劉尼軍，田延龍，楊千朋，李 朋（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

左頜下異位甲狀腺癌1例

劉尼軍，田延龍，楊千朋，李 朋（陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

甲狀腺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；超聲檢查

病例女，43歲，3月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頜下一不規(guī)則腫塊，病灶生長(zhǎng)緩慢，無(wú)發(fā)熱、疼痛，無(wú)聲音嘶啞及飲水嗆咳。頸部查體：頜下偏左側(cè)可觸及一大小約3.0 cm×3.0 cm×2.0 cm包塊，邊界清楚，實(shí)質(zhì)柔韌，無(wú)波動(dòng)感，不隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，氣管無(wú)移位。頸部超聲示：左頜下以液性為主混合性腫塊，局部伴多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，考慮良性病變可能。多層螺旋CT平掃、增強(qiáng)掃描及MPR重建示：左側(cè)頜下（舌骨旁）不規(guī)則囊性病灶，大小約3.1 cm×3.0 cm×2.2 cm，境界清楚，囊壁厚薄不均并點(diǎn)狀鈣化，囊內(nèi)有多條帶狀分隔，呈多房狀改變，增強(qiáng)后囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，其內(nèi)下壁有顯著小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，考慮良性病灶，甲狀舌管囊腫伴感染可能（圖1～3）。甲狀腺超聲及CT掃描未見(jiàn)異常。術(shù)中所見(jiàn)：左頜下（頸闊肌深部）一囊性病灶，最大直徑約3.0 cm，境界清楚，邊緣不光整，實(shí)質(zhì)柔軟，與頜下腺及舌骨分界清晰，切開(kāi)病灶后有黃色清亮液體溢出，送術(shù)中冰凍檢查，結(jié)果提示：頜下甲狀腺，邊緣處見(jiàn)乳頭狀癌伴鈣化；遂行甲狀腺左側(cè)葉及峽部切除術(shù)。鏡下見(jiàn)：左頜下一囊壁樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯癌細(xì)胞，呈乳頭狀增生，局部在纖維組織內(nèi)浸潤(rùn)，乳頭為多級(jí)分支，被覆癌細(xì)胞核擁擠，呈毛玻璃樣，核有皺褶、核溝，核內(nèi)見(jiàn)包涵體（圖4），甲狀腺未發(fā)現(xiàn)癌組織；免疫組化：TG（+）、TTF1（+）、CK19（+）、Ki-67（+）10%。病理診斷：（左頜下）異位甲狀腺乳頭狀癌伴沙礫樣鈣化。

圖1，2 CT平掃左側(cè)頜下（舌骨旁）不規(guī)則囊性病灶，大小約2.2 cm×3.1 cm×3.0 cm，境界清楚，囊壁厚薄不均，并見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，囊內(nèi)有帶狀分隔，呈多房狀。 圖3 CT增強(qiáng)掃描及MPR重建示病灶囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，囊壁內(nèi)下部可見(jiàn)多個(gè)顯著小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。 圖4 鏡下見(jiàn)（HE）腫瘤呈乳頭狀增生，癌細(xì)胞核擁擠，呈毛玻璃樣，核有皺褶、核溝，核內(nèi)見(jiàn)包涵體。

討論異位甲狀腺是全部或部分甲狀腺組織未達(dá)第2～4氣管前而出現(xiàn)于其他部位，多見(jiàn)于女性。根據(jù)正常甲狀腺位置是否存在甲狀腺組織，將異位甲狀腺分為迷走甲狀腺和副甲狀腺，前者指正常位置甲狀腺組織缺如，較多見(jiàn)，后者指正常甲狀腺位置存在發(fā)育正?；虬l(fā)育不良的甲狀腺組織[1-2]，較少見(jiàn)，本例應(yīng)屬于后者。

甲狀腺中位始基在胚胎第3～4周由第1、2咽囊之間的內(nèi)胚層增生形成，該始基下降時(shí)仍借甲狀舌管與咽底相連；在胚胎第7周，始基達(dá)氣管前發(fā)育成正常甲狀腺組織；若甲狀腺未下降或下降至正常甲狀腺位置以外，即形成異位甲狀腺；其發(fā)病機(jī)制可能與編碼轉(zhuǎn)錄因子TTF-1、TTF-2和PAX-8基因突變有關(guān)，也可能與既往手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致濾泡細(xì)胞種植有關(guān)[3-4]。異位甲狀腺一般發(fā)生于甲狀腺下降路徑的任何部位，可發(fā)生于舌根、舌骨上下區(qū)、喉部、氣管、食管及縱隔，以舌根部最常見(jiàn)。

異位甲狀腺可發(fā)生腫瘤，但惡變罕見(jiàn)，約占甲狀腺癌的1%，以乳頭狀癌為主，其它類(lèi)型的癌少見(jiàn)[5]。異位甲狀腺癌臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以頸部無(wú)痛性腫塊最常見(jiàn)，舌根部腫瘤可引起吞咽疼痛，較大腫塊壓迫氣管或食道，可引起呼吸困難或吞咽困難。影像學(xué)主要表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性混合性腫塊[6]，本病例CT表現(xiàn)為不規(guī)則多房囊性病灶，并可見(jiàn)囊壁明顯強(qiáng)化小結(jié)節(jié)灶，基本符合異位甲狀腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶囊壁厚薄不均及點(diǎn)狀鈣化對(duì)于異位甲狀腺癌診斷價(jià)值的大小，仍需進(jìn)一步研究。核素顯像可做為異位甲狀腺首選檢查方法，在排除甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的情況下，無(wú)論正常位置有無(wú)甲狀腺顯像，只要其他部位出現(xiàn)131I或123I濃聚，即可診斷異位甲狀腺，甲狀腺癌核素顯像冷結(jié)節(jié)占83.2%，如提示冷結(jié)節(jié)應(yīng)警惕惡性可能[7]。該病例誤診的主要原因是對(duì)異位甲狀腺癌臨床及影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，也與術(shù)前未行甲狀腺核素顯像有很大關(guān)系，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

本例頜下異位甲狀腺癌以囊性成分為主，應(yīng)與以下病變鑒別：①甲狀舌管囊腫，好發(fā)于甲狀舌骨上下區(qū)，以甲狀舌骨下區(qū)更多見(jiàn)，直徑一般約1～2 cm，形態(tài)多規(guī)則，呈類(lèi)圓形或橢圓形，囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化，但無(wú)顯著強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，偶有囊內(nèi)分隔，術(shù)前多能明確診斷。②淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫，以中青年女性多見(jiàn)，常為單側(cè)、多個(gè)、多區(qū)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)內(nèi)常發(fā)生液化壞死，增強(qiáng)掃描囊壁多呈花環(huán)狀強(qiáng)化，周?chē)緦幽：?、毛糙，病灶?nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀鈣化，一般診斷不難。

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Ectopic thyroid carcinoma under the left jaw:report of one case

LIU Ni-jun,TIAN Yan-long,YANG Qian-peng,LI Peng
(215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry,Xianyang Shaanxi 712000,China)

R736.1；R445.1；R814.42

B

1008-1062（2016）03-0220-02

2015-06-25；

2015-08-31

劉尼軍（1979-），男，陜西咸陽(yáng)人，主治醫(yī)師。E-mail：419845705@qq.com

劉尼軍，陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院影像科，712000。E-mail：419845705@qq.com