鐘小冬++俞旭君++安劬

【摘要】少、弱精子癥是導(dǎo)致男性不育癥重要原因之一，在本病治療上中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合都總結(jié)出各自的方法，現(xiàn)就近5年來對(duì)少弱精子癥治療方法的進(jìn)展總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】少、弱精子癥；中醫(yī)；西醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合；治療

【中圖分類號(hào)】R698+.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）男性不育癥指南指出，截止2013年，大約有15%的夫婦結(jié)婚1年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療，50%的不育癥夫婦發(fā)現(xiàn)男性存在精液參數(shù)的異常[1]，其中少、弱精子癥又占了約3/4 [2]。少、弱精子癥成為不育問題最常見的疑難病，不僅對(duì)男性患者身心造成極大痛苦而且嚴(yán)重影響家庭和諧。近年來在本病治療上中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合采用各自的方法取得了一些成果，現(xiàn)綜述如下。

1中醫(yī)治療

11病因病機(jī)

少、弱精子癥與中醫(yī)古籍記載的“精少”、“精清”、“精冷”相似，如《諸病源候論·虛勞無子候》云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷?！辈殚啽姸嘀嗅t(yī)古籍，古代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)已有闡述，病因包括先天不足、房勞過度、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等，病機(jī)則主要認(rèn)為多虛證，病位在腎，腎的精氣受損，導(dǎo)致腎陰、腎陽失調(diào)，最終形成陰陽俱損的病理改變，影響生殖功能，故治療本病主張以滋陰補(bǔ)陽填精為主。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對(duì)本病的病機(jī)進(jìn)行了深入的研究，并提出了不同的觀點(diǎn)，總結(jié)起來有以下幾種：王琦認(rèn)為本病以腎虛為本，濕熱淤毒為標(biāo)，提出“腎虛夾濕熱淤毒”是本病的基本病機(jī)[3]。孫建明等認(rèn)為少、弱精子癥常見的病機(jī)為腎虛和淤血，二者可以單獨(dú)為病或相互夾雜，以后者最為常見，腎精虧損是本病的基本病機(jī)之一，而淤又包括“精淤”、“血瘀”、“沖任之瘀”，治以補(bǔ)腎活血為基本大法[4]。陳德寧依據(jù)“脾為后天之本，精血化生之源”理論，提出：健脾可以補(bǔ)腎，補(bǔ)血可以生精，益氣方可生精活精，倡導(dǎo)少、弱精子癥不應(yīng)一味補(bǔ)腎，當(dāng)從脾腎論治[5]。王萬春等認(rèn)為肝郁氣滯，氣滯血瘀，精道不通，陰器之脈道不利，致精液異常，治當(dāng)疏肝理氣化瘀，益精通竅[6]。

綜上所述，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為少、弱精子癥的病機(jī)以腎精虧虛為主，夾雜濕熱、血瘀、痰濁、氣滯等，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

12古代經(jīng)方

中醫(yī)藥治療少、弱精子癥歷史悠久，不少著名方劑至今仍廣泛使用，如《證治準(zhǔn)繩》的五子衍宗九，《景岳全書》的贊育丹，《衛(wèi)生寶鑒》的三才封髓丹，《辨證錄》的宜男化育丹等。其中五子衍宗丸治療男性不育癥應(yīng)用最為廣泛，為歷代醫(yī)家所推崇，然而最近一項(xiàng)Meta分析顯示：五子衍宗丸在改善和提高精液質(zhì)量、總有效率和痊愈率并無優(yōu)勢(shì)，其作為治療不育癥的臨床療效尚不確切[7]。筆者認(rèn)為古方雖是前輩留下的寶貴遺產(chǎn)，但并不是所有男性不育癥都適用，需以辯證為基礎(chǔ)同時(shí)根據(jù)患者具體情況臨癥加減方可獲良效；另一方面，現(xiàn)有的研究未嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，結(jié)果有一定的誤差和偏倚，提示在今后的相關(guān)研究中應(yīng)當(dāng)注重大樣本、高質(zhì)量、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲，才能更好地證明古方治療本病的有效性和安全性。

13辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的理論基礎(chǔ)和特色所在，如《醫(yī)述·女科原旨·求嗣》云：“精寒者溫其火，氣衰者補(bǔ)其氣，痰多者消其痰，火盛者補(bǔ)其水，精少者益其精，氣郁者舒其氣，則男子無子者可以有子，不可徒補(bǔ)其相火也?！笨梢姽糯t(yī)家十分注重治病求因、辨證施治。治療本病上古今醫(yī)家多從補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，或側(cè)重于臟腑，或側(cè)重于分型論治，或側(cè)重于以法論治等。

131五臟論治從腎論治：《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……”指出腎為男子生育的根本。腎氣盛，精氣足則有子；腎氣少，則精少無子，因此補(bǔ)益腎精成為中醫(yī)治療少、弱精子癥的基礎(chǔ)。孫建明等報(bào)道葉景華益腎清利方治療少、弱精子癥（處方：菟絲子15g，杜仲、枸杞子、熟地黃、炒黃柏各10g，車前子30g），結(jié)果45例患者治療前后比較，精子密度、精子活動(dòng)力、精子活率均明顯改善（P<005）[8]。

從脾腎論治：《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遂生也?！蓖鯔?quán)勝等采用健脾益腎法（強(qiáng)精煎，主要藥物組成：菟絲子20g、枸杞子20g、五味子10g、益母草30g、鹿角霜15g、黃芪30g、傳續(xù)斷20g、黨參15g、牡蠣30g、神曲10g等）治療58例少、弱精子癥，總有效51例，女方妊娠6例[9]。

從肝腎論治：李經(jīng)國(guó)根據(jù)肝腎同源，腎藏精、肝藏血，精血相互滋生，腎精需肝血所化之精填充、肝血?jiǎng)t有賴于腎精的滋養(yǎng)的原理，認(rèn)為補(bǔ)腎當(dāng)與疏肝并重。采用疏肝補(bǔ)腎法少、弱精子癥，方選：淫羊藿30g、熟地黃30g、枸杞子15g、黃精15g、何首烏15g、柴胡15g、佛手12g，同時(shí)根據(jù)患者具體情況臨癥加減，總有效率達(dá)8676%[10]。

132分型論治腎精虧虛型：覃兆偉將160例腎精虧虛型少、弱精子癥隨機(jī)分為補(bǔ)腎益精湯治療組80例，五子衍宗丸對(duì)照組80例，療程為3個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率為8857%，對(duì)照組總有效率為6857%，兩者比較有顯著差異（P<005）[11]。

腎陽虧虛型：周偉強(qiáng)用淫羊藿育寶湯（淫羊藿、菟絲子、附子、肉桂、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟、鹿茸、龜板、枸杞、黃精、赤芍、當(dāng)歸）治療86例腎陽虧虛型不育癥患者，療程為6個(gè)月，精液質(zhì)量及性激素水平均顯著提高，總有效率為865%，25例夫婦受孕成功[12]。

腎陰虧虛型：祁玉萍等以五子衍宗方加味治療50例腎陰虛型少精子癥患者，發(fā)現(xiàn)服藥后隨療程增加精子活動(dòng)率、a級(jí)精子和（a+b）級(jí)精子較對(duì)照組明顯增加，且停藥后精子活力和精子數(shù)目增加仍能維持一段時(shí)間[13]。endprint

脾腎兩虛型：袁軼峰等選用“益氣生精湯”（主要藥物：黃芪15g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、山藥15g、黃精15g、熟地黃10g、當(dāng)歸15g、枸杞子15g、五味子10g、敗醬草10g、仙靈牌10g）治療脾腎兩虛型少、弱精子癥46例，與服用五子衍宗丸的對(duì)照組相比，治療組痊愈率和總有效率分別為391%和869%，對(duì)照組痊愈率和總有效率分別為239%和696%[14]。

腎虛血瘀型：孫建明等將109例腎虛血瘀型少、弱精子癥隨機(jī)分為補(bǔ)腎活血組和金貴腎氣丸組，結(jié)果，補(bǔ)腎活血方治療55例，痊愈5例，顯效26例，有效10例，無效14例，總有效率7455%；金貴腎氣丸組54例，痊愈3例，顯效34例，有效3例，無效34例，總有效率3740 %。認(rèn)為補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型少、弱精子癥療效顯著[4]。

