療訴訟的證明責(zé)任分配制度的立法搖擺出發(fā)，指出證明責(zé)任分配制度面臨的困境，進(jìn)而探求完善證明責(zé)任分配制度的路徑。

一、我國立法中的醫(yī)療訴訟證明責(zé)任的分配

從《民事訴訟法》和《醫(yī)療事故處理辦法》到《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(簡(jiǎn)稱民事訴訟證據(jù)規(guī)定)再到《侵權(quán)責(zé)任法》，我國醫(yī)療訴訟中的證明責(zé)任分配規(guī)則一直搖擺不定，呈現(xiàn)出三個(gè)階段的變化。

1．《民事訴訟法》與《醫(yī)療事故處理辦法》中的“誰主張，誰舉證”

1982年的《民事訴訟法》第56條規(guī)定了當(dāng)事人有責(zé)任對(duì)自己提出的主張?zhí)峁┳C據(jù)，確立了民事訴訟的一般舉證規(guī)則，即“誰主張，誰舉證”。毫無例外，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療侵權(quán)案件也適用“誰主張，誰舉證”的規(guī)則。1987年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療事故采用過錯(cuò)歸責(zé)原則，由患者或其親屬承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中存在過失的證明責(zé)任。1992年發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國民事訴訟法若干問題的意見)》(簡(jiǎn)稱民事訴訟法適用意見)第74條規(guī)定，在特殊類型的侵權(quán)訴訟中，由被告負(fù)舉證責(zé)任，如產(chǎn)品侵權(quán)、高度危險(xiǎn)作業(yè)侵權(quán)、環(huán)境污染侵權(quán)。在這幾種侵權(quán)訴訟中，對(duì)原告起訴的事實(shí)，被告如有異議，由被告提供證據(jù)，如不能提供證據(jù)或提供的證據(jù)不充分，不足以支持其異議，則承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。但《民事訴訟法適用意見》并沒有將醫(yī)療侵權(quán)列入其中，也就是說，醫(yī)療侵權(quán)訴訟仍然適用《民事訴訟法》規(guī)定的“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任分配原則。這一階段的醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明責(zé)任分配規(guī)定對(duì)患者是明顯不利的，忽視了患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證能力上的懸殊差別，患者往往在遭受了醫(yī)療損害之后又因舉證不能而遭受敗訴的損害，這顯然是讓患者“流血又流淚”。①艾爾肯、方博:《我國醫(yī)療損害賠償案件法律適用問題研究報(bào)告》，載《河北法學(xué)》2010年第2期，第128頁。

2．《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中的“舉證責(zé)任雙重倒置”

2002年施行的《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第4條第8款規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任雙重倒置”規(guī)則，即在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的證明責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。也就是說，患者只需證明其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過診療以及遭受醫(yī)療損害即可，此時(shí)則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系且醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)，如若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果無關(guān)以及不存在醫(yī)療過錯(cuò)的情況，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。這一規(guī)定考慮到了患者在舉證方面的弱勢(shì)地位，但加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的證明責(zé)任。這在一定程度上緩解了患者的舉證壓力，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其證明責(zé)任顯得過于沉重，必然引發(fā)一系列的不利影響，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱衷于保守治療與防御性治療以及患者濫訴。②胡學(xué)軍:《解讀無人領(lǐng)會(huì)的語言——醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則評(píng)析》，載《法律科學(xué)》2011年第3期，第100－101頁。

3．《侵權(quán)責(zé)任法》中的“區(qū)分類型確定證明責(zé)任”

2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第7章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任作出了規(guī)定，將醫(yī)療損害責(zé)任區(qū)分為三種類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。③宋永春:《淺談我國醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的發(fā)展》，載《世紀(jì)橋》2013年第1期，第69頁。證明責(zé)任的分配也依醫(yī)療損害責(zé)任類型確定三種不同的規(guī)則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害的過錯(cuò)責(zé)任原則，只有在出現(xiàn)第58條規(guī)定的三種情形時(shí)，才推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，適用過錯(cuò)推定規(guī)則。第57條規(guī)定了醫(yī)療倫理損害責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能證明盡到了與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，則承擔(dān)敗訴的不利后果，屬過錯(cuò)推定規(guī)則。第59條規(guī)定了醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)，只要醫(yī)療產(chǎn)品有缺陷、不合格，只要患者起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需賠償，適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。區(qū)分類型確定證明責(zé)任打破了“誰主張，誰舉證”和“舉證責(zé)任雙重倒置”規(guī)則的絕對(duì)性，試圖平衡醫(yī)患雙方的證明責(zé)任，在一定程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明責(zé)任，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇保守治療、防御性治療的概率，也減少了患者濫訴的數(shù)量。但是，區(qū)分類型確定證明責(zé)任的規(guī)則仍然存在不足，在立法上對(duì)因果關(guān)系要件的證明責(zé)任未作規(guī)定，在實(shí)踐中證明責(zé)任的適用規(guī)則不統(tǒng)一。

