方偉，陳敏，楊雅驪*，朱元杰，陳江漢，廖萬清

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海200003；2.上海市醫(yī)學(xué)真菌分子生物學(xué)重點實驗室，上海200003）

實例解析PBL結(jié)合微視頻建設(shè)在皮膚性病學(xué)中的應(yīng)用

方偉1，2，陳敏1，2，楊雅驪1，2*，朱元杰1，2，陳江漢1，2，廖萬清1，2

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海200003；2.上海市醫(yī)學(xué)真菌分子生物學(xué)重點實驗室，上海200003）

為進(jìn)一步深化軍隊院校建設(shè)的教學(xué)改革，探索新型教學(xué)模式和方法，結(jié)合皮膚性病學(xué)的學(xué)科特點和專業(yè)特色，將PBL案例教學(xué)和微視頻建設(shè)進(jìn)行有機結(jié)合，體現(xiàn)“面向全軍、服務(wù)基層、能力導(dǎo)向、?？铺亻L”的軍隊特色。

皮膚性病學(xué)；PBL；微視頻；天皰瘡

近年來，第二軍醫(yī)大學(xué)積極參與并實施了中央軍委部署的“2110”工程建設(shè)項目。我校擬在21世紀(jì)的頭十年（即“十五”和“十一五”期間）以及更長的時間內(nèi)，在我軍“三重”建設(shè)的基礎(chǔ)上，重點建設(shè)一批學(xué)科和專業(yè)。在此宏觀教育背景下，我校積極開展了“紅十字遠(yuǎn)程教育網(wǎng)建設(shè)工作”［1］和“PBL課程建設(shè)工作”。而作為我校第二附院的皮膚性病學(xué)教研室，擁有全軍唯一一名皮膚學(xué)界的工程院院士，更加積極努力地參與到該項教學(xué)改革中去。在皮膚性病學(xué)課程建設(shè)方面，我們做了諸多有益的教學(xué)改革嘗試，并獲得良好的教學(xué)效果和反饋，為今后教學(xué)理念的重塑奠定了堅實的教學(xué)研究基礎(chǔ)。

為此，本教研室將傳統(tǒng)的PBL教學(xué)法和新型的微視頻建設(shè)相結(jié)合［2-3］，并結(jié)合八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生特點，設(shè)計出一整套包括教學(xué)設(shè)計、教案書寫和教學(xué)評價等內(nèi)容的新型課程。本文則以大皰性皮膚病章節(jié)中的重點內(nèi)容——天皰瘡為例，就以上各教學(xué)因素展開詳細(xì)解析。

1　教學(xué)任務(wù)分析

天皰瘡是大皰性疾病中的常見病和多發(fā)病之一，其中，有關(guān)水皰的診斷和鑒別診斷以及本病的病理基礎(chǔ)和治療選擇是整個大皰性疾病的基礎(chǔ)和核心之一，同時也為后續(xù)其他大皰性疾病（如類天皰瘡、皰疹性皮炎、獲得性大皰表皮松解癥等）提供充分的?？畦b別基礎(chǔ)。

學(xué)習(xí)天皰瘡必須以掌握和熟悉以下相關(guān)知識點為基礎(chǔ)，如皮膚各層的解剖結(jié)構(gòu)（表皮、真皮和基底膜帶等）、皮膚原發(fā)疹的定義與鑒別、尼氏征結(jié)果判定和激素治療等。

通過PBL案例導(dǎo)入，使學(xué)生了解疾病進(jìn)程及表現(xiàn)。天皰瘡患者的主要皮疹形態(tài)為水皰以及表皮內(nèi)水皰的尼氏征陽性表現(xiàn)。通過案例中王某的求醫(yī)經(jīng)歷，讓學(xué)生了解天皰瘡的疾病診斷過程，討論諸如水皰的鑒別、尼氏征結(jié)果的判定、皮膚組織病理檢查等問題，最后通過臨床和實驗室結(jié)果進(jìn)行綜合分析，得出正確的疾病診斷。通過PBL教學(xué)法，讓學(xué)生在情境教學(xué)中既接受了初級的醫(yī)學(xué)臨床訓(xùn)練，又鞏固了既往所學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)知識。

同時，在課程總結(jié)部分，通過微視頻的播放，使學(xué)生重新復(fù)習(xí)表皮內(nèi)和表皮下水皰的臨床表現(xiàn)和鑒別要點、天皰瘡的診斷和治療等教學(xué)難點和重點，讓醫(yī)學(xué)生了解激素使用和不良反應(yīng)等多種天皰瘡治療后可能出現(xiàn)的情況，培養(yǎng)他們的疾病診斷思路、用藥規(guī)范和處理并發(fā)癥等實際問題的臨床能力。

