王東旭，張?zhí)煊?，馮立民，李廣微，丁國旭

（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

口服法MSCT小腸造影聯(lián)合雙氣囊小腸鏡對小腸腫瘤診斷價值的研究

王東旭，張?zhí)煊睿T立民，李廣微，丁國旭

（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

目的：研究MSCT小腸造影（MSCTE）聯(lián)合雙氣囊小腸鏡（DBE）對小腸腫瘤的診斷價值。方法：經病理證實的小腸腫瘤患者71例，回顧性分析其MSCTE和DBE結果，比較MSCTE、DBE單獨及聯(lián)合診斷小腸腫瘤的檢出率。結果：MSCTE與DBE聯(lián)合診斷小腸腫瘤的檢出率明顯高于單獨一種檢查手段（P＜0.05）。結論：MSCTE聯(lián)合DBE可提高小腸腫瘤的檢出率。

腸腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

小腸走行曲折，腸管冗長[1]，有效的檢查方法可以提高常見小腸腫瘤的檢出率?？诜髣┝?.5%等滲甘露醇溶液MSCT小腸造影（MSCT enteroclysis，MSCTE）臨床應用廣泛，能清晰顯示小腸腸腔、腸壁、周圍淋巴結及比鄰器官。雙氣囊小腸鏡（Double-balloon endoscopy，DBE）能觀察小腸黏膜變化及腸腔內病變，還可取病理檢查?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?1例小腸腫瘤患者的資料，評估MSCTE與DBE單獨及聯(lián)合診斷小腸腫瘤的檢出率，為小腸腫瘤術前更好地選擇檢查方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2011年6月—2015年6月在我院收治的71例小腸腫瘤患者的資料，男41例，女30例，平均年齡51.4（31～79）歲。主訴癥狀有腹痛、腹脹36例，腹部包塊15例，反復黑便9例，腸梗阻8例，貧血3例。為了更全面的了解患者的疾病情況，術前患者行MSCTE檢查，間隔1～2 d行DBE檢查，其中57例經手術病理證實，14例經DBE活檢病理證實。

1.2 方法

1.2.1 MSCTE檢查

檢查前1 d患者無渣飲食，晚服20%甘露醇250 mL。MSCTE檢查前每30 min服2.5%等滲性甘露醇600 mL，服三次約1 800 mL（口服大量等滲甘露醇作為充盈腸道的對比劑），掃描前15 min肌注山莨菪堿20 mg抑制腸管蠕動（青光眼、前列腺肥大等患者除外），使用東芝AQUILION 64層螺旋CT，螺距為0.75，層厚、層距為5 mm，管電壓110 kV，管電流180～220 mA，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，平掃后增強掃描，造影劑選取優(yōu)維顯370注射液（藥品名碘普羅胺，碘濃度370 mg/mL，先靈廣州醫(yī)藥有限公司生產）80 mL，采用單筒高壓注射器，經肘部表淺靜脈注入，速度約3 mL/s，動脈期掃描運用人工智能觸發(fā)軟件，監(jiān)測點取腹主動脈，觸發(fā)閾值設置為120 HU，完成動脈期掃描，間隔30～40 s后啟動掃描，完成靜脈期掃描，所得數(shù)據在工作站進行MPR、MIP重建。

1.2.2 DBE檢查

檢查前1 d患者無渣飲食，晚沖服硫酸鎂50 g。使用Fujinon-EG450WR5 DBE經口或肛門進境，通過氣囊注放氣、拉鉤等使內鏡緩慢進入小腸深部，必要時活檢后病理檢查。醫(yī)生在鏡下觀察小腸腔，發(fā)現(xiàn)病灶時檢查結束。遇到進鏡困難時做標記，從另一端進鏡，達到標記處結束檢查。所有患者均采用丙泊酚靜脈麻醉下進行DBE檢查。