二、醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任分配制度面臨的困境

1．因果關(guān)系要件的證明責(zé)任不明確

在侵權(quán)訴訟中，過錯(cuò)和因果關(guān)系是兩個(gè)極為關(guān)鍵的侵權(quán)責(zé)任要件?！肚謾?quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害責(zé)任中規(guī)定了不同類型的證明責(zé)任分配規(guī)則，以過錯(cuò)責(zé)任原則為主，以過錯(cuò)推定和無過錯(cuò)責(zé)任原則為輔。第54條規(guī)定了過錯(cuò)責(zé)任原則，患者需證明接受過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、受到損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系卻沒有規(guī)定由誰承擔(dān)證明責(zé)任。在醫(yī)療訴訟案件中，如何分配因果關(guān)系的證明責(zé)任，令法官備感困惑。特殊法優(yōu)于一般法，在法律沒有作特殊規(guī)定的情況下，應(yīng)當(dāng)遵從一般規(guī)定。④孫冰潔:《論我國醫(yī)療損害賠償訴訟中的證明責(zé)任分配》，吉林大學(xué)學(xué)位論文2015年，第8－12頁。因此，在《侵權(quán)責(zé)任法》中，根據(jù)一般的歸責(zé)原則，應(yīng)由患方承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任。但是，出于對(duì)患者弱勢(shì)地位的考慮，既然《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害中的因果關(guān)系未作出規(guī)定，而《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》又未明文廢止，那么，仍然可以沿用《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。

2．證明責(zé)任的適用規(guī)則不統(tǒng)一

醫(yī)療訴訟的證明責(zé)任分配制度搖擺不定，導(dǎo)致的結(jié)果就是，在司法實(shí)踐中，醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任的適用規(guī)則不統(tǒng)一。一方面，在具體的醫(yī)療訴訟中，根據(jù)新法優(yōu)于舊法的原則，本該適用《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任的證明責(zé)任規(guī)則，即區(qū)分類型確定證明責(zé)任，卻仍然要適用《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)規(guī)定的“舉證責(zé)任雙重倒置”規(guī)則，即先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不能提出相反證據(jù)，則要承擔(dān)不利后果。在司法實(shí)踐中，法官依據(jù)自己的意志選擇不同的證明責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)同案不同判的現(xiàn)象。另一方面，在立法上，因果關(guān)系要件的證明責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致不同的法官在分配因果關(guān)系要件的證明責(zé)任時(shí)出現(xiàn)差異。有的法官認(rèn)為，既然《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對(duì)因果關(guān)系的證明責(zé)任作出規(guī)定，就應(yīng)適用一般的證明責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，由患者承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任。有的法官認(rèn)為，既然《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對(duì)因果關(guān)系的證明責(zé)任作出規(guī)定，而《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》對(duì)此作了規(guī)定，且沒有明文廢止，就應(yīng)將醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的證明責(zé)任交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、我國醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任分配制度的完善

鑒于醫(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性以及醫(yī)患雙方舉證能力的差距，應(yīng)當(dāng)合理分配證明責(zé)任，完善相關(guān)配套制度，在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尋求一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。①謝婧:《醫(yī)療侵權(quán)訴訟之具體舉證責(zé)任探究——實(shí)體法與程序法之銜接》，載《河北青年管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第1期，第73－74頁。

1．明確因果關(guān)系要件的證明責(zé)任

在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的證明直接關(guān)系到法官對(duì)事實(shí)的判斷以及最后的審判結(jié)果。因此，明確因果關(guān)系要件的證明責(zé)任的意義就不言而喻了。從醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配的幾次變遷中就可以看到，立法者每一次的轉(zhuǎn)變都是在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行利益平衡的結(jié)果，尋求二者平衡的意圖是顯而易見的。筆者主張，在《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的適用一般過錯(cuò)的情形下，由患者承擔(dān)包括因果關(guān)系在內(nèi)的所有的證明責(zé)任，而在出現(xiàn)第58條規(guī)定的適用過錯(cuò)推定的情況下，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任。