2　教學(xué)目標(biāo)分析

2.1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

（1）掌握皮膚基底膜帶的定義和解剖結(jié)構(gòu)；（2）掌握棘層的解剖結(jié)構(gòu)；（3）熟悉皮膚的解剖結(jié)構(gòu)；（4）熟悉橋粒的定義和解剖結(jié)構(gòu)；（5）熟悉糖皮質(zhì)激素的分泌機制和生理作用。

2.2臨床醫(yī)學(xué)

（1）掌握水皰的病因和鑒別診斷；（2）掌握天皰瘡的病因和鑒別診斷；（3）掌握天皰瘡的分類和藥物治療適應(yīng)證；（4）熟悉天皰瘡的輔助診斷方法。

2.3人文醫(yī)學(xué)

（1）討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何加強對患者的健康教育，提高患者的依從性，獲得更好預(yù)后；（2）掌握大皰性疾病的健康宣教方法及隨訪注意事項；（3）掌握相關(guān)激素的用量和隨訪須知。

3　教學(xué)設(shè)計分析

本課程教學(xué)設(shè)計的基本思路是：從天皰瘡的PBL案例入手，在引導(dǎo)學(xué)生對于疾病基本皮疹形態(tài)鑒別的基礎(chǔ)上，以患者為主要研究對象，通過疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的自然過程，探究該病的病理生理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（主要是普通組織病理和免疫病理）之間的關(guān)系，在得出正確的疾病診斷后，再引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)出天皰瘡的治療原則以及各型之間的用藥和劑量差別。

本設(shè)計強調(diào)PBL案例教學(xué)法、微視頻建設(shè)、問題討論、情境再現(xiàn)、教師指導(dǎo)等多種教學(xué)策略的應(yīng)用，重點通過案例引入，強調(diào)學(xué)生的主動參與，培養(yǎng)學(xué)生觀察分析病情、比較判斷癥狀、歸納概括病情的能力，使學(xué)生學(xué)會并善于運用既往獲得的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識去探究有關(guān)皮膚病的一些基本診療思路和方法。完成本設(shè)計的內(nèi)容約需2個課時。

4　教學(xué)重點和難點分析

4.1教學(xué)重點：觀察并掌握天皰瘡的臨床表現(xiàn)和治療

天皰瘡臨床上主要分為四型，包括尋常型、紅斑型、落葉型和增殖型，各型的臨床表現(xiàn)各有特色。在PBL案例導(dǎo)入之后，對鑒別診斷內(nèi)容利用細(xì)化的各型臨床圖片進(jìn)行講解。同時，針對各型天皰瘡，在其治療方案的選擇以及激素用量方面都略有差異，引導(dǎo)學(xué)生抓住要領(lǐng)，重點掌握。

4.2教學(xué)難點：通過天皰瘡的組織病理和免疫病理結(jié)果，給予正確的分型和治療

皮膚組織的病理一直是本?？频膶W(xué)習(xí)難點，在大皰性疾病中也不例外。在本課程的學(xué)習(xí)中，本教研室采用PBL案例、多媒體、Flash動畫和微視頻等多種教學(xué)形式，給學(xué)生模擬了從病理生理改變到臨床表現(xiàn)變遷的動態(tài)過程，讓學(xué)生從根本上杜絕死記硬背和機械學(xué)習(xí)。

5　教學(xué)資源分析

5.1PBL案例

（1）首診：王某，男，55歲，教師。主訴：口腔和軀干部出現(xiàn)紅斑和水皰，癢，癥狀出現(xiàn)了3個多月?，F(xiàn)病史：3個月前，王某反復(fù)出現(xiàn)單個或多發(fā)的口腔潰瘍，時好時壞，數(shù)目逐漸增多。自行口服維生素C、維生素B或其他保健品，療效不佳，病情仍時有反復(fù)。1周前，患者發(fā)現(xiàn)軀干部出現(xiàn)紅斑和小水皰樣皮疹，伴輕度瘙癢。同時，近期季節(jié)變更，氣候轉(zhuǎn)冷，口腔潰瘍再次增多和變大，疼痛加重，嚴(yán)重影響日常生活。遂在家人陪伴下，來我院就診。既往史：慢性膽囊炎病史5年；高血壓病史3年。個人史：平時從事教學(xué)工作，無煙酒等不良嗜好，業(yè)余愛好是寫毛筆字和下圍棋。專科檢查：口腔黏膜可見散在的數(shù)枚、大小不一的淺表潰瘍，前胸和后背處可見數(shù)個散在分布的、指甲蓋大小的紅斑和糜爛面，少數(shù)紅斑上可見綠豆大小水皰，皰液澄清，觸之易破，尼氏征陽性。