133從“精”論治潘文奎最早將從“精”論治運(yùn)用于治療男性不育癥中，提出：溫陽益精、補(bǔ)腎填精、寧心護(hù)精、通絡(luò)疏精、壯陽運(yùn)精五種基本大法[15]。近年來精液微觀辨證逐漸受到重視[16]，如臨床辨證時(shí)精液量少、精子數(shù)少、液化不良、畸形精子較多，常見于腎精不足型，治當(dāng)補(bǔ)腎生精，多選用熟地黃、何首烏、女貞子、枸杞子、菟絲子、鹿角膠等補(bǔ)腎固精中藥；精液清冷、精子稀少、活率低、活動(dòng)力弱，常見于命門火衰型，治當(dāng)溫陽益氣、填精補(bǔ)陽，多選用淫羊藿、黃芪、黨參、紅參、黃精等；精液稠厚、液化不良、死精子較多，常見于陰虛火旺型，藥用生地黃、黃精、黃柏、知母、玄參等滋陰降火中藥。臨床辨證困難時(shí)，采用精液微觀辨證作為補(bǔ)充常獲良效。

14針灸治療

《素問·厥論》云：“取穴前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合”。認(rèn)為任脈、督脈及三陰經(jīng)對(duì)男性生殖功能具有重要調(diào)節(jié)，臨床上針灸治療多選用此3穴脈。又如《女科證治準(zhǔn)繩》云：“治男子無子者，用熟艾一團(tuán)，用鹽填臍滿，卻于鹽上隨鹽大小做艾丸灸之，如痛即換鹽，直灸至艾盡為度?！碧岢隽税膶?duì)本病的治療作用。田蔥等用針刺結(jié)合艾灸治療50例特發(fā)性少、弱精子癥患者，選取關(guān)元、中極、腎俞、命門、足三里、三陰交6個(gè)穴位，起針后用艾灸盒熏灸30min，結(jié)果顯示，針灸治療后，精子密度、a級(jí)及（a+b）級(jí)精子均比治療前明顯提高，刺激的強(qiáng)弱之間無顯著差異[17]。張?jiān)獙毜炔捎媒?jīng)皮穴位刺激治療弱精子癥效果顯著，83例弱精子癥患者隨機(jī)分為2Hz組20例，100Hz組20例，對(duì)照組21例，空白對(duì)照組22例，取穴會(huì)陰、腎俞、關(guān)元、足三里，結(jié)果2Hz組治愈10例，顯效8例，無效2例，總有效率為90%；100Hz組分別為3、5、12例和40 %；顯著高于對(duì)照組和空白對(duì)照組[18]。

15中成藥治療

中成藥具有服用方便，患者依從性好的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較廣，療效確切。商學(xué)軍等的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，麒麟丸治療少、弱精子癥患者療效確切，采用麒麟丸治療208例少、弱精子癥患者，并設(shè)五子衍宗丸為對(duì)照，結(jié)果麒麟丸組患者的精子密度、a級(jí)及（a+b）級(jí)精子率明顯提高，優(yōu)于對(duì)照組[19]。王宇剛等將126例少、弱精子癥患者（癥屬腎精虧虛）隨機(jī)分為龜鹿生精膠囊組63例，黃精贊育膠囊組63例，前者總有效率48%，后者總有效率51%，兩組在精子密度、活力及活率均較治療前顯著改善[20]。韓銀發(fā)等采用參精固本丸治療30例少精、弱精癥患者，治療后精液量、精子密度及活率、活力均有明顯提高，總有效率861%[21]。謝建興等將120例少、弱精子癥隨機(jī)分為生精膠囊組60例，黃精贊育膠囊組60例，結(jié)果比較，生精膠囊組痊愈15例，顯效15例，有效23例，總有效率8833%，黃精贊育膠囊組痊愈13例，顯效18例，有效20例，總有效率8500%。與治療前相比兩者均能顯著改善精子密度、活力及活率[22]。姜輝等采用多中心、開放性、自身前后對(duì)照的臨床研究方法，對(duì)102例少、弱精子癥患者采用口服復(fù)方玄駒膠囊治療，治療12周后，精子密度增加了6328%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為73例；（a+b）級(jí)精子提高了6317%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為39例；a級(jí)精子提高了7856%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為34例；精子活動(dòng)率提高了4436%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例人數(shù)為77例[23]。