1.3 圖像分析

MSCTE影像資料由2名副主任醫(yī)師獨立診斷，結果不一致的協(xié)商解決，觀察病變段小腸的位置，腸壁的厚度，浸潤范圍、分界，腸管是否狹窄或擴張，有無腫塊、結節(jié)形成，強化方式，淋巴結的轉移情況等。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 19.0軟件分析MSCTE、DBE單獨及聯(lián)合診斷小腸腫瘤的檢出率，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

手術切除或內鏡下活檢標本病理分類，29例為乳頭狀腺癌，6例為黏液腺癌，8例為梭形細胞型間質瘤，7例為上皮樣細胞型間質瘤，1例為混合型間質瘤，18例為彌漫大B細胞淋巴瘤，4例為套細胞淋巴瘤，5例為T淋巴細胞淋巴瘤，2例為黏膜相關性淋巴瘤。腫瘤發(fā)生于十二指腸30例，其中腺癌29例、間質瘤1例；腫瘤發(fā)生于小腸22例，其中腺癌6例、間質瘤12例、淋巴瘤4例；腫瘤發(fā)生于回腸遠端19例，其中間質瘤3例、淋巴瘤16例。病理測量大小為（5.04±1.96）cm，腫瘤大小范圍為0.48～9.1 cm。腸壁浸潤性生長20例，其中腺癌3例、間質瘤3例、淋巴瘤 14例；腔內生長32例，其中腺癌24例、間質瘤4例、淋巴瘤4例；腔外生長10例，其中腺癌3例、間質瘤7例；腸壁潰瘍9例，其中腺癌5例、間質瘤2例、淋巴瘤2例。

2.2MSCTE與DBE結果

以病理結果為金標準，MSCTE、DBE及聯(lián)合診斷對病灶的檢查結果見表1，MSCTE與DBE聯(lián)合診斷小腸腫瘤的檢出率明顯高于單用MSCTE或DBE檢查（χ20.05，1=17.43，P=0.00或χ20.05，1=11.29，P=0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

MSCTE聯(lián)合DBE診斷小腸腫瘤的檢出率達97.18%，明顯優(yōu)于單用MSCTE或DBE，聯(lián)合診斷漏診2例患者（8例患者腸梗阻保守治療未見好轉，剖腹探查手術后病理發(fā)現(xiàn)2例，另6例聯(lián)合診斷確診）。小腸腺癌患者，DBE漏診3例，2例被MSCTE發(fā)現(xiàn)，示向腔外生長的小腫塊，增強掃描均勻強化（圖1）；MSCTE漏診5例，4例被DBE發(fā)現(xiàn)，其中2例DBE發(fā)現(xiàn)小潰瘍，周圍黏膜充血水腫（圖2），另2例鏡下似息肉被DBE用活檢鉗活檢確診為腺癌；MSCTE與DBE共同漏診1例腺癌，術后病理發(fā)現(xiàn)生長于空腸上段，腫瘤小且呈條狀似小腸黏膜；35例腺癌中，13例有淋巴結腫大，4例有腹水。小腸間質瘤患者，DBE漏診7例，MSCTE全部發(fā)現(xiàn)，其中4例因腫塊向腸腔外生長，表現(xiàn)為腸壁外軟組織腫塊影，明顯強化（圖3），另3例MSCTE發(fā)現(xiàn)小腸壁增厚，增強后動脈期呈相對強化的類圓形小腫塊；MSCTE漏診6例，全部被DBE發(fā)現(xiàn)，其中2例患者DBE提示慢性炎癥改變，通過活檢確診為間質瘤，另4例DBE發(fā)現(xiàn)為表面光滑蕈樣腫塊，表面覆著小血管，質地中等（圖4）；16例小腸間質瘤中，5例有淋巴結腫大，2例有腹水。小腸淋巴瘤患者，MSCTE漏診9例，8例被DBE發(fā)現(xiàn)，其中4例DBE見小息肉樣新生物，質地中等，表面不光整，另4例被活檢確診；DBE檢查漏診5例，其中2例MSCTE顯示腸壁不同程度增厚，但腸壁柔軟，形態(tài)正常，另2例MSCTE顯示腸壁增厚，腸管呈“動脈瘤樣擴張”伴液平（圖5）；MSCTE與DBE共同漏診1例術后病理發(fā)現(xiàn)生長于小腸末端，腸壁增厚病理測值為0.48 cm；20例淋巴瘤中，10例淋巴結腫大，腫大淋巴結位置與腸壁淋巴回流途徑大致相同，未見遠處淋巴結腫大，3例有腹水。

