譚祈勇，陳　剛

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶石柱 409100；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

?

輸尿管鏡鈥激光兩點(diǎn)法內(nèi)切開治療32例輸尿管下段狹窄的療效分析*

譚祈勇1，陳剛2△

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶石柱 409100；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

[摘要]目的探討輸尿管鏡下鈥激光兩點(diǎn)內(nèi)切開法聯(lián)合留置2根雙J管治療輸尿管下段狹窄的臨床療效。方法回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2010年1月至2012年1月收治的32例輸尿管下段狹窄并行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開患者的臨床資料。結(jié)果32例患者中30例成功施行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)，2例改行開放性手術(shù)。術(shù)后隨訪1年(2例失訪)，22例患者腎積液不同程度減輕，2例腎積液加重，4例患者腎積液無明顯變化；隨訪腎小球?yàn)V過率(GFR)，21例有不同程度好轉(zhuǎn)，2例變差，5例無明顯變化。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光兩點(diǎn)法內(nèi)切開治療輸尿管下段狹窄療效確切，創(chuàng)傷較小，具有臨床使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]輸尿管狹窄；輸尿管鏡；鈥激光內(nèi)切開

輸尿管狹窄是泌尿外科常見的一種疾病，可是先天性，也可是繼發(fā)性，隨著輸尿管鏡技術(shù)的進(jìn)步，鈥激光內(nèi)切開被運(yùn)用于治療輸尿管狹窄。2010年1月至2012年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治輸尿管下段狹窄的患者32例，經(jīng)過鏡鈥激光內(nèi)切開治療，獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治輸尿管下段狹窄患者32例，男12例，女20例；年齡22～67歲，平均(42.23±12.25)歲。經(jīng)超聲、靜脈尿路造影(IVU)或逆行尿路造影或多層螺旋CT尿路造影(CTU)，證實(shí)為輸尿管下段狹窄，均合并中重度積液，腎圖或腎小球?yàn)V過率(GFR)證實(shí)患側(cè)腎功能不同程度的損害。左側(cè)14例，右側(cè)18例，狹窄長度為0.50～2.00 cm。其中8例患者合并輸尿管結(jié)石，結(jié)石均位于狹窄部位上方。32例患者均有不同程度的腰脹或腰痛，10例既往有同側(cè)輸尿管結(jié)石并行輸尿管硬鏡手術(shù)病史，6例曾因同側(cè)腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石。32例患者均無發(fā)熱癥狀，13例尿常規(guī)檢查示尿路感染，其中尿培養(yǎng)5例為大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯菌，余為陰性，經(jīng)抗感染治療后復(fù)查尿常規(guī)好轉(zhuǎn)。

1.2方法采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道置Wolf F8/9.8輸尿管鏡，觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管開口情況?；紓?cè)插入斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)輸尿管鏡觀察狹窄部位、長度及程度。如果斑馬導(dǎo)絲不能通過狹窄口或輸尿管閉鎖，則改行輸尿管狹窄段切除端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。采用科依人鈥激光機(jī)，鈥激光功率設(shè)定能量為1.0～1.5 J，頻率為10～20 Hz。于5、7點(diǎn)鐘位置全層切開，見到脂肪層為止。術(shù)后常規(guī)留置F6輸尿管支架管2根，如不能留置2根，則留置支架管1根。

2結(jié)果

2.1近期療效本組32例患者術(shù)中均證實(shí)為輸尿管下段狹窄，30例成功行輸尿管鈥激光內(nèi)切開(狹窄段長度0.50～1.50 cm，局部均為環(huán)狀狹窄，其中3例為2處狹窄)，2例輸尿管完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過，改行輸尿管膀胱再植術(shù)。其中18例成功留置2根輸尿管支架管，12例僅能留置1根輸尿管支架管。8例合并輸尿管結(jié)石患者均順利行鈥激光碎石取石。術(shù)后無明確的尿漏及尿外滲，術(shù)后3例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃，經(jīng)抗感染對癥處理，體溫2 d后恢復(fù)正常。患者均于術(shù)后2～3 d拔出尿管。