2．統(tǒng)一證明責(zé)任的適用規(guī)則

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害的證明責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定在司法實(shí)踐中并沒有得到普遍的適用，很多法官在醫(yī)療訴訟中仍然適用《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中的“舉證責(zé)任雙重倒置”規(guī)則。有的法官認(rèn)為證明責(zé)任分配是一個(gè)程序問題，而《侵權(quán)責(zé)任法》是對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)體的規(guī)定，有的法官出于對(duì)患者舉證能力弱小的考慮，認(rèn)為適用《侵權(quán)責(zé)任法》中的證明責(zé)任分配規(guī)則，對(duì)患者有失公平。在現(xiàn)階段，統(tǒng)一證明責(zé)任的適用規(guī)則是完善我國醫(yī)療訴訟中證明責(zé)任分配規(guī)則的第一要義，要在司法實(shí)踐中認(rèn)真貫徹《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的證明責(zé)任分配原則。

3．引入醫(yī)療信息告知制度

所謂醫(yī)療信息告知制度，是指在醫(yī)療行為中事先告知患者的病情、醫(yī)療措施、替代治療方案以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，以此明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)及醫(yī)患之間在合理風(fēng)險(xiǎn)上的分配。《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害責(zé)任中確立了區(qū)分類型確定證明責(zé)任的規(guī)則，即在一般情況下由患方承擔(dān)證明醫(yī)療損害的責(zé)任，這無疑加重了患者舉證的負(fù)擔(dān)。因此，從醫(yī)療訴訟的證據(jù)角度出發(fā)，可以在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前的醫(yī)療行為中，事先明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息告知義務(wù)，確立一個(gè)合理的醫(yī)療信息告知標(biāo)準(zhǔn)，并將告知的內(nèi)容以書面的形式確定下來，此告知具有證據(jù)的作用，可有效預(yù)防醫(yī)療糾紛。

4．完善專家輔助人制度

在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)且過錯(cuò)行為與損害后果之間存在因果關(guān)系是最為關(guān)鍵的證明要件。但由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性，且不說患者，即便是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，證明自己沒有過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系都是極其復(fù)雜和困難的。因此，鑒定意見對(duì)于醫(yī)療訴訟來說具有極為重要的證據(jù)價(jià)值。目前，醫(yī)療訴訟中的鑒定意見來自兩套體系，分別為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論和司法鑒定結(jié)論。在醫(yī)療訴訟中，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，法官有可能過分依賴鑒定意見，鑒定意見在很大程度上影響著法官對(duì)事實(shí)的認(rèn)定以及最終的審判結(jié)果。《民事訴訟法》第79條確立了專家輔助人制度，對(duì)鑒定人作出的鑒定意見或一些專業(yè)問題，當(dāng)事人可以向法院申請(qǐng)具有專門知識(shí)的人提出意見。這在很大程度上改變了法官唯鑒定意見是從的局面。然而，在專家輔助人制度的具體操作細(xì)節(jié)上，尚沒有具體明確的規(guī)定，如專家輔助人的來源問題，專家輔助人是由法院申請(qǐng)還是由當(dāng)事人自己申請(qǐng)，專家輔助人提出的意見是作為證據(jù)內(nèi)容還是質(zhì)證的內(nèi)容等。這些都是專家輔助人制度需要細(xì)化的部分。

結(jié)語

我國醫(yī)療損害責(zé)任的證明責(zé)任規(guī)則，在不斷的權(quán)衡醫(yī)患雙方權(quán)益的過程中經(jīng)歷了三個(gè)階段的搖擺，每一次的選擇都是在司法正義與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展之間作出的平衡。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，醫(yī)療訴訟中的證明責(zé)任分配舉足輕重。對(duì)證明責(zé)任規(guī)則本身以及相關(guān)配套制度進(jìn)行修改與完善，只有這樣，才能緩和當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，促使醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。

(責(zé)任編輯:劉明江)

10．3969/j．issn．2096－2452．2016．04．010

D915．2

A

2096－2452(2016)04－0053－03

2016－06－16

李婷(1992－)，女，河南信陽人，重慶郵電大學(xué)法學(xué)院法學(xué)碩士研究生。