表1 MSCTE、DBE、聯(lián)合診斷對病灶的檢出率與病理對照

圖1 小腸腺癌，DBE未檢出，MSCTE示空腸內類圓形腫塊，均勻強化。 圖2 小腸腺癌，MSCTE未檢出，DBE示回腸遠端黏膜隆起中間有約0.9 cm淺潰瘍，周圍黏膜充血水腫，腸腔狹窄。 圖3 小腸間質瘤，DBE未檢出，冠狀位示空腸壁見軟組織密度腫塊影，邊緣強化。Figure 1. Small intestine adenoma was missed by DBE.The tumor was shown round mass with homogeneous enhancement in the jejunum in the MSCTE.Figure 2. Small intestine adenoma was missed by MSCTE.A diameter of 0.9 cm ulcer with congestion,edema and narrow lumen in the middle of the distal ileum in the DBE.Figure 3. Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine was missed by DBE.A mass in the jejunum lumen with edge enhancement was shown in the coronal image.

3 討論

3.1 MSCTE、DBE優(yōu)勢

MSCTE宏觀顯示小腸，了解腸管的擴張情況及外生性生長的腫瘤[2]，了解腫瘤的周圍侵襲及腸外并發(fā)癥，通過增強掃描可獲得動、靜脈期的圖像，觀察腫瘤的血供，提高血管與淋巴結的鑒別，利用后處理技術多方位、立體式顯示小腸結構，為小腸腫瘤的術前評估提供更多信息。①小腸腺癌常向腸管外生長，形成小腫塊，MSCTE清楚顯示腸腔外病變、腸管侵襲，提高腫瘤檢出率及腫瘤分期的精準性，克服單用DBE漏診向腸腔外生長的腫瘤。②MSCTE多方面重建觀察到28例腸系膜或腹膜淋巴結腫大，9例伴有腹水形成，為臨床腫瘤分期、判定預后提供重要信息。③小腸間質瘤多起源于小腸固有肌層，因外肌層常受累，間質瘤常呈外生性生長[3]，致瘤的主體位于腸腔外，本研究中43.73%的間質瘤向腔外生長，DBE鏡下腔內無明顯改變，Iangovan等[4]指出小腸間質瘤血供豐富，易增強時強化，MSCTE常表現(xiàn)為腸腔外分葉形腫塊，內部可囊變、壞死，動脈期明顯強化且呈快進慢出的表現(xiàn)。④小腸淋巴瘤無誘導成纖維細胞反應，導致小腸淋巴瘤沿小腸壁縱向蔓延[5]，使腸壁增厚，因小腸壁的植物神經叢在小腸淋巴瘤的生長過程中受到損壞，使腸管擴張，腸腔內變化不明顯，DBE易漏診，MSCTE可見腸腔呈動脈瘤樣擴張，腸壁增厚，常伴有淋巴結腫大融合，部分典型患者見“三明治征”。

圖4 小腸間質瘤，MSCTE未檢出，DBE示空腸內見表面光澤、富血供的蕈狀腫塊，中等質地。 圖5a，5b 小腸淋巴瘤，DBE未檢出，MSCTE示小腸明顯擴張，腸壁增厚、強化，腸腔內積液。Figure 4. Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine was missed by MSCTE.A medium cauliflower-like mass with smooth and abundant blood supply in the jejunum in the DBE. Figure 5a,5b. Small intestine lymphoma was missed by DBE. Small intestine was shown clear expansion,thicken wall and lipid in lumen in the MSCTE.

