徐佼梅

加強(qiáng)醫(yī)療收入精細(xì)化管理的探討

徐佼梅

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院收入來源呈現(xiàn)出多樣性和復(fù)雜性，給醫(yī)院收入核算帶來了很大的挑戰(zhàn)。本文將從信息化建設(shè)、收入內(nèi)部控制設(shè)計(jì)以及收入確認(rèn)的影響因素等方面對(duì)如何加強(qiáng)醫(yī)療收入精細(xì)化管理進(jìn)行探討。

醫(yī)療收入；信息化建設(shè)及設(shè)計(jì)；收入內(nèi)部控制設(shè)計(jì)；結(jié)算差額；壞賬確認(rèn)；培訓(xùn)考核

醫(yī)療收入是醫(yī)院的主要收入來源，是反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模大小的重要標(biāo)志；是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要指標(biāo)；是支撐醫(yī)院日常開支、戰(zhàn)略發(fā)展、文化建設(shè)以及參與社會(huì)公益性服務(wù)等支出的重要保障。真實(shí)的、有效的、安全的確認(rèn)醫(yī)療收入是保證醫(yī)院良性運(yùn)營(yíng)的前提。隨著醫(yī)院改善病人就診流程及信息化程度的不斷提升，影響門診、住院醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)的資金形式，較以前的現(xiàn)金、支票繳費(fèi)方式又增加了銀醫(yī)直聯(lián)就診、POS繳費(fèi)等方式。同時(shí)醫(yī)院歸集醫(yī)療收入的銀行賬戶從一家擴(kuò)展到多家。同時(shí)，隨著全民參保身份類型多樣化，醫(yī)療收入結(jié)算款種類繁多，主要有省、市縣各類醫(yī)保支付資金、新農(nóng)合支付資金、異地職工醫(yī)保即時(shí)結(jié)報(bào)支付資金等。

一、強(qiáng)化信息化建設(shè)，運(yùn)用強(qiáng)大先進(jìn)的信息化平臺(tái)做支撐

根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》要求：“醫(yī)院確認(rèn)醫(yī)療收入應(yīng)當(dāng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，凡屬于本期應(yīng)計(jì)收入，不管是否實(shí)際收到款項(xiàng)，均作為本期的收入處理。醫(yī)療收入應(yīng)該在提供醫(yī)療服務(wù)并收訖價(jià)款或取得收款權(quán)利時(shí)，按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定的金額入賬?！崩缥以簩儆谌揍t(yī)院，開放床位1450張以上，平均日門診量在3000人次以上。收入確認(rèn)的及時(shí)性，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)每天的門診、住院機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及時(shí)準(zhǔn)確的確認(rèn)收入。如果沒有一個(gè)強(qiáng)大的軟件系統(tǒng)作支撐那么醫(yī)療收入確認(rèn)的及時(shí)性、合規(guī)性以及真實(shí)性就無法保證。這就要求醫(yī)院決策層應(yīng)具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略眼光，加大信息化資金投入，購買高品質(zhì)的系統(tǒng)軟件，從患者預(yù)約掛號(hào)開始到患者出院整個(gè)流程進(jìn)行合理設(shè)計(jì)規(guī)劃，確保患者的各項(xiàng)收費(fèi)合理，收入確認(rèn)及時(shí)，在這個(gè)過程中要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者積極參與軟件工程的實(shí)施落地，根據(jù)醫(yī)院自身的管理需要提出需求，確保軟件的實(shí)用性。我院信息化平臺(tái)建設(shè)是將“HIS、PASS、LIS、HERP等各系統(tǒng)對(duì)接，使每一位門診患者從掛號(hào)開始到診察治療結(jié)束及住院患者從掛號(hào)辦理住院手續(xù)交預(yù)交金到出院形成閉環(huán)管理模式。具體流程設(shè)計(jì)：

（一）門診掛號(hào)：為了防止漏收及醫(yī)院各項(xiàng)管理的需要，每一個(gè)就診的患者必須自己填寫個(gè)人信息，掛號(hào)后形成對(duì)應(yīng)的一個(gè)ID。分診系統(tǒng)根據(jù)ID識(shí)別每個(gè)患者掛號(hào)信息，將患者分診到每個(gè)診室醫(yī)生站的“就診患者目錄下”，門診醫(yī)生在患者ID下書寫門診病志、形成各項(xiàng)檢查收費(fèi)醫(yī)囑及電子處方。

