彭　寧,高　奇

(貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科　550002)

?

以暈厥為首發(fā)癥狀的3例肺栓塞患者誤診分析

彭寧,高奇

(貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科550002)

肺血栓栓塞癥(以下簡稱肺栓塞)是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和生理特征。臨床癥狀典型表現(xiàn)為“咯血、胸痛、呼吸困難”三聯(lián)征，但臨床較少見，多以呼吸困難為主要癥狀，回顧本院2013年1月至2015年1月內(nèi)科明確診斷肺栓塞患者21例，其中3例以暈厥為首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)，探討3例患者的起病、治療及診斷過程，進(jìn)行誤診原因分析及歸納，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以加強(qiáng)臨床對(duì)肺栓塞不典型癥狀的認(rèn)識(shí)及減少對(duì)肺栓塞的誤診。

1臨床資料

病例1：女，73歲，因暈厥1 d入院?；颊呷朐呵? d，于行走過程中突發(fā)暈厥1次，伴少量出汗，清醒后感乏力、心悸、氣促、頭昏、眼花。起病2周以來感覺食欲減退，伴勞力性氣促，雙下肢輕度浮腫，體力無明顯受限，未進(jìn)一步治療。既往有高血壓及糖尿病史，給予藥物治療。入院查體：血壓130/70 mm Hg，血氧飽和度92%(未吸氧)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率85次/min，肌鈣蛋白0.534 ng/mL(正常值0～0.06 ng/mL)，頭顱CT示腔隙性腦梗死,心電圖示竇性心律82次/min，多導(dǎo)聯(lián)T波改變，胸片示雙下肺肺炎，心臟B超示二尖瓣、三尖瓣少量反流。考慮暈厥原因?yàn)椋盒脑葱詴炟始昂笱h(huán)缺血。行冠狀動(dòng)脈CT示“左冠狀動(dòng)脈前降支斑塊形成，雙肺動(dòng)脈充盈缺損，肺栓塞?”。呼吸內(nèi)科會(huì)診后行胸部增強(qiáng)CT及肺動(dòng)脈成像明確為雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞,血漿D-二聚體1.08 ng/L(正常值小于0.1 ng/L)，血?dú)夥治鍪緋H 7.44，氧分壓(PO2)58 mm Hg，二氧化碳分壓(PCO2)22 mm Hg。后予抗凝等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)暈厥，2個(gè)月后復(fù)查未見肺栓塞征象。

病例2：女，37歲，因“反復(fù)暈厥1個(gè)月，再發(fā)8 h”入院。1個(gè)月來患者小便時(shí)由蹲位變?yōu)檎疚缓蠓磸?fù)出現(xiàn)暈厥，共4次，伴雙眼凝視，發(fā)作前有頭昏，伴活動(dòng)后胸悶、氣促,無明顯活動(dòng)受限,無胸痛、四肢抽搐及口吐白沫，入院前8 h再次出現(xiàn)暈厥入院。10年前診斷為精神分裂癥，長期口服利培酮、舍曲林、阿立哌唑、氯氮平治療。入院查體：血壓89/68 mm Hg，心肺腹無特殊癥狀。入院查心電圖示竇性心律87次/min，心電圖PV1呈正負(fù)雙相，多導(dǎo)聯(lián)T波改變，心肌酶學(xué)示肌酸激酶同工酶(CK-MB)26.75 U/L，乳酸脫氫酶283.37 U/L，肌鈣蛋白0.119 μg/L,考慮暈厥原因“低血壓？”。心臟B超示右心增大、肺動(dòng)脈干增寬。請(qǐng)呼吸科會(huì)診后行胸部增強(qiáng)CT、肺動(dòng)脈成像明確為雙側(cè)肺栓塞。血?dú)夥治鍪緋H 7.45，PO281 mm Hg，PCO224 mm Hg，血漿D-二聚體 8.21 ng/L，予抗凝治療后未再出現(xiàn)暈厥癥狀。