2.2遠(yuǎn)期療效患者于3個月更換輸尿管支架管， 6個月拔出輸尿管支架管，拔出輸尿管支架管后1、3、6、12個月連續(xù)隨訪，行B超或IVU檢查比較腎積液情況，以GFR評價(jià)腎臟功能。結(jié)果2例失訪。隨訪的28例患者中20例腰痛腰脹癥狀緩解明顯，6例無明顯改善，2例加重。完成隨訪的28例患者中22例(其中16例為留置2根輸尿管支架管患者)腎積液不同程度減輕，4例(2例為留置2根輸尿管支架管患者)腎積液無明顯變化，2例腎積液加重(其中1例改行開放手術(shù)，1例不愿意手術(shù))，有效率73.33%(22/30)。隨訪GFR 21例有不同程度好轉(zhuǎn)，2例變差，5例無明顯變化，有效率70.00%(21/30)。本組留置2根雙J管的18例中16例術(shù)后腎積液有不同程度改善(有效率為88.88%)，留置1根雙J管的12例中6例術(shù)后腎積液有不同程度改善(有效率為50.00%)。

3討論

輸尿管狹窄在泌尿外科比較常見，究其病因，主要有兩種情況。(1)先天性狹窄：常見的如腎盂輸尿管交界處狹窄或輸尿管下段與膀胱交界處狹窄。(2)繼發(fā)性狹窄：常見的有輸尿管結(jié)石長期嵌頓致輸尿管炎性息肉形成最終導(dǎo)致輸尿管狹窄甚至閉鎖[1-2]；還有醫(yī)源性的輸尿管狹窄，如輸尿管手術(shù)后輸尿管疤痕狹窄形成(輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管成形術(shù)、輸尿管吻合及輸尿管鏡手術(shù)等)。隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)操作的增加，輸尿管狹窄的發(fā)生率逐年升高[3]。及時處理狹窄解除梗阻，才能在腎功能完全喪失之前挽救腎功能[4-5]。

既往輸尿管狹窄或者輸尿管閉鎖通常行開放手術(shù)。開放手術(shù)傷口較大，并發(fā)癥多，住院時間長，且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但仍有些證據(jù)證明開放手術(shù)成功率高于微創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)無效時，開放手術(shù)可作為對微創(chuàng)治療不佳患者的確切治療方法[6]。球囊擴(kuò)張術(shù)是治療輸尿管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)之一。球囊擴(kuò)張術(shù)可分為順行球囊擴(kuò)張術(shù)和逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，順行球囊擴(kuò)張須經(jīng)皮腎穿刺，因此存在腎出血、尿漏、腎周膿腫的風(fēng)險(xiǎn)，而逆行球囊擴(kuò)張術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡便，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果差，容易復(fù)發(fā)，且術(shù)中擴(kuò)張次數(shù)及擴(kuò)張持續(xù)時間較難掌控，多次擴(kuò)張及長時間擴(kuò)張可能壓迫輸尿管加重輸尿管的缺血水腫，從而導(dǎo)致術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)。因此，球囊擴(kuò)張最適用于狹窄段較短、非缺血性輸尿管狹窄[7-8]。吳開俊等[9]報(bào)道了利用輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管的方法，該方法通過直視的方法較安全且可靠，但對于腎功能較差,狹窄段較長,狹窄嚴(yán)重,輸尿管周圍嚴(yán)重纖維化的病例通常則不主張輸尿管硬鏡擴(kuò)張法[10]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管鏡的應(yīng)用范圍也不斷拓展進(jìn)步，輸尿管鈥激光手術(shù)越來越多的運(yùn)用于輸尿管及周圍病變的治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11]。本組32例輸尿管狹窄病例中，30例成功行輸尿管鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療，28例完成隨訪。22例腎積液不同程度減輕(有效率73.33%)，4例腎積液無明顯變化，2例腎積液加重。隨訪GFR，21例有不同程度好轉(zhuǎn)(有效率70.00%)，2例變差，5例無明顯變化。獲得比較滿意的效果。