DBE可直視小腸黏膜結構，觀察黏膜微細改變，并可活檢，MSCTE是無法做到的；DBE可選擇從口或肛門進鏡全面觀察小腸，提高回腸遠端腫瘤的檢出率。①小腸腺癌可局限在腸黏膜內向腸腔內生長形成腸腔內腫塊，或腫瘤僅累及腸黏膜而形成潰瘍，因DBE可直視小腸黏膜并可活檢，彌補了MSCTE顯示黏膜微細改變的不足。②本研究中小腸淋巴瘤在回腸遠端的發(fā)病率為80%，可能與回腸遠端淋巴組織豐富有關[6]，MSCTE回腸遠端對比劑充盈不良，致使淋巴瘤檢出率最低僅為55%，Schreyer等[1]指出CT在小腸淋巴瘤中診斷的準確度僅為51%，但并未分析原因，DBE可從肛門端進鏡觀察回腸遠端，避免回腸遠端腫瘤的漏診。

3.2 MSCTE聯(lián)合DBE的臨床應用

Angelelli等[7]用膠囊內鏡聯(lián)合CT檢查以提高小腸腫瘤的檢出率，由于膠囊內鏡不能活檢，致檢出率僅為81%。本研究中MSCTE聯(lián)合DBE診斷小腸腫瘤的檢出率達97.18%，明顯高于單用MSCTE或DBE。聯(lián)合診斷漏診2例，1例為腺癌，術后病理發(fā)現(xiàn)生長于空腸上段，腫瘤小（≤0.8 cm）且呈條狀導致與正常腸黏膜難以區(qū)分，被MSCTE、DBE漏診；1例淋巴瘤發(fā)生在回腸末端，因回腸末端對比劑充盈不良未被MSCTE發(fā)現(xiàn)，因患者配合不佳或內鏡下產生盲區(qū)而未被DBE發(fā)現(xiàn)。

MSCTE與DBE互有側重，互補不足[8]，兩者聯(lián)合非簡單疊加，對臨床觸診下腹部腫塊或考慮回腸遠端病變患者，因回腸遠端對比劑充盈不良MSCTE易漏診，應首選DBE；考慮患者為小腸黏膜腫瘤時首選DBE，因DBE具有直觀性并能活檢[9]；小腸間質瘤為黏膜下病變常向腔外生長[10]，DBE缺乏腸腔外觀察性且活檢無法取到而不能確診，首選MSCTE。對腹部未觸及明顯腫塊、保守治療未見明顯好轉的患者，因腫瘤沿腸壁浸潤性生長，而未形成明顯腫塊或因水腫掩蓋小腫塊，都應懷疑小腸腫瘤的可能，需要MSCTE、DBE聯(lián)合，本研究中有8例患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，雖漏診2例，但最終聯(lián)合診斷確診6例。

MSCTE、DBE聯(lián)合診斷可以提高小腸腫瘤的檢出率，但對完全性腸梗阻疑小腸腫瘤的患者，DBE是新的檢查方法，患者難以耐受；DBE檢查費用高、耗時長[11]、要求醫(yī)生熟練度高等缺點使其在臨床普遍推廣存在困難；本研究樣本量有限以及放射科、內鏡科醫(yī)生存在誤差等，使結果存在一定的偏倚，因此需要進一步積累，對比分析兩種檢查手段?？傊?，MSCTE、DBE各有所長，優(yōu)勢互補，聯(lián)合診斷可提高小腸腫瘤的檢出率。

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Research on diagnostic value of combined MSCT enteroclysis and double-balloon endoscopy in small intestine tumor

WANG Dong-xu,ZHANG Tian-yu,FENG Li-min,LI Guang-wei,DING Guo-xu
(Department of Medical Imaging,the Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College,Qiqihar Heilongjiang 161006,China)

R735.3；R814.42

B

1008－1062（2016）08－0597－03

2015-11-26；

2016-01-17

王東旭（1984-），男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師。E-mail：wangdongxu19840312@163.com

丁國旭，齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科，161006。E-mail：dingguoxu2013@163.com

齊齊哈爾市科學技術計劃項目（SFZD-2014044）。