病例3：男，68歲，因咳嗽、咯痰、胸悶、氣促6 d入院。6 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咯少許白色泡沫痰，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，口服藥物無效入院。查體：血氧飽和度89%(未吸氧)，血壓120/75 mm Hg，胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺叩即清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心率120次/min，雙下肢不腫。胸片示支氣管炎，肺功能示支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽性，F(xiàn)EV1/FVC 60.65%，心電圖示竇性心動(dòng)過速130次/min，心電軸+105°，房性早搏，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。血?dú)夥治鍪緋H 7.53，PO245 mm Hg，PCO227 mm Hg。胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺散在小結(jié)節(jié)影，心臟B超示右心室增大，肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣中量反流，血漿D-二聚體1.08 ng/L，入院考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院當(dāng)晚患者突發(fā)暈厥，伴牙關(guān)緊閉、肢體抽搐，伴小便失禁，持續(xù)1 min后癥狀緩解。第2天查頭部CT未見異常，行胸部增強(qiáng)CT明確雙側(cè)肺栓塞。

2討論

暈厥是突然發(fā)生短暫性意識(shí)喪失，伴全身肌肉無力，姿勢張力喪失，但是，無任何醫(yī)療干預(yù)可自行完全恢復(fù)，通常認(rèn)為是短暫性意識(shí)喪失的一種,發(fā)生暈厥的潛在機(jī)制是一過性全腦低灌注[1]。暈厥原因較多，暈厥的原因大致分為以下四類：血管舒縮障礙、心源性暈厥、腦源性暈厥、血液成分異常。其中血管舒縮障礙占暈厥的70.0%，心源性暈厥約占暈厥的14.7%[2]。心源性暈厥原因多見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻、心肌缺血及心力衰竭等，肺栓塞暈厥可歸于心源性暈厥之內(nèi)，但臨床上患者較少見，是容易引起誤診的主要原因。

肺栓塞臨床最常見的癥狀為呼吸困難，伴或不伴紫紺，發(fā)生率約為80%～90%[3]，暈厥可以是肺栓塞惟一首發(fā)癥狀，發(fā)生率約為11%～20%。肺栓塞合并暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，肺栓塞癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心肺疾病的代償能力有密切關(guān)系[4]。本文3例患者肺動(dòng)脈成像均見2個(gè)肺段以上肺血管栓塞，其中包括肺動(dòng)脈主干栓塞，但除男性患者有明顯活動(dòng)受限外，其余2例女性患者僅有輕微活動(dòng)受限，無口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，患者癥狀不典型也為臨床誤診因素之一。

肺栓塞后肺血管床立即減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，也使肺毛細(xì)血管血流阻力增加，進(jìn)而引起急性右心衰竭，心率加快，心搏量驟然降低、血壓下降等。有文獻(xiàn)考慮肺栓塞引起暈厥的3種主要機(jī)制[5]：(1)肺動(dòng)脈巨大血栓阻塞可引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴急性右心室衰竭，每搏量下降，心排出量減少，系統(tǒng)性低血壓；(2)暈厥伴緩慢心律失常者多由反射性神經(jīng)介導(dǎo)，非巨大肺栓塞引起的暈厥可能是此機(jī)制導(dǎo)致；(3)代謝因素：如過度通氣引起的低鈣、低氧。肺栓塞常是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，栓子通常來源于靜脈系統(tǒng)，通過循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血液凝滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素[6]。老年人隨著年齡的增長，動(dòng)脈粥樣硬化、血脂代謝異常、血糖代謝異常導(dǎo)致患者增加，長期臥床的患者增加，腫瘤的發(fā)生率亦增加，血栓形成的概率增加[2]。分析本文3例患者，均無雙下肢靜脈血栓病史(雙下肢B超正常)，亦無長期臥床、手術(shù)等常見誘因。病例2年輕患者考慮為長期服用抗精神病藥(利培酮可致肺栓塞)，而另外2例患者考慮為高齡、慢性基礎(chǔ)疾病、長期吸煙等綜合因素所致。輔助檢查方面，3例患者血漿D-二聚體均增高，病例2、3出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭并低碳酸血癥，病例2年輕患者僅合并低碳酸血癥，考慮與其基礎(chǔ)肺功能有關(guān)。病例1、3患者心臟B超均有右心室增大、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流等表現(xiàn)，符合大面積栓塞后發(fā)生急性右心衰竭表現(xiàn)。