結(jié)合文獻(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管下段狹窄體會如下：(1)病例的選擇可能關(guān)系手術(shù)成功的可能性，因輸尿管下段腫瘤或盆腔腫瘤壓迫導(dǎo)致的輸尿管狹窄，不宜行此手術(shù)。該法主要適合狹窄段較短(狹窄長度小于2 cm)的良性輸尿管狹窄,對伴有重度腎積液、粘連或輸尿管下段腫瘤、盆腔腫瘤壓迫所致的輸尿管狹窄,應(yīng)考慮采用開放手術(shù)[12]。本組32例術(shù)中均證實(shí)為輸尿管下段狹窄，30例(狹窄段長度0.50～1.50 cm)成功行輸尿管鈥激光內(nèi)切開，僅2例手術(shù)失敗,均是輸尿管完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過改行輸尿管膀胱再植術(shù)。(2)鈥激光在應(yīng)用于輸尿管下段狹窄的病例時具有止血效果佳，良好的汽化及切割作用，熱損傷輕等優(yōu)點(diǎn)[13]。(3)在操作過程中以斑馬導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)輸尿管導(dǎo)管可能加重輸尿管損傷，因輸尿管導(dǎo)管質(zhì)地較硬，在引導(dǎo)過程中可能形成假道，導(dǎo)致錯誤切開輸尿管壁，造成不必要的損害，甚至尿漏、輸尿管穿孔，導(dǎo)致正常輸尿管通道丟失，最終導(dǎo)致留置輸尿管支架管困難。(4)在斑馬導(dǎo)絲能順利通過的情況下，才能行鈥激光內(nèi)切開，切開的位置選擇截石位5、7點(diǎn)方向，可避免傷及大血管致出血，同時保留輸尿管膀胱抗反流機(jī)制。兩點(diǎn)法內(nèi)切開較單點(diǎn)法內(nèi)切開對于解除狹窄環(huán)的禁錮更有效。(5)切開深度要恰當(dāng)，以切開輸尿管全層，見到脂肪層為宜。切開過淺不能完全解除狹窄，切開過深可能誤傷周圍組織，如腸道或大血管等。切開范圍過大可能導(dǎo)致尿漏，尿外滲[6]。尿外滲主要表現(xiàn)為腹脹腹痛，輸尿管周圍壓痛及叩痛，伴發(fā)熱，B超檢查腹膜外可見積液。應(yīng)該及時行切開引流或者嚴(yán)密觀察。(6)不宜多個點(diǎn)位切開，以防止遠(yuǎn)期切開處瘢痕攣縮致輸尿管再次狹窄。切忌環(huán)形切開，防止輸尿管撕脫傷或者斷裂，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時行輸尿管端端吻合或者輸尿管膀胱再植[14]。本文采用的兩點(diǎn)法內(nèi)切開因?yàn)橹皇?、7點(diǎn)方向的縱向切開，因此不會出現(xiàn)環(huán)形切開可能導(dǎo)致的輸尿管撕脫或者斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時切開處遠(yuǎn)期再狹窄的可能性遠(yuǎn)較多點(diǎn)切開要小。本組30例成功施行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開者術(shù)后未發(fā)生輸尿管撕脫或者斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。(7)鈥激光內(nèi)切開后留置F6輸尿管支架管兩根，使輸尿管管腔盡可能擴(kuò)大，增加引流，減少尿外滲,并有利于黏膜修復(fù)[15-16]。本組留置2根雙J管的18例中16例術(shù)后腎積液有不同程度改善(有效率為88.88%)，留置1根雙J管的12例(2例失訪)中6例術(shù)后腎積液有不同程度改善(有效率為50.00%)，可見術(shù)后留置2根雙J管的有效率明顯高于留置1根雙J管的。(8)安放兩根F6輸尿管支架管時留置2根斑馬導(dǎo)絲做引導(dǎo)，首先第1根在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入在位，在輸尿管鏡直視下推入第2根，避免留置第2根將第1根支架管帶入輸尿管內(nèi)，甚至帶到腎盂。但不能強(qiáng)行置入，以防止輸尿管裂開，導(dǎo)致不必要的2次傷害。(9)盡可能長時間留置保留輸尿管支架管，但長時間留置輸尿管支架管，可能會出現(xiàn)結(jié)石堵塞，感染。本組輸尿管內(nèi)切開手術(shù)成功的30例患者中， 23例患者尿中白細(xì)胞有不同程度的升高，4例在3個月后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)更換輸尿管支架管后體溫下降至正常，11例有不同程度的結(jié)石附著支架管。因此，作者認(rèn)為應(yīng)3個月更換輸尿管支架管1次，于術(shù)后6個月后拔管。