（二）門診收費(fèi)：患者持掛號(hào)單交費(fèi)，收款員點(diǎn)擊ID后醫(yī)生所下醫(yī)囑收費(fèi)內(nèi)容全部生成收費(fèi)記錄，收款員打印收據(jù)清單收費(fèi)，HIS系統(tǒng)將收費(fèi)記錄同步傳送給藥局、LIS和PASS系統(tǒng)，如果藥局、LIS和PASS系統(tǒng)沒有收費(fèi)記錄，那么該患者將無法進(jìn)行取藥、化驗(yàn)及影像超聲等檢查和取得報(bào)告單，這在很大程度上堵住個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)院資源以權(quán)謀私送人情的漏洞，防止了醫(yī)療收入的流失。

（三）住院收費(fèi)：門診醫(yī)生根據(jù)病情需要在患者ID下登記患者住院信息形成住院首頁，住院首頁形成本次住院號(hào)，患者持掛號(hào)單到住院結(jié)算處交費(fèi)，收款員點(diǎn)擊患者ID打印住院首頁，根據(jù)住院診斷及住院號(hào)收取預(yù)交金并提供預(yù)交金收據(jù)，HIS系統(tǒng)同時(shí)將住院及交費(fèi)信息提供給病房醫(yī)生站及護(hù)理站，醫(yī)生根據(jù)病情下醫(yī)囑形成的各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)、麻醉等收費(fèi)醫(yī)囑系統(tǒng)自動(dòng)在患者預(yù)交金中扣除，若患者預(yù)交金不足，醫(yī)生所下醫(yī)囑交費(fèi)不足部分不能形成，需要護(hù)理站護(hù)士通知患者家屬補(bǔ)交預(yù)交金，程序中不容許欠費(fèi)負(fù)數(shù)結(jié)賬。若發(fā)生無主患者的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療科室負(fù)責(zé)情況說明，提出醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核領(lǐng)導(dǎo)審批后財(cái)務(wù)掛賬處理。

（四）財(cái)務(wù)記賬：HIS系統(tǒng)每天24時(shí)是記賬節(jié)點(diǎn)，記錄當(dāng)天門診、住院的全部醫(yī)療收入，根據(jù)管理指定需要形成當(dāng)天收入各類報(bào)表，同時(shí)上傳給HERP系統(tǒng)，HERP系統(tǒng)根據(jù)HIS上傳的數(shù)據(jù)自動(dòng)形成會(huì)計(jì)憑證，根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度歸類醫(yī)療收入會(huì)計(jì)科目。

