梁瀟月

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

肝衰竭近代中醫(yī)癥候的研究概述

梁瀟月

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

綜述近年來(lái)肝衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)、證候研究進(jìn)展，探討了慢性肝衰竭的治療方法，為該病的臨床診治提供了新思路和新方法。

肝衰竭；中醫(yī)病機(jī)；近代

肝衰竭是一種嚴(yán)重的肝臟疾病，肝細(xì)胞損害和壞死的主要病理特征，這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能和生命的嚴(yán)重失衡。它是肝病患者死亡的主要原因之一。乙肝病毒，甲、戊病毒，其它泛嗜病毒譬如EBV、CMV等，還有藥物性中毒，慢性酒精性肝損害等均是引起肝衰竭的原因，其臨床分型常為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭。其臨床癥狀復(fù)雜，變證兼證夾證繁多，治療難度大，死亡率高，生存率低 ，存活者病情易反復(fù)，預(yù)后不良。

1　中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

經(jīng)過(guò)多年的不斷探索和研究，許多國(guó)家已經(jīng)對(duì)慢性肝衰竭的診斷和治療進(jìn)行了界定、分類(lèi)、診斷和治療。肝衰竭在臨床一般分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。一般多發(fā)生在慢性肝病的基礎(chǔ)上，也可發(fā)生于無(wú)肝炎病史者，病情反復(fù)發(fā)作，通過(guò)其他致病因素如出血、感染、電解質(zhì)紊亂等可使病情惡化。人類(lèi)對(duì)肝衰竭的認(rèn)識(shí)隨著社會(huì)的發(fā)展而增加，再加上現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)水平不斷提高，肝衰竭患者的死亡率下降，這與傳統(tǒng)中醫(yī)在診斷和治療肝衰竭有著密切的關(guān)系，中醫(yī)藥是治療肝功能衰竭的重要組成部分。古代醫(yī)學(xué)沒(méi)有對(duì)肝衰竭等相關(guān)病名的記載，因?yàn)樗饕R床癥狀是以身目尿黃，神智異常、出血等為主證，其次以脅痛，惡心，腹脹，極度乏力，便秘或者便溏，食欲不佳，嘔吐等為兼證，其自發(fā)病起一直以身目黃染為主要癥狀，因此中醫(yī)依靠表現(xiàn)癥狀把其歸入“黃疸”。《內(nèi)經(jīng)》已有黃疸之名，并對(duì)黃疸有了初步的認(rèn)識(shí)，例如《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“溺黃赤……曰黃疸“；又如《靈樞》云“身痛色微黃，……爪甲上黃，黃疸也?！敝赋隽它S疸病診斷的三特征?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)·三六元正紀(jì)大論篇》云：“溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為朋腫?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“是主脾所生病者…—黃疽，不能臥?！薄督饏T要略》黃疸并脈證并治第十五中講到：“風(fēng)水相搏，食谷即?！钢锌酀帷渖肀M黃曰黃疸?！狈钟袨槲葛恪⒕起?、女勞疸、黑疸；該書(shū)提出了"于寒濕中求之”“但利其小便”“當(dāng)以汗解之”“當(dāng)下之”等治療原則?！吨T病源候論·黃病諸候·九疸候》首先引入了“陰黃”的概念，并創(chuàng)“急黃”之癥候。《外臺(tái)秘要·溫病及黃疸》最早用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的比色法來(lái)判斷治療后黃疽病情的進(jìn)退。宋朝韓祗和除《傷寒微旨論》以外，還特設(shè)了《陰黃證篇》論述黃疸的"陽(yáng)證”，并且首創(chuàng)用溫?zé)崴幬镏委熽廃S。《景岳全書(shū)·雜證謨·黃疸》將黃疸劃分為"陽(yáng)黃”“陰黃”以及“表邪發(fā)黃”“創(chuàng)疸黃”?！峨s病源流犀燭·諸疸源流》中"又有天行疫癘，以致發(fā)黃者……俗謂之瘟黃，殺人最急?！敝赋隽它S疸的傳染性及其嚴(yán)重性。