主要討論點：水皰的常見原因（自身免疫性和遺傳性；原發(fā)性和繼發(fā)性；表皮內(nèi)和表皮下）及輔助檢查（皮膚組織病理檢查）；表皮內(nèi)水皰的常見原因；從患者的病史特點和伴隨癥狀，結(jié)合體格檢查給予下一步檢查建議。（2）第一次復(fù)診：所有普通組織病理和免疫病理檢查結(jié)果。主要討論點：表皮內(nèi)水皰的病因和表現(xiàn)；天皰瘡的分類和各型臨床表現(xiàn)；初步診斷。

（3）第二次復(fù)診：醫(yī)生告知病情，給予王某強的松80 mg/d口服，1周后復(fù)診，觀察皮疹和全身情況，以便調(diào)整治療方案。但王某對激素副作用表示擔(dān)心，醫(yī)生進(jìn)行疾病衛(wèi)生宣教后，患者同意治療。

主要討論點：天皰瘡的主要治療原則和藥物種類；不同類型天皰瘡的激素初始劑量。

（4）第三次復(fù)診：王某遵醫(yī)囑用藥2～5天后，軀干部原有糜爛面逐漸干燥，且無新水皰出現(xiàn)。隨后在皮損完全消退后2周，激素緩慢減量。但在前幾日，王某因為擔(dān)心長期使用激素后的不良反應(yīng)，自行停用強的松。1周后，王某突然在前胸部發(fā)現(xiàn)了一些新發(fā)的紅斑和水皰皮損，當(dāng)時并未引起重視。但近兩日，王某再次出現(xiàn)口腔潰瘍，伴有明顯疼痛，導(dǎo)致食欲下降，被家屬發(fā)現(xiàn)，遂來我科復(fù)診。

主要討論點：結(jié)合皮疹形態(tài)，探討天皰瘡?fù)Ｋ幏磸椀呐R床表現(xiàn)；明確天皰瘡的激素使用原則和減量方法；天皰瘡患者的隨訪內(nèi)容及必要性。

5.2多媒體課件

作為PBL課程的重要載體，多媒體課件主要是利用一些臨床、影像學(xué)圖片和Flash動畫來呈現(xiàn)臨床病例的疾病演變過程，如王某的基本情況、個人史和既往史、皮膚組織病理和免疫病理圖片、治療藥物的選擇等，讓學(xué)生在形象具體的醫(yī)療情景中培養(yǎng)臨床診療思路，學(xué)習(xí)常規(guī)醫(yī)療操作方法，體會臨床醫(yī)學(xué)的?？铺厣?，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床實踐之間實現(xiàn)有效的交流和互通。

5.3微視頻建設(shè)

本課程中，微視頻主要起到總結(jié)和提煉作用［4］，讓學(xué)生在經(jīng)過了一系列自主的探究式學(xué)習(xí)后，獲得重塑認(rèn)知體系和知識框架的機會。結(jié)合臨床八年制醫(yī)學(xué)生的特點（醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和理論掌握好、臨床思辨和創(chuàng)新能力強、科研探究和參與意識強等）［5］和“天皰瘡”的具體授課內(nèi)容，在既往形成的具有?？铺厣奈⒁曨l制作模式基礎(chǔ)上設(shè)計相應(yīng)的微視頻教學(xué)，主要包括該病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療等教學(xué)難點和重點，歷時5分鐘。通過教學(xué)實踐，本教研室認(rèn)為，將微視頻與PBL教學(xué)模式引入皮膚性病學(xué)教學(xué)中，能更加有效地突出“學(xué)生為主體、能力為先導(dǎo)”的軍校教改新理念，同時也激發(fā)了學(xué)生自主創(chuàng)新和積極學(xué)習(xí)的熱情。

［1］劉小鴻，王亞平，李冰，等.醫(yī)學(xué)虛擬現(xiàn)實教學(xué)融入多元化教學(xué)設(shè)計的思考［J］.實驗室研究與探索，2014，33（10）：180-183.

［2］楊雅驪，冷峰，朱元杰，等.微視頻在皮膚性病微課程教學(xué)中的設(shè)計與開發(fā)［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（15）：154-155.

［3］方偉，楊雅驪，朱元杰，等.微視頻在皮膚性病學(xué)中的應(yīng)用策略和初探——以帶狀皰疹為例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（10）：87-89.

［4］卞亞紅，王士勇，羅虹.網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在軍隊院校繼續(xù)教育中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（6）：581-582.

［5］魯娟，王悅，劉斌.軍校學(xué)員Kolb學(xué)習(xí)風(fēng)格類型分布特征［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2015，23（10）：1528-1532.

（*通訊作者：楊雅驪）

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軍隊2110工程建設(shè)項目；第二軍醫(yī)大學(xué)校級指令性教學(xué)研究與改革項目（PBL2014009）