章超 鄒紅 康建華 李靜 沈冬梅

1例肺炎患者應(yīng)用莫西沙星引起肝功能異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

章超 鄒紅 康建華 李靜 沈冬梅

目的 通過(guò)臨床藥師對(duì)1例肺炎患者應(yīng)用莫西沙星引起肝功能異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程,探討臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的作用。方法針對(duì)具體病例,協(xié)助臨床醫(yī)師確診并為患者制定合理的治療方案,關(guān)注患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及原因,提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及健康教育計(jì)劃。結(jié)果 臨床藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),提高藥物治療效果。結(jié)論 臨床藥師參與臨床治療,對(duì)臨床確診及提高藥物治療有效率具有重要意義。

肺炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；不良反應(yīng)；莫西沙星；肝功能異常

治療肺炎時(shí)由于病情通常比較復(fù)雜，個(gè)人身體也存在差異，因此在用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)說(shuō)明書(shū)中所涉及的罕見(jiàn)藥物不良反應(yīng)甚至說(shuō)明書(shū)以外新的不良反應(yīng)，本文通過(guò)對(duì)使用莫西沙星治療肺炎時(shí)引起的肝功能異常的用藥監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)追蹤判斷及對(duì)癥處理等方面參與臨床救治工作，以達(dá)到患者的個(gè)體化給藥目的。

1 一般資料

患者，女性，于2012年3月4日行肺部CT：間質(zhì)性肺炎 雙側(cè)胸腔少許積液?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，遂于3月6日來(lái)本院就診，門(mén)診擬“肺炎、侵蝕性葡萄胎Ⅲ期化療后”收治入院?；颊呓隗w檢肝腎功能檢查均正常?；颊呷朐涸\斷以“肺炎，侵蝕性葡萄胎Ⅲ期化療后”入院，有發(fā)熱癥狀，體溫38.7℃，入院前發(fā)熱7天，考慮為院外感染，需入院治療?；颊呱笜?biāo)出現(xiàn)肝功能異常，并且伴有頭痛失眠，遂征求藥師先前意見(jiàn)，給予患者鹽酸莫西沙星氯化鈉治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能情況；第4天體溫為37.8℃，咳嗽癥狀稍好轉(zhuǎn)，仍出現(xiàn)肝功能異常，復(fù)查血生化指標(biāo)，請(qǐng)臨床藥師參與醫(yī)師討論，討論患者是否可能由黃疸、膽囊炎、膽管梗阻或藥物不良反應(yīng)引起。

2 臨床藥師藥學(xué)服務(wù)

2.1 診斷思考 （1）黃疸的可能性?；颊咂つw色澤微黃，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白；且肝細(xì)胞損害所致黃疸呈淺黃色或金黃色，慢性肝病可見(jiàn)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等均排除；肝脾臟并無(wú)伴有腫大。10年前成功做過(guò)膽結(jié)石手術(shù)，無(wú)復(fù)發(fā)。3月7日化驗(yàn)報(bào)告中示總膽紅素TBil19μmol/L稍有升高外，直接膽紅素DBiL0.8μmol/L和間接膽紅素IBiL9.8μmol/L處在正常值范圍內(nèi)，綜合以上分析可基本排除黃疸的可能性。（2）膽管梗阻的可能性。查血清ALT、AST水平高低與肝組織損傷程度相一致, 能準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞的損傷程度,GT、ALP、TBil、DBil則主要反映肝內(nèi)膽汁瘀積的情況[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查:TBil 126mol/ L,DBi l98.6mol/L；尿常規(guī):pH值4.7,尿糖(-),尿蛋白(+),CCr 187.5mol/L,BUN 40.16mmol/L；24h尿蛋白定量測(cè)定0.8g。另外腹部B超示膽總管未見(jiàn)梗阻及擴(kuò)張,胰膽管造影未見(jiàn)膽管梗阻,因此可基本排除膽道梗阻的可能。（3）膽囊炎的可能性。CT示膽囊壁無(wú)增厚和增強(qiáng)掃描顯示為壁無(wú)強(qiáng)化外，無(wú)膽石存在，若造影顯示膽囊、膽管良好顯影。在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史，和過(guò)去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。腹痛：位于右上腹，突然發(fā)作，為劇烈絞痛，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可放射至右肩背部。同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性白細(xì)胞較前沒(méi)有明顯變化。并且身體無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及膽梗阻疾病，所以膽囊炎疾病初步也可排除。