2　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致黃疸的原因有兩方面，一是外感病邪，二是內(nèi)傷所致。外感多源于疫毒熏蒸肝膽；酒食傷脾，化生濕熱。疫毒之邪由表及里，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失職，膽汁外溢至肌膚，上注達(dá)肝竅，下流至膀胱，因此引起身目小便具黃，當(dāng)疫毒嚴(yán)重者，則可傷及營(yíng)血，病勢(shì)急驟兇險(xiǎn)，故曰急黃，相當(dāng)于現(xiàn)在的急性肝衰竭。飲食不節(jié)，則可傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，濕濁蘊(yùn)積，積久成熱，累及脾胃及肝膽，以致肝膽疏泄失職，使膽汁不循常道，隨血外溢，熏染身目肌膚而發(fā)黃。內(nèi)因多于虛、淤。若積聚日久不消，淤血及沙石阻塞膽道以致膽汁外溢，故而肌膚身目發(fā)黃；若病人素體平日脾胃虛弱或腎精不足，使氣血化生不足，腎精不能化生陰血，血少而不能滋潤(rùn)肌膚，從而引發(fā)黃疸。而古代醫(yī)家也相繼對(duì)黃疸病因加以描述，認(rèn)為濕、熱、疫毒、瘀是該病發(fā)病的主要病因，其病位在肝膽、脾胃。如孫思邈在《千金藥要》中提出：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)淤發(fā)黃”。巢元方在《諸病源候論》中主要提出：“熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也”。說(shuō)明了本病發(fā)病極其迅速，病情危重。沈金鰲在《沈氏尊生》中說(shuō)到：“天行疫病以至發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”，論述了瘟黃致病的嚴(yán)重性。張景岳在《景岳全書(shū)》提出“蓋疸傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”。說(shuō)明黃疸與機(jī)體膽汁外泄有關(guān)。吳又可在《瘟疫論》提出“疫邪轉(zhuǎn)里，移熱下焦……經(jīng)氣郁滯，其傳為疸，身目如金”。

