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纖維支氣管鏡灌注治療難治性肺結(jié)核39例的臨床療效

李軍

(湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 湖北 監(jiān)利, 433300)

關(guān)鍵詞:纖維支氣管鏡；難治性肺結(jié)核；耐藥

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的，可累及全身的慢性傳染病，其中最常見的為肺結(jié)核。目前，大部分患者經(jīng)過規(guī)范治療可取得較好的療效，但是部分肺結(jié)核患者雖然經(jīng)完整的復(fù)治方案化療后對(duì)異煙肼、利福平產(chǎn)生耐藥性，仍然排菌，稱之為難治性肺結(jié)核，這也是引起結(jié)核病流行的一個(gè)最重要的傳染源[1]。難治性肺結(jié)核患者由于病程遷延不愈、反復(fù)感染，其肺組織常呈嚴(yán)重破壞狀態(tài)并伴有廣泛纖維組織增生，病變局部缺乏良好的血運(yùn)，全身用藥治療時(shí)藥物難以滲入病變組織，因此臨床療效不佳[2]。纖維支氣管鏡目前在肺部疾病的診斷和治療應(yīng)用廣泛，其在肺結(jié)核治療中的價(jià)值也已經(jīng)引起了臨床醫(yī)師的重視[3]。近年來，在難治性肺結(jié)核治療中應(yīng)用常規(guī)抗結(jié)核聯(lián)合纖維支氣管鏡灌注取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年1月—2014年6月收治的78例難治性肺結(jié)核患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲; ② 初治失敗，復(fù)治后患者痰涂片陽(yáng)性在2年以上；③ 痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌至少對(duì)利福平、異煙肼抗結(jié)核藥耐藥; ④ 胸片提示典型的肺結(jié)核空洞型表現(xiàn)。將78例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組39例。觀察組男25例，女14例，平均年齡(41.5±6.9)歲；病程(5.5±2.7)年；疾病類型：Ⅲ型22例，Ⅳ型17例。對(duì)照組男30例，女9例；平均年齡(42.3±7.1)歲；病程(5.3±2.9)年；疾病類型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例。2組患者一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

2組患者均結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂個(gè)體化的化療方案，一般應(yīng)用4～5種抗結(jié)核藥物，療程在1～1.5年。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡灌注治療。治療方法：患者術(shù)前拍攝正側(cè)位胸部X線片及CT以定位明確，將纖支鏡的前端部位在存在病變的肺葉或肺段支氣管開口處插入，先將分泌物吸引清理干凈，然后將慶大霉素8～16萬(wàn)單位加入到50～100 mL的生理鹽水中，將其經(jīng)纖支鏡注射導(dǎo)管由活檢孔注入，進(jìn)行反復(fù)灌洗、吸引。其后再將加入異煙肼0.3 g(耐異煙肼者加左氧氟沙星0.4 g 及丁胺卡那霉素0.4 g)的生理鹽水5～10 mL注入病變部位并使其保留。術(shù)后患者予患側(cè)臥位30 min, 每周1次，連續(xù)治療4～8次。

1.3觀察指標(biāo)

強(qiáng)化期每月痰檢1次并攝胸片1次，鞏固期每3月涂片1次并攝胸片1次，痰菌陰轉(zhuǎn)以連續(xù)3次痰涂片及培養(yǎng)陰性為判斷依據(jù)，治療期每月檢查血尿常規(guī)及肝腎功能，觀察患者藥物毒副反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較

觀察組患者治療3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)患者痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為38.46%、56.41%、87.18%，均明顯高于對(duì)照組的17.95%、33.33%、66.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者病灶和空洞吸收情況比較

觀察組患者治療3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)病灶和空洞吸收率為48.72%、74.36%、92.31%，均明顯高于對(duì)照組的25.64%、51.28%、74.36%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3治療期間并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)比較

觀察組纖維支氣管鏡灌注術(shù)后有3例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，但體溫均不高于38.5 ℃, 經(jīng)物理降溫1 d后自行退熱。聲音嘶啞2例，未予特殊處理。治療期間發(fā)生肝功能異常6例，胃腸道反應(yīng)4例，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.77%。對(duì)照組組患者出現(xiàn)肝功能異常5例，胃腸道反應(yīng)6例，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為35.90%。2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

難治性肺結(jié)核因?yàn)閷?duì)抗結(jié)核藥物耐藥，即使部分患者經(jīng)全身規(guī)律、聯(lián)合、全程、足量抗結(jié)核藥物治療，患者仍然存在空洞難以閉合、結(jié)核痰菌檢測(cè)不陰轉(zhuǎn)以及病灶吸收效果差等不足，給患者帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。更為嚴(yán)重的是，難治性肺結(jié)核還是結(jié)核病的重要傳染源，因而更需要積極處理。諸多因素造成口服或靜脈途徑應(yīng)用抗結(jié)核藥療效不佳[6-7]。首先，難治性肺結(jié)核多病程遷延、反復(fù)，引起組織嚴(yán)重破壞并伴廣泛纖維增生，免疫復(fù)合物沉積使血管出現(xiàn)炎性損害，造成局部血運(yùn)不良，使全身給藥的藥物不易滲入病變組織。其次，患者病變局部組織因缺氧引起環(huán)境呈酸性，降低了藥物通過血管支氣管屏障的能力。最后，結(jié)核分枝桿菌數(shù)量在結(jié)核空洞局部明顯增高，且其生長(zhǎng)繁殖活躍，藥物難以達(dá)到有效的最低抑菌濃度。

近年來，纖維支氣管鏡在肺部疾病診治中的重要作用引起了臨床醫(yī)生的廣泛重視。纖維支氣管鏡可對(duì)病灶部位進(jìn)行直接觀察，并且可以對(duì)炎性分泌物進(jìn)行徹底地清除，同時(shí)能對(duì)病灶部位的分泌物精準(zhǔn)采集以進(jìn)行病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并且可以做病理學(xué)檢查，以提高確診率并且指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整[8]。觀察組患者在常規(guī)全身給藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡灌注并局部給藥，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶和空洞吸收率均較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，說明纖維支氣管鏡灌注治療可取得更好的臨床效果，其機(jī)制在于支氣管鏡灌注治療可以吸取、疏通支氣管，促進(jìn)了干酪壞死組織的排出、改善引流，最重要的是局部給藥可明顯升高空洞內(nèi)組織的藥物濃度，進(jìn)而達(dá)到直接殺菌作用[9]。纖維支氣管鏡灌洗是一種較安全的治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率約3%，迄今尚未見因其直接引起死亡的報(bào)道[10]。本研究中觀察組患者纖維支氣管鏡灌注治療后僅3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，聲音嘶啞2例，且可自行好轉(zhuǎn)，無(wú)氣胸、病灶播散等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 因此，纖維支氣管鏡灌注治療難治性肺結(jié)核是安全有效的。

綜上所述，纖維支氣管鏡灌注治療難治性肺結(jié)核患者可明顯提高患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶、空洞吸收率，并且具有較好的安全性，值得臨床進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

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收稿日期:2015-10-21

中圖分類號(hào):R 521

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-079-02

DOI:10.7619/jcmp.201601024