2西醫(yī)治療

21激素治療

211雄激素睪酮在精子的發(fā)生和成熟起著重要作用，但是大量的睪酮?jiǎng)t會(huì)反饋抑制性腺軸導(dǎo)致生精功能障礙，因此目前僅采用小劑量睪酮治療少、弱精子癥。國(guó)內(nèi)學(xué)者何學(xué)酉等用十一酸睪酮（安特爾40mg tid）治療137例少、弱精子癥患者，結(jié)果治療2個(gè)半月后，血睪酮、精子密度、活動(dòng)率、存活率均較治療前明顯增高（P<001），隨訪期間，配偶妊娠34例[24]。但是一項(xiàng)對(duì)9組隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示服用雄激素并不能改善精子質(zhì)量和提高懷孕率[25]。由于雄激素的療效不確切加之可能導(dǎo)致持續(xù)性無精子癥、膽汁淤積等副作用，臨床上很少單獨(dú)采用雄激素治療少、弱精子癥。

212促性腺激素臨床上主要包括促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖療法和促性腺激素（Gn）替代療法。Gn替代療法常用的藥物包括人絨毛膜促性腺激（HCG）、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）和純化的FSH，這一治療方法療效不確切，國(guó)外一項(xiàng)用HCG和HMG治療少、弱精子癥的安慰劑對(duì)照、前瞻性、雙盲隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，Gn替代療法沒有改善精液質(zhì)量和提高妊娠率[26]。GnRH脈沖療法，GnRH直接作用于垂體，提高垂體促性腺激素的水平，既能增強(qiáng)生精功能，也能刺激雄激素生產(chǎn)，由于GnRH價(jià)格昂貴且僅對(duì)性腺功能低下的患者有效，因此限制了其在臨床上的使用。

213抗雌激素藥物抗雌激素藥物最早用于治療特發(fā)性不育，通過競(jìng)爭(zhēng)下丘腦雌激素受體從而促進(jìn)下丘腦GnRH的釋放，達(dá)到改善精液質(zhì)量的作用。這類藥物應(yīng)用最廣的克羅米芬和他莫昔芬，臨床上多采用聯(lián)合其他類型的藥物治療少、弱精子癥。王亞軒等將103例少、弱精子癥患者隨機(jī)分為3組，A組采用左卡尼汀聯(lián)合他莫昔芬，B組采用左卡尼汀，C組采用他莫昔芬，治療3個(gè)月后使配偶妊娠例數(shù)，A組11例，B組3例，C組4例，A組妊娠率明顯高于其他兩組，B組和C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。唐開發(fā)等采用他莫昔芬聯(lián)合輔酶Q10治療特發(fā)性少、弱精子癥中發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬聯(lián)合輔酶Q10治療前后精液參數(shù)改善優(yōu)于單獨(dú)使用他莫昔芬或輔酶Q10。抗雌激素藥物聯(lián)合其他類型藥物治療少、弱精子癥有一定療效[28]。endprint

22L-肉堿治療

研究已經(jīng)證實(shí)，在嚙齒類動(dòng)物和人類中，精子的密度、活動(dòng)力和成熟與附睪中的肉堿濃度有關(guān)，在附睪中肉堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿水平，其作為?；妮d體參與精子線粒體的β-氧化，為精子的呼吸和運(yùn)動(dòng)提供能量。Amendola等最早報(bào)道補(bǔ)充肉堿可以提高物理暴露下（如X-射線及加熱）小鼠睪丸的精子數(shù)量和質(zhì)量[29]。易湛苗研究報(bào)告指出，左卡尼汀可提高精子活動(dòng)率及前向運(yùn)動(dòng)精子率[30]；牛玉森研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀還能夠明顯增加精子濃度[31]；薛瑜等通過Meta分析得出：左卡尼汀治療3～6個(gè)月，配偶自然妊娠率顯著提高[32]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)顯示，人類特發(fā)性少、弱精子癥患者通過補(bǔ)充肉堿能夠改善精液的質(zhì)量和配偶的自然妊娠率，無明顯不良反應(yīng)[33]。