近代醫(yī)家陳潔真［1］認(rèn)為濁毒可傷及肝膽，致肝膽疏泄失職，肝郁及脾，致脾失健運(yùn)，脾陽(yáng)不振，故以脾陽(yáng)虛為主，在研究本病時(shí)則認(rèn)為“瘀”、“毒”貫穿疾病始終。諶寧生［2］在分析時(shí)認(rèn)為“毒”、“瘀”是發(fā)病之根本，發(fā)病之因是“毒”，病變的根本是“瘀”，“毒”和“瘀”兩者相互聯(lián)系?！皽亍薄ⅰ盁帷?、“毒”三者聯(lián)系密切，是量變關(guān)系，該病的基本病機(jī)是“毒瘀交結(jié)”。毛德文［3］提出"毒邪病因”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肝衰竭的主要原因是"毒”引起，而“瘀”、“痰”是其病變之根本。肝衰竭病機(jī)可概括為感受疫毒，熱毒熾盛，久郁化痰，痰毒閉阻于內(nèi)，熱迫心包，脈絡(luò)瘀阻不暢，蒙蔽清竅，神志不清，三焦化濕不利，正虛邪戀；病位主要在肝，根據(jù)五行學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)表里學(xué)說(shuō)，母病及子則上行于心腦，五行相克則克伐脾胃，下涉于腎，三焦俱病。周仲瑛［4］在分析該病時(shí)認(rèn)為首先機(jī)體感受濕熱疫毒后，病邪經(jīng)口直犯中焦；時(shí)常飲食不潔或飲食肥甘或飲酒太過(guò)，致外邪困遏中焦，濕濁內(nèi)生，久郁化火。其次因黃疸肝炎久病失治，大量使用藥物可能加重藥物肝損傷。病機(jī)主要是濕熱壅盛，內(nèi)蘊(yùn)中焦，由脾胃熏蒸肝膽。關(guān)幼波［5］在分析該病時(shí)提出認(rèn)為導(dǎo)致陰黃的原因有三，一是感受寒濕之邪以致寒濕困脾；二是患者素體陽(yáng)素虛因外感濕邪，內(nèi)生濕寒，困阻中州影響脾胃運(yùn)化，三是起病伊始是陽(yáng)黃，因病情遷延，隨著邪正消長(zhǎng)或過(guò)用苦寒藥物，引起脾陽(yáng)虛，濕從寒化且凝滯，導(dǎo)致瘀堵血脈，痰濕阻滯脈絡(luò)，所以膽汁不循常道，浸漬于皮膚，發(fā)展為陰黃。馬龍［6］在分析該病時(shí)認(rèn)為，疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，難以泄越，肝膽被濕熱毒邪熏蒸，膽汁不能按照常規(guī)在血管內(nèi)運(yùn)行，而溢出脈外，常見(jiàn)的癥狀如全身皮膚、指甲、眼睛、小便等重度黃染；由于濕熱疫毒頑固不解，因此深入血分灼燒營(yíng)血導(dǎo)致血瘀血熱；在濕熱瘀阻中，氣、濕熱毒不能外出，常伴腹脹、腹痛、大便或便秘等。唐玉廷［7］在分析該病時(shí)認(rèn)為陰黃致病的主要因素是內(nèi)因，患者素體陰盛，脾陽(yáng)常不足，陰黃的變證是氣滯血瘀、肝腎陰虛、水濕邪停滯等證。溫平［8］在分析該病時(shí)認(rèn)為陽(yáng)黃轉(zhuǎn)為陰黃證不外乎是因?yàn)闈駸岷蛑饕且驗(yàn)槭紫仍陉?yáng)黃發(fā)病初始用藥過(guò)于苦寒，其次因患者本身素體陽(yáng)虛而致脾虛寒濕陰黃證，最后因黃疸下行至膀胱，根據(jù)陰陽(yáng)表里關(guān)系，而拖累腎臟，因此濕從寒化。