二、建立完善的內(nèi)部控制制度，制定符合內(nèi)控監(jiān)管的醫(yī)療收入歸集確認(rèn)流程

信息化流程設(shè)計(jì)再強(qiáng)大和縝密，最終還是靠人去操作和實(shí)現(xiàn)，如何讓操作人員按照醫(yī)院管理要求實(shí)施，從內(nèi)控的角度從以下幾方面控制：（一）設(shè)立不相容崗位，實(shí)行收費(fèi)員、財(cái)務(wù)收入制單、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)稽核員三級(jí)稽核負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)從系統(tǒng)軟件控制與人工控制雙結(jié)合。收款員每天必須及時(shí)交款結(jié)賬，并在交款報(bào)表上簽字后上交財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科收入制單人員根據(jù)HIS系統(tǒng)提供的報(bào)表審核收款員是否及時(shí)正確交款，財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)稽核員審核蓋章時(shí)再次審核。醫(yī)療收入制單人員和財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)稽核員都可以是不相容崗位的兼職會(huì)計(jì)。（二）設(shè)計(jì)收入不同角度交叉稽核程序報(bào)表。信息化的運(yùn)算速度與準(zhǔn)確性雖然給醫(yī)療收入的統(tǒng)計(jì)和確認(rèn)工作帶來了高效率，但是程序一旦出現(xiàn)意外的漏洞錯(cuò)誤或信息科后臺(tái)人員誤操作，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)將會(huì)造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，甚至?xí)`導(dǎo)財(cái)務(wù)人員走向犯罪的道路。所以從收款員的交款報(bào)表到收入制單人員收入?yún)R總報(bào)表分別取不同條件的計(jì)算機(jī)語句寫成，若有一個(gè)條件發(fā)生了改變，兩張表的數(shù)據(jù)就不會(huì)相同，制單人員和財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)稽核人員就會(huì)負(fù)責(zé)查清原因并予以修正，月末，業(yè)務(wù)稽核人員負(fù)責(zé)與成本核算會(huì)計(jì)對(duì)全月的醫(yī)療收入分別將HIS系統(tǒng)和HERP系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，若發(fā)生不符數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)科與信息科共同查找原因進(jìn)行修正。（三）建立嚴(yán)密的退費(fèi)流程及管理制度。因患者自身情況和病情變化需要，對(duì)已經(jīng)交費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)療收入的記錄需做退費(fèi)沖減醫(yī)療收入的處理，HIS系統(tǒng)設(shè)計(jì)退費(fèi)時(shí)間是收款員退費(fèi)操作的時(shí)間，退費(fèi)內(nèi)容可以追溯到交費(fèi)時(shí)的該筆交費(fèi)記錄，設(shè)置專職退費(fèi)人員，門診退費(fèi)需要開單醫(yī)生同意在門診醫(yī)療數(shù)據(jù)上簽字，同時(shí)持患者身份證復(fù)印件由收款處組長(zhǎng)審核后在HIS程序中操作退款。這樣既符合了醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制杜絕了醫(yī)患糾紛的隱患，也確保了醫(yī)療款退給患者本人。如果相關(guān)檢查已經(jīng)完成打印出檢查報(bào)告，即使手續(xù)齊全，組長(zhǎng)也不能做退款處理，因?yàn)镻ASS、LIS系統(tǒng)已經(jīng)將數(shù)據(jù)同步傳送給HIS系統(tǒng)，程序中已經(jīng)顯示該患者已經(jīng)檢查完畢，不允許退費(fèi)處理。次日，相關(guān)退費(fèi)單據(jù)上交財(cái)務(wù)科后財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人再次審核簽字；住院退費(fèi)需要開單醫(yī)生、科室主任、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)聯(lián)合簽字，退費(fèi)原始收據(jù)連同簽字一同上交財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)憑證裝訂成冊(cè)作為會(huì)計(jì)檔案保存。（四）做好醫(yī)療收據(jù)管理工作。設(shè)置專職收據(jù)管理人員，對(duì)票據(jù)的收、發(fā)、存設(shè)明細(xì)賬。從財(cái)政部門申請(qǐng)購入后按號(hào)段逐一登記同時(shí)錄入HIS系統(tǒng)，收款員請(qǐng)領(lǐng)時(shí)，收據(jù)管理員在明細(xì)賬中登記該收款員領(lǐng)取票據(jù)的號(hào)段、張數(shù)，同時(shí)在HIS系統(tǒng)中將該號(hào)段分配給該收款員，收款員收取的每筆醫(yī)療收入對(duì)應(yīng)一個(gè)收據(jù)號(hào)，每天收款員結(jié)賬后系統(tǒng)自動(dòng)核銷收款員已使用的收據(jù)號(hào)。收據(jù)管理員根據(jù)收款員交上來的交款報(bào)表核對(duì)醫(yī)療收入與使用收據(jù)張數(shù)，同時(shí)復(fù)核退費(fèi)返回的收據(jù)數(shù)量在該收款員已使用明細(xì)賬中登記，結(jié)出收據(jù)余額數(shù)量是收款員未使用收據(jù)情況。這樣，確保醫(yī)療收入的每筆內(nèi)容都是有據(jù)可循的，即使程序中出現(xiàn)了錯(cuò)誤漏洞，也會(huì)通過收據(jù)核對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

三、嚴(yán)格權(quán)限管理，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，參與績(jī)效考核

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員是醫(yī)療收入確認(rèn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，人事科對(duì)每名職工設(shè)定唯一工號(hào)，信息科專職人員依據(jù)管理要求授權(quán)賦予相應(yīng)的權(quán)限，收款員自己設(shè)定登錄密碼，無法超權(quán)限使用HIS系統(tǒng)的其他功能。定期對(duì)財(cái)務(wù)人員針對(duì)業(yè)務(wù)和職業(yè)道德兩方面進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)?！皹I(yè)務(wù)培訓(xùn)”是強(qiáng)化收款員崗位業(yè)務(wù)能力，使之能夠按照醫(yī)院管理要求完成自身崗位業(yè)務(wù)工作，為收入確認(rèn)下一個(gè)環(huán)節(jié)提供真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)的財(cái)務(wù)信息?！奥殬I(yè)道德”是培訓(xùn)強(qiáng)化收款員工作態(tài)度及法律意識(shí)，教育收款員樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，組織學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)法和新刑法，培訓(xùn)收款員工作中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度及國(guó)家法律法規(guī)，有效防止和杜絕違法違紀(jì)行為的發(fā)生。組織人員定期針對(duì)不同崗位的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的小問題及時(shí)處理，不僅能杜絕大問題的發(fā)生，而且為平時(shí)個(gè)人的績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)，同時(shí)也為年終醫(yī)院評(píng)先選優(yōu)提供第一手資料。