23維生素E治療

維生素E又稱生育酚，它是通過抗脂質(zhì)過氧化而起作用，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)維生素E能夠提高少、弱精子癥患者精子濃度、精子活動(dòng)力及配偶受孕率。陳向鋒等的多中心前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：維生素E聯(lián)合他莫昔芬在改善少精子癥患者精子濃度和提高女方自然受孕優(yōu)于單用他莫昔芬；維生素E聯(lián)合左卡尼汀在改善弱精子癥患者前向運(yùn)動(dòng)精子比例和提高女方自然受孕優(yōu)于單用左卡尼汀[34]。但也有報(bào)道，大劑量的維生素E對(duì)精子活動(dòng)無益，甚至可能損傷精子DNA[35]?？傊?，維生素E提高精液質(zhì)量已得到廣泛證實(shí)，臨床上多采用維生素E聯(lián)合其他藥物治療少、弱精子癥患者，單獨(dú)使用少見。

24其他非藥物治療

主要包括輔助生殖技術(shù)和手術(shù)治療。單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微受精（ICSI）治療少、弱精子癥獲得成功妊娠以來，該技術(shù)作為治療男性不育癥已經(jīng)有20多年。但是由于ICSI跨越自然受精過程，子代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)及子代的生育能力還需長(zhǎng)時(shí)間觀察研究。精索靜脈曲張可導(dǎo)致25%的不育患者精液異常[36]，目前針對(duì)手術(shù)治療精索靜脈曲張能否改善精液質(zhì)量存在較大爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為，睪丸體積和激素水平正常治療效果好，而睪丸體積下降及FSH水平低下者治療效果不佳。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

鑒于中醫(yī)、西醫(yī)在治療本病上各有特色，目前提出了一些中西醫(yī)結(jié)合治療少、弱精子癥的新思路。眾多臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善少、弱精子癥患者的精子密度、精子活力及總有效率均顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[37-39]。當(dāng)前最為關(guān)注的是如何將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，提高輔助生殖技術(shù)成功率。ICSI作為西醫(yī)治療不孕不育的可靠方法，使得許多少、弱精子癥患者獲得了生育的希望，然而迄今為止輔助生殖技術(shù)的成功率仍較低。近年來中醫(yī)藥逐漸運(yùn)用于IVF-ET，為輔助生殖領(lǐng)域提供了新思路，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視，對(duì)臨床妊娠率有一定程度的提高。孫偉等觀察中藥生精散對(duì)少、弱精子癥行IVF-ET妊娠結(jié)局的觀察中發(fā)現(xiàn)，使用中藥組胚胎種植率為3111%、臨床妊娠率4545%，高于空白對(duì)照組（1373%和1851%）[40]。連方等報(bào)道補(bǔ)腎中藥五子衍宗丸方加味可以改善精子DNA碎片化指數(shù)，提高精子濃度和活力，提高IVF-ET治療中的受精率，并且還可能提高優(yōu)質(zhì)胚胎率及妊娠率[41]。

4結(jié)語

綜上所述，西醫(yī)治療本病主要針對(duì)病因治療，臨床應(yīng)用較廣的是L-肉堿類、維生素E及抗雌激素藥物，這類藥物單用臨床療效往往不顯著，多聯(lián)合使用，激素類藥物由于療效不確切以及存在許多不良反應(yīng)，臨床上使用受到限制。辨證論治是中醫(yī)的精髓，中醫(yī)治療本病多以補(bǔ)益腎精為辨證論治基礎(chǔ)，或從五臟論治，或分型論治，或以法論治。中西醫(yī)兩種治療方法結(jié)合，療效更為理想，最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療男性少、弱精子癥能明顯提高臨床療效，增加精子活力、精子密度、精液量及受孕率，同時(shí)可以減少精子的畸形率[42]?？v觀目前研究，中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療少、弱精子癥在改善精液質(zhì)量、總有效率較為滿意，但是配偶妊娠率總體偏低。一方面可能是由于多數(shù)研究隨訪時(shí)間較短，一般研究隨訪常為3個(gè)月左右，若能長(zhǎng)期隨訪，妊娠率可能有進(jìn)一步提高；另一方面，由于受孕過程極為復(fù)雜，影響因素眾多，與配偶身體狀況密切相關(guān)，治療男性不育癥的同時(shí)配偶是否也需要醫(yī)學(xué)干預(yù)值得我們深思。總之，改善男性精液質(zhì)量是治療不育癥的關(guān)鍵一步，如何提高妊娠率還有待進(jìn)一步深入研究。另外如何將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，提高輔助生殖技術(shù)成功率將是今后研究的熱點(diǎn)。

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（收稿日期：2015-04-23）endprint