3　辨證分型

中醫(yī)治病離不開(kāi)辨證論治，同一種疾病有不同的證型，所以臨床上它是治病的關(guān)鍵點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)者對(duì)肝衰竭的辨證分型各抒己見(jiàn)。李秀惠［9］提出5個(gè)證型，實(shí)證分別是水濕內(nèi)停、陽(yáng)毒亢進(jìn)、陰毒積蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)；虛證與肝、腎、脾三臟的陰虛、陽(yáng)虛及氣虛有關(guān)；總結(jié)出在有肝基礎(chǔ)疾病的上如慢性乙型肝炎發(fā)展起來(lái)的肝衰竭有瘀血內(nèi)阻、陰毒積蘊(yùn)、陽(yáng)毒亢進(jìn)、肝腎兩虛、肝脾腎氣虛、肝脾腎陽(yáng)虛等6個(gè)基本證型。錢(qián)英［10］認(rèn)為可將肝衰竭分為3個(gè)證型包括熱毒積結(jié)證、熱入營(yíng)分證、閉阻心竅證等。肝衰竭被龔家林［11］分為 4 型，總結(jié)起來(lái)就4個(gè)關(guān)鍵字，“內(nèi)”、“盛”、“衰”、“動(dòng)”，即內(nèi)熱型；毒盛型；氣衰型；風(fēng)動(dòng)型四型。本病發(fā)病機(jī)制為機(jī)體陽(yáng)氣受損在先，而后若感受外邪疫毒，則驟然起病。王伯祥［12］認(rèn)為本病與熱毒和濕濁這兩種外淫侵襲有關(guān)。周小舟［13］認(rèn)為肝衰竭多因濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體瘀血內(nèi)生、濕熱蒙蔽、熱毒熾盛、正氣虧虛，從而導(dǎo)致發(fā)黃證。張秋云［14］認(rèn)為肝衰竭在臟腑辨證中可與肝膽、脾腎四個(gè)臟腑有關(guān)，在八綱辨證中可與陰證、熱證、虛證有關(guān)，在氣血精津辨證中可與血證、氣證有關(guān)。其中實(shí)證主要與肝脾淤血內(nèi)停，肝膽熱毒蘊(yùn)結(jié)有關(guān)，而虛證則與肝腎陰血虧虛有關(guān)。邱華［15］統(tǒng)計(jì)了中醫(yī)藥治療肝衰竭的文獻(xiàn)，結(jié)果表明，肝衰竭多與熱邪，濕邪與這兩種外淫侵襲有關(guān)，機(jī)體感受濕邪，脾虛不能運(yùn)化，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，也是肝衰竭主要的發(fā)病證型。熱邪和濕邪可分別在機(jī)體的衛(wèi)、營(yíng)、血分致病，亦可內(nèi)陷心包導(dǎo)致心竅閉阻。龍富立等［16］認(rèn)為肝衰竭的實(shí)證可與疫毒、熱邪、濕邪、寒邪這四種外因有關(guān)，機(jī)體肝藏血及脾統(tǒng)血功能失職，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停亦可導(dǎo)致發(fā)黃證，虛證主要與脾和腎虛有關(guān)，脾陽(yáng)虛，則脾不能運(yùn)化水濕，腎為水臟，腎陽(yáng)虛致使腎氣開(kāi)闔功能失職，導(dǎo)致水腫。過(guò)建春等［17］將肝衰竭分為實(shí)證與虛證，實(shí)證主要與瘀、熱及濕有關(guān)，虛證主要與氣虛、陰虛和陽(yáng)虛有關(guān)。其中瘀、熱、濕，氣虛在發(fā)黃證中最為常見(jiàn)。余紹勇等［18］將肝衰竭分為：黃疸（濕熱壅盛、熱毒熾盛、肝腎陰虛），腹水（濕熱彌漫三焦、陽(yáng)虛水泛、氣血瘀阻），出血（熱毒熾盛、脾不統(tǒng)血、氣滯血瘀），昏迷（熱毒入營(yíng)、濕濁彌漫、陰陽(yáng)脫離）。劉定奇［19］將肝衰竭，分為熱毒熾盛、熱迫心神、濕濁內(nèi)閉 3 型。張寧等［20］認(rèn)為肝衰竭在臟腑辨證中與肝膽、脾腎四個(gè)臟腑有關(guān)，實(shí)證中可與瘀血內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)有關(guān)，虛證可與氣虛、陰虛有關(guān)。李筠和李豐衣等［21］將95例肝衰竭患者進(jìn)行了臨床分期及癥候分析，其中出現(xiàn)最多的證型依次排列為可分肝脾血瘀、脾虛濕困、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛等，因其病情變化快且反復(fù)，很難一概而論，常常以幾種證型同時(shí)出現(xiàn)，所以需要視病情具體分析。康良石［22］認(rèn)為疫毒內(nèi)陷為肝衰竭發(fā)生的主要病因病機(jī)，此毒可分為外來(lái)之毒和內(nèi)生之毒，外來(lái)之毒可侵犯心包和脾腎，內(nèi)生之毒系由肝郁脾虛所致瘀、痰兩種病理產(chǎn)物所生。姚欣等［23］根據(jù)中醫(yī)辨病的理論方法即視觸叩聽(tīng)對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行四診合參，結(jié)果表明，此類(lèi)患者在臟腑辯證中多與肝膽脾腎四個(gè)臟腑發(fā)病有關(guān)，八綱辯證中可與熱、陰、陽(yáng)、虛有關(guān)，氣血精津辯證可與氣滯、血瘀有關(guān)，此外因脾腎功能失職，導(dǎo)致水液運(yùn)化不能，使機(jī)體產(chǎn)生痰、濕，這兩種病理產(chǎn)物亦是此病的致病因素。聶廣等［24］統(tǒng)計(jì)了肝衰竭在中醫(yī)辨病辯證的主要臨床表現(xiàn)，將其分為黃疸、腹水、出血、昏迷四個(gè)中醫(yī)病型。12 個(gè)證型分別是黃疸的濕熱壅盛、熱毒熾盛、肝腎陰虛3個(gè)證型；腹水的濕熱彌漫三焦、陽(yáng)虛水泛、氣血瘀阻等3個(gè)證型； 出血的熱毒熾盛、脾不統(tǒng)血、氣滯血瘀等3個(gè)證型；昏迷的熱毒入營(yíng)、濕濁彌漫、陰陽(yáng)離脫等3個(gè)證型。苗芊等［25］慢性肝衰竭可分為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、濕熱中阻3個(gè)證型。李芹等［26］通過(guò)舌脈相等辨識(shí)分析肝衰竭的中醫(yī)型分布特征，結(jié)果顯示出現(xiàn)頻率由低到高依次為：脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、痰濁內(nèi)閉、熱毒熾盛、瘀血阻絡(luò)、脾虛濕阻、濕熱蘊(yùn)阻。

扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)提倡在辨證論治的基礎(chǔ)上，注重扶陽(yáng)治療，主要采用培補(bǔ)先天之腎陽(yáng)及后天之脾陽(yáng)的治療方法。它是近現(xiàn)代中醫(yī)理論體系的重要組成部分。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也”。肝衰竭是影響人類(lèi)健康的一類(lèi)重要疾病，而扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)是以扶助陽(yáng)氣、以消陰翳是治療肝衰竭的大法。慢性肝衰竭是以陽(yáng)虛為發(fā)病之機(jī)，所以治療上應(yīng)該重推陽(yáng)氣，使用扶陽(yáng)之法，推動(dòng)陽(yáng)氣的升發(fā)，以拮抗和糾正其病情。扶陽(yáng)之法在治療慢性肝衰竭中發(fā)揮著重要作用，將能夠?yàn)樵摬〉闹嗅t(yī)藥治療提供新思路和新方法。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，濕、熱、寒、虛是引起肝衰竭的主要原因，是貫穿該病的基本因素。陰黃的病因由于寒濕，外感，內(nèi)傷，誤治等引起，但究其根本原因則是因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛。因?yàn)橹挥衅⒛I陽(yáng)氣不足，才使陽(yáng)虛生內(nèi)寒，陽(yáng)虛濕不化，使寒濕交阻。雖然，濕邪是黃疸致病因素之一，但濕邪只有侵蘊(yùn)于血脈才能引起黃疸，反觀寒濕之陰邪更易引起血脈疲滯。陽(yáng)黃的患者主要由濕熱或者熱毒引起，若發(fā)生寒濕之邪侵襲機(jī)體，加上患者屬于陽(yáng)性體質(zhì)，極易使寒濕之邪化熱，從而表現(xiàn)陽(yáng)黃的癥狀。根據(jù)近年來(lái)的臨床觀察，大部分肝衰竭患者主要以陰黃的癥狀為主。對(duì)慢性肝衰竭中醫(yī)證候的探討，主要是結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的八綱、臟腑及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)其癥狀、傳變及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)并根據(jù)其癥狀，圍繞濕、熱、瘀、毒、虛展開(kāi)論述，得出慢性肝衰竭以本虛標(biāo)實(shí)為證候特點(diǎn)的結(jié)論。

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An overview of the research on Modern Chinese medicine syndrome in liver failure

In this paper， the research progress of TCM etiology and pathogenesis and syndrome of liver failure in recent years is eviewed， to explore the treatment of chronic liver failure， which provides a novel perspective and method for treating chronic liver ailure.

Liver failure； etiol factor&pathog TCM； modern

R575

A

1008-1151（2016）05-0093-03

2016-04-11

梁瀟月，女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治肝病。