四、確認(rèn)“結(jié)算差額”“壞賬”科目發(fā)生額，對(duì)“應(yīng)收醫(yī)療款”中的不良數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理

對(duì)“應(yīng)收醫(yī)療款”做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保醫(yī)院醫(yī)療收入的真實(shí)性?，F(xiàn)在醫(yī)院患者幾乎全員參保，醫(yī)保農(nóng)合機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院按“醫(yī)保農(nóng)合結(jié)算程序軟件”墊付參?；颊哚t(yī)療費(fèi)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院支付醫(yī)院代墊付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)卻只按照給醫(yī)院規(guī)定定額數(shù)量。醫(yī)院醫(yī)療根據(jù)患者病情的不同開展不同的診療方案取得不同的醫(yī)療收入，醫(yī)保農(nóng)合管理部門是根據(jù)醫(yī)保農(nóng)合基金及就醫(yī)患者的病種制定每名患者返還墊付定額，然后每月按定額標(biāo)準(zhǔn)支付結(jié)算醫(yī)院實(shí)際墊付的患者醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)院多墊付部分醫(yī)療費(fèi)年終結(jié)算由兩家按比例分擔(dān)。根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定，因超定額由醫(yī)院分擔(dān)部分無法收回應(yīng)該沖減“應(yīng)收醫(yī)療款”，另一方計(jì)入“結(jié)算差額”表示醫(yī)保農(nóng)合機(jī)構(gòu)不再支付此部分墊付款，同時(shí)沖減“醫(yī)療收入”，另一方計(jì)入“結(jié)算差額”表示此部分醫(yī)療收入沒有實(shí)現(xiàn)，應(yīng)在當(dāng)月的醫(yī)療收入中扣減。醫(yī)院應(yīng)積極與醫(yī)保農(nóng)合機(jī)構(gòu)溝通，對(duì)于醫(yī)保農(nóng)合機(jī)構(gòu)已經(jīng)確認(rèn)不再支付的預(yù)收醫(yī)療款，醫(yī)院取得超定額部分不返還相關(guān)扣費(fèi)文件后應(yīng)及時(shí)沖減醫(yī)療收入，做結(jié)算差額處理。對(duì)于醫(yī)院違反醫(yī)保農(nóng)合規(guī)定造成的醫(yī)院墊付款扣費(fèi)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保農(nóng)合管理部門相關(guān)文件及時(shí)計(jì)入壞賬損失。應(yīng)收醫(yī)療款在我院醫(yī)療收入中占20%以上的比重，如果大量不能收回的醫(yī)療墊付款不能及時(shí)確認(rèn)，不僅影響醫(yī)院的現(xiàn)金流，同時(shí)因虛增醫(yī)療收入和收支結(jié)余而誤導(dǎo)財(cái)務(wù)報(bào)表的使用者，同樣因流動(dòng)資產(chǎn)中存在大量的不良數(shù)據(jù)，影響資產(chǎn)負(fù)債率的真實(shí)性，給決策者帶來決策失誤。

結(jié)論：

醫(yī)療收入是醫(yī)院最主要的收入形式之一，是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的結(jié)果。醫(yī)療收入涉及面廣、政策性強(qiáng)，直接關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益。醫(yī)療收入準(zhǔn)確性和真實(shí)性直接影響醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療收入精細(xì)化管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理閉環(huán)管理中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。確保醫(yī)療收入“顆粒歸倉”保護(hù)好醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)結(jié)果，組織和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收入實(shí)現(xiàn)的每個(gè)環(huán)節(jié)管理工作至關(guān)重要。

（作者單位：遼寧朝陽市中心醫(yī)院財(cái)務(wù)科）