綜上所述，對于狹窄段長度小于2 cm的輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡鈥激光兩點(diǎn)法內(nèi)切開聯(lián)合留置2根雙J管是一種安全有效的微創(chuàng)治療手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Hastuki H,Tadashi O,Tomohiro T,et al.Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser[J].Int J Urol,2007,14(9):872-874.

[2]陳剛,吳小候,唐偉,等．輸尿管鏡下鈥激光治療合并息肉的輸尿管結(jié)石[J]．重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2144-2155．

[3]姚茂銀,施曉雷,肖家全.輸尿管非結(jié)石性梗阻的病因及診斷:附146例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(1):11-12.

[4]Gnessin E,Yossepowitch O,Holland R,et al.Holmium laser endoureteral stricture:a single center experience[J].J Urol,2009,182(6):775-779.

[5]Lefi M.Retrograde endopyelotomy for stenosis of the renalpelvis and ureter junction[J].Prog Urol,2009,19(7):512-514.

[6]Corcoran AT,Smaldone MC,Ricchiuti DD,et al.Management of Benign Ureteral Strictures in the endoscopic era[J].J Endourol,2009,23(11):1909-1912.

[7]陳志,唐正嚴(yán),丁見,等.逆行或順行球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(4):385-387.

[8]張蕊旺.腔內(nèi)球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄[D].浙江：浙江大學(xué),2012.

[9]吳開俊,李遜.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄:附182例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(10):612-614.

[10]彭慶,董自強(qiáng).輸尿管狹窄腔內(nèi)治療現(xiàn)狀[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):794-797.

[11]孫穎浩,文毅,王林輝,等.鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管腎盂連接部狹窄的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(4):219-221.

[12]王亮,王慶堂,劉祥丹,等.輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(5):318-319.

[13]賈志剛,許亞宏,張素瓊,等.鈥激光經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)切開治療輸尿管狹窄:附45 例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(12)：1907-1909.

[14]Gdor Y,Gabr AH,Faerber GJ,et al.Olmium:yttrium-aluminum-garnet laser endoureterotomy for the treatment of transplant kidney ureteral strictures[J].Transplantation,2008,85(9):1318-1321.

[15]Ng CS,Streem SB.Ureteropelvic junction obstruction:endourologic relocation of laterally inserting ureters[J].J Endourol,2004,18(8):761-764.

[16]袁琳,顧曉箭,朱清毅,等.鈥激光經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄:附52例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,14(10):883-884.

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.024

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(20142001)。

作者簡介：譚祈勇(1974-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事泌尿外科輸尿管鏡研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：(023)89012613；E-mail：chengang127@163.com。

[中圖分類號]R693.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0797-02

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-20)