總結(jié)3例患者臨床誤診原因主要為：(1)肺栓塞癥臨床癥狀、體征無特異性，以暈厥為首發(fā)癥狀較少見，易誤診為心臟疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)臨床醫(yī)師忽視患者胸悶、氣促癥狀，或考慮患者胸悶、氣促癥狀為原有疾病所致；(3)3例肺栓塞患者無長期臥床、骨折、手術(shù)、雙下肢靜脈血栓等常見危險(xiǎn)因素，患者的危險(xiǎn)因素較隱匿，易將肺栓塞排除[7]。肺栓塞所致暈厥多合并呼吸困難、胸痛、咯血、下肢靜脈血栓等表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)所致暈厥多與體位變化有關(guān)，可合并惡心、嘔吐；心源性暈厥多合并心律失常、心功能不全等表現(xiàn)，故有文獻(xiàn)考慮由此可與神經(jīng)系統(tǒng)和心源性系統(tǒng)所致暈厥相鑒別[8]。結(jié)合本文考慮暈厥患者合并以下幾點(diǎn)需警惕肺栓塞的存在：(1)合并呼吸困難，且不能用左心功能不全解釋；(2)合并低氧血癥和(或)低碳酸血癥；(3)血漿D-二聚體增高，或動(dòng)態(tài)監(jiān)測持續(xù)增高，部分患者肌鈣蛋白增高[9]；(4)心臟B超提示右心室增大或肺動(dòng)脈高壓等改變；影像學(xué)表現(xiàn)右心室增大，右下肺動(dòng)脈增寬，用原發(fā)病無法解釋；(5)使用改善心肌供血、腦供血藥物后仍反復(fù)出現(xiàn)暈厥；(6)原有心臟或肺部疾患癥狀加重，但無相應(yīng)體征支持，需警惕肺栓塞的可能性。

既往研究顯示，不能被早期診斷的肺栓塞或發(fā)生較大面積的肺栓塞對(duì)患者都可能是致命性的[10-11]。肺栓塞合并暈厥往往提示預(yù)后不良，有暈厥癥狀的肺栓塞病死率高達(dá)40%，其中部分患者可猝死。但需要指出經(jīng)過治療的肺栓塞患者病死率僅2%～8%[12-13]，且對(duì)臨床疑診患者及早使用抗凝劑，可降低患者病死率，而不經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率高達(dá)25%～30%。本文3例患者經(jīng)規(guī)范抗凝治療后，癥狀均好轉(zhuǎn)出院，且定期隨診病情平穩(wěn)。在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺栓塞合并暈厥患者的鑒別，以減少誤診率，病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]Moya A,Sutton R,Ammirati F,et al.Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis (new version 2009):the Task Force on the Prevention,Diagnosis,and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer[J].Eur Heart J,2009,30(19):2631-2671.

[2]狄群,郭妍,老年暈厥[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013,7(2)：494-497.

[3]劉又寧.實(shí)用臨床呼吸病學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:431.

[4]蕭柏薔.呼吸內(nèi)科學(xué)-高級(jí)醫(yī)師案頭叢書[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:5

[5]Garcia-Cixera R.暈厥臨床案例解析[M].王吉云，馬志敏譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:310.

[6]張偉萍.以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞19例臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)2013,5(18)：331-332.

[7]林東恒,黃建龍,張志揚(yáng),等，以暈厥為首發(fā)癥狀的老年人肺栓塞漏診分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)2014,7(3)：246-247.

[8]鄺紅萍、勒建軍、周安燕,等，以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)得肺血栓栓塞癥16例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,49(5)：757-758.

[9]陶英、張京梅、李志忠,等.血漿肌鈣蛋白I對(duì)急性肺栓塞預(yù)后的評(píng)估[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(6)：343-346.

[10]Gladish GW,Choe DH,Marom EM,et al.Incidental pulmonary emboli in oncology patients:prevalence,CT evaluation,and natural history[J].Radiology,2006,240(1):246-255.

[11]O′Connell C,Razavi P,Ghalichi M,et al.Unsuspected pulmonary emboli adversely impact survival in patients with cancer undergoing routine staging MDCT scanning[J].J Thromb Hacmost,2011,9(2):305-311.

[12]高靜珍，何靜春.急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)與早期診斷[J].中國綜合臨床，2009,25(9)：959-960.

[13]狄鴻勝，劉淑芹.急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)與早期預(yù)防性診斷[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,33(14)：2999-3000.

作者簡介：彭寧(1976-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事呼吸內(nèi)科研究。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.051

[中圖分類號(hào)]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)01-0142-02

(收稿日期：2015-09-04修回日期：2015-09-31)

·短篇及病例報(bào)道·