2.2 藥學(xué)服務(wù) （1）藥師進(jìn)一步提出肝腎功能異常與藥物有關(guān)的可能性。該患者入院前無(wú)服用藥物史, 近期體檢肝腎功能正常，入院后給予莫西沙星治療1天后,患者出現(xiàn)肝功能異常、膽紅素升高、24h尿蛋白定量升高,遂給予保肝治療,當(dāng)時(shí)考慮為黃疸、膽囊炎及膽管梗阻所致,未停用相關(guān)藥物,但膽紅素持續(xù)升高。請(qǐng)臨床藥師參與討論，經(jīng)過(guò)鑒別診斷后和B超及胰膽管造影檢查未見(jiàn)膽總管梗阻及擴(kuò)張,初步排除黃疸、膽囊炎及膽管梗阻的可能性，考慮為藥物不良反應(yīng)所致，并且以莫西沙星為首選。（2）莫西沙星為8-甲氧基氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥，其對(duì)該患者有積極治療作用，但隨著臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增加，其引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、心律失常、白細(xì)胞減少以及少見(jiàn)的肝損害等，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,長(zhǎng)期給予高劑量喳諾酮類(lèi)藥物可產(chǎn)生明顯肝毒性,尤以靜脈給藥為重,可見(jiàn)肝腫脹、膽汁淤積,甚至肝細(xì)胞壞死,其機(jī)制與藥物直接毒性或高敏反應(yīng)有關(guān)[2]。

2.3 討論結(jié)果和應(yīng)對(duì)措施 臨床藥師建議立即停止使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，可用藥敏實(shí)驗(yàn)敏感的頭孢曲松

1g+5%葡萄糖250mL聯(lián)合注射用阿奇霉素抗感染,同時(shí)繼續(xù)保肝治療。2天后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查患者肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)停用莫西沙星后患者肝功能逐漸恢復(fù)正常，同時(shí)感染也得到控制，黃疸逐漸消退[3-4]。因此,可確定患者肝腎功能受損與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液相關(guān)。

3 臨床治療中藥學(xué)服務(wù)體會(huì)

臨床藥師參與臨床治療過(guò)程中，對(duì)藥物治療要有所涉及，對(duì)疾病的鑒別診斷也要不斷加深，要具有一定的臨床知識(shí)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮臨床思維，才能在臨床診療各個(gè)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)[5-6]。針對(duì)該病歷首先開(kāi)始時(shí)個(gè)別藥物用法用量明顯不符合要求，滴注速度也過(guò)快，此時(shí)就應(yīng)當(dāng)及時(shí)指出，避免可能引起的不良反應(yīng)；在第3天出現(xiàn)肝功能持續(xù)異常且沒(méi)有基礎(chǔ)并引起時(shí)就應(yīng)該及時(shí)反映情況，并提出合理建議，同時(shí)拿出理論依據(jù)；其次參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論后，證實(shí)由莫西沙星引起的肝功能異常時(shí)還應(yīng)給出抗感染的替代方法[7-8]。這是臨床藥師服務(wù)的整個(gè)流程，才能充分體現(xiàn)臨床藥師在臨床診療中的價(jià)值。

4 診療總結(jié)

臨床藥師作為整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，在臨床過(guò)程中，不論查房還是查看病歷，都要學(xué)以致用，大膽而不失縝密的提出藥學(xué)方面的意見(jiàn)，尤其是藥品說(shuō)明書(shū)、專(zhuān)家共識(shí)、相關(guān)文獻(xiàn)以及詢證醫(yī)學(xué)等相關(guān)資料中明確了的，不要怕說(shuō)錯(cuò)而緘默或怕說(shuō)錯(cuò)而被看輕，臨床藥師本身就是在不斷摸索不斷學(xué)習(xí)中前進(jìn)的，只有充分參與進(jìn)去，敢于表達(dá)，才能得到認(rèn)可，才能成為整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，才能為患者盡一份力。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.054

江西 332000 九江市第一人民醫(yī)院 （章超 康建華 李靜） 北京100035 北京市積水潭醫(yī)院 （鄒紅） 江西 332000 九江市第五人民醫(yī)院 